лах остеонов остаются жизнеспособными и могут участвовать в формировании полноценной костной мозоли. Происходит образование балок ретикулофиброзной костной ткани от осколков, свидетельствующее о том. что они являются источником регенерационного остеогенеза. Кроме того было показано, что даже в мелкие осколки способны врастать сосуды микроциркуляторного русла. Таким образом все костные осколки интегрируются в единую костную мозоль. Указанное обстоятельство позволяет рассматривать их как свободные посттравматические аутотрансплантаты. Интермедиарный остеогенез проявляется к 15 суткам от момента перелома. В этом участке регенерата возможно непосредственное образование пластинчатой костной ткани. К 30 суткам тканевый регенерат носит гетероморфный характер и включает неравномерно расположенные участки ретикулофиброзной костной ткани, хрящевой и волокнистой соединительной тканей. В гиалиновой хрящевой ткани происходит процесс энхондрального остеогенеза. Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.
Фаза функциональной адаптации характеризуется длительными сроками. Через 60-90 суток образовавшаяся в ходе энхондрального остеогенеза костная ткань подвергается ремоделированию с формированием первичных остеонов. Образование костномозгового канала начинается через 120 суток, а еще через 2 месяца сформированный канал заполняется элементами кроветворного и жирового костного мозга. В фазу функциональной адаптации необходимым условием для восстановления первоначальной гистоархитектоники кости является функциональная осевая нагрузка.
4.Классификация огнестрельных ранений костей и суставов.
Вструктуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 56-75%, из них ранения мягких тканей 30-35%. Среди боевых травм опорно-двигательной системы выделяют: огнестрельные (пулевые, осколоч-
11
ные), неогнестрельные (открытые и закрытые) и взрывные повреждения конечностей.
Классификация огнестрельных переломов. Различают одиночные,
множественные и сочетанные переломы; по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; по виду перелома: неполные (дырчатые, краевые), полные (поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, в т.ч. с первичным дефектом кости); по локализации: ключица, лопатка, плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, плечевая, бедренная кость, кости предплечья, стопы, сегменты одной конечности, нескольких конечностей; по уровню переломов: верхняя, средняя, нижняя трети; по сопутствующим повреждениям: мягкие ткани (точечные, обширные повреждения, дефекты), крупные сосуды и нервы (с повреждением, без повреждения); по степени шока (первая, вторая, третья, агональное состояние).
Классификация огнестрельных ранений суставов. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения (сквозные, слепые, касательные); по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие); по степени повреждения суставной поверхности (без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение, дефект кости); по сопутствующим повреждениям: крупные сосуды, нервы (без повреждения, с повреждением); по степени шока (первая, вторая, третья, агональное состояние).
5. Лечение огнестрельных переломов на этапах медицинской эвакуации.
Доврачебная медицинская помощь. Первую медицинскую помощь оказывают на поле боя в порядке само- и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. При наличии обученных санитарных
12
инструкторов в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.
Показания и способы транспортной иммобилизации. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами. Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.
Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением следующих правил:
1)обездвиживают смежные суставы, прилегающие к поврежденному сегменту конечности;
2)конечности придают правильное положение при нарушении оси для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, повреждения их костными отломками;
3)фиксацию конечности осуществляют в среднефизиологическом положении;
4)костные выступы защищают ватно-марлевыми прокладками;
5)перед применением транспортной иммобилизации вводят анальгети-
ки.
Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. Положение верхней конечно-
13
сти при транспортной иммобилизации: плечо приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90 , предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или 3-мя длинными лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней - до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины.
При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации используют 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (до промежности) поверхностям нижней конечности. Иммобилизацию стопы осуществляют 2-мя лестничными шинами (по задней поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба второй шины).
При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируют таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90 градусов, а коленный сустав был согнут под углом 170 градусов.
