6.2. Гидроуретеронефроз

Гидроуретеронефроз - заболевание, возникающее в результате обструкции мочеточника на любом его уровне и характеризующееся расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. В отличие от гидронефроза, в ретенционный патологический процесс при гидроуретеронефрозе вовлекается и мочеточник, развиваетсягидроуретер. Чем ниже располагается сужение, тем протяженнее участок вовлеченного в обструктивный процесс расширенного мочеточника.

Этиология и патогенез. Гидроуретеронефроз развивается в результатеврожденной илиприобретенной обструкции мочеточника. К первым относятся врожденные стриктуры, нейромышечная дисплазия мочеточника и аномалии его расположения (ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник) (рис. 43, см. цв. вклейку). Наиболее частой причиной гидроуретеронефроза являются приобретенные стриктуры, облитерации и мочеточниковые свищи. Их можно разделить напосттравматические, послеоперационные, постлучевые, поствоспалительные ивызванные обструкцией мочеточника извне. Преобладают послеоперационные рубцовые сужения, возникающие после эндоскопических и открытых операций на мочеточнике, а также в результате его ятрогенных повреждений при гинекологических и хирургических оперативных вмешательствах. Нередки также случаи постлучевых сужений мочеточников. Воспалительные стриктуры мочеточников делятся на неспецифические (уретерит, болезнь Ормонда) и специфические (туберкулезные, бильгарциозные). Сдавливание мочеточников с развитием гидроуретеронефроза могут вызывать растущие опухоли рядом расположенных органов: матки, яичника, прямой кишки и др.

Патогенез заболевания тот же, что и при гидронефрозе, с той лишь разницей, что в обструктивный процесс, в том числе и в первую очередь, вовлекается мочеточник.

Симптоматика и клиническое течение. Гидроуретеронефроз проявляется болями ноющего характера в соответствующей поясничной области, которые, как и сам процесс, чаще носят односторонний характер. Двусторонние стриктуры образуются в результате лучевого воздействия. В таких случаях, как и при сужениях мочеточника единственной почки, развивается хроническая почечная недостаточность или такое грозное осложнение, как постренальная анурия. Одним из симптомов травмы мочеточника является развитие мочевого свища. Чаще образуются мочеточниково-кожные и мочеточниково-влагалищные свищи. Последние возникают при незамеченном повреждении мочеточников во время гинекологических операций. Для них характерно постоянное подтекание мочи из влагалища (недержание мочи) при сохраненном акте мочеиспускания.

Хроническое нарушение оттока мочи приводит к развитию хронического пиелонефрита, вторичного нефросклероза и хронической почечной недостаточности, что является причиной нефрогенной артериальной гипертензии. Она наблюдается у 0-12 % больных.

Рис. 6.12. Трансабдоминальная сонограмма. Гидроуретеронефроз

Диагностика. Обструкции мочеточников диагностируются на основании анамнестических данных (ранее выполненные операции, облучение и др.), клинической картины и данных объективного исследования. В анализах может отмечаться лейкоцит- и эритроцитурия. Повышение в крови содержания мочевины, креатинина и остаточного азота выявляется у больных с гидроуретеронефрозом единственной почки или с двусторонним процессом, осложненных хронической почечной недостаточностью. Диагноз устанавливается на основании ультразвуковых (рис. 6.12), рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических методов исследования (рис. 27, см. цв