При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:
-раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровотечением);
-раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;
-раненые, подлежащие эвакуации в ОМедБ без оказания помощи в
МПП; На данном этапе врач части проводит следующие мероприятия:
14
-раненым с тяжелыми огнестрельными переломами, отрывами конечностей, сопровождающимися неустойчивой гемодинамикой, а также признаками шока осуществляет переливание кровезаменителей, а также (по показаниям) до 400 мл консервированной крови группы 0/1, резус – отрицательной;
-проверяет правильность наложения жгута, осуществляет, по возможности, остановку наружного кровотечения в ране;
-обезболивает область перелома, в том числе футлярными или новокаиновыми блокадами в гематому;
-отсекает полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;
-обкалывает паравульнарные ткани раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 50-70 мл 0,25%-0,5% раствора новокаина);
-вводит внутримышечно наркотические анальгетики;
-контролирует, исправляет или заменяет повязки и транспортные шины; Во всех случаях внутримышечно вводят столбнячный анатоксин, запол-
няют карточку передового района, перорально дают антибиотики.
Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифи-
цированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых.
1.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь по неотложным показаниям (в состоянии шока, при продолжающемся или временно остановленном наружном кровотечении, полных или неполных отрывах и разрушениях конечностей, нарастающих гематомах).
2.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь (огнестрельные переломы, ранения суставов, обширные раны мягких тканей, ишемия конечностей, вызванная нарастающей межтканевой гематомой и отеком).
3.Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 дней.
4.Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помо-
15
щи.
Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны (перелома).
Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.
Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей,
Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза с проводниковой или внутрикостной анестезией.
После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезин-
16
фекцию операционного поля и кожных покровов тела. Этот важный элемент подготовки к операции целесообразно выполнять путем применения специального пластмассового корытообразного поддона со стоком воды и подголовником, который устанавливают на стандартную каталку перед перекладыванием раненого на операционный стол.
Техника первичной хирургической обработки ран конечностей:
-широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;
-декомпрессивная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости, - и проксимального;
-ревизия раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;
-иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосуди- сто-нервных образований;
-многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3%-ным раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;
-сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;
-восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования;
-полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого;
-паравульнарная инфильтрация и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;
17
-рыхлая салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием;
-адекватная уровню повреждения (перелома) иммобилизация поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
Гипсовая иммобилизация в функционально-выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.
Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением для выполнения остеосинтеза могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.
Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому. Техника ампутаций по первичным показаниям:
-ампутации целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей ;
-мышцы пересекают, отступя 1,5-2,0 см от основания кожнофасциальных лоскутов;
-перепиливание кости лучше производить пилой Джигли транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на голени долотом производят сбивание гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой;
-магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми (шелковыми) нитями на двух уровнях, причем дистальный уровень сосуда прошивают этой нитью и циркулярно перевязывают;
18
-нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее;
-после снятия жгута лигируют мелкие сосуды;
-рану культи тщательно орошают 3% раствора перекиси водорода и антисептическими жидкостями;
-опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази;
-обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном (выпрямленном) положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.
Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняются В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови,
кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.
Специализированная медицинская помощь. Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:
-полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;
-интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и местного тканевого кровотока в области ранения;
-профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмбо-
лии;
-выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с
19
учетом возможностей современного остеосинтеза;
-комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;
-реабилитация пострадавших.
Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена, по показаниям, адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена полноценным закрытием ран с применением методов активного дренирования.
При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой, циркулярной повязкой. Этот метод будет применяться у 65-70 % раненых.
Внеочаговый (чрескостный спицевой и стержневой остеосинтез) найдет применение при лечении 20-25% раненых. Показаниями к его применению являются:
-огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани;
-многооскольчатые и раздробленные переломы;
-внутрисуставные оскольчатые переломы;
-переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.
При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать следующие условия:
-благоприятное течение раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого;
-применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени 5-7 дней, бедренной кости через 2-3 недели;
-репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1,РГУ-1), костей голени
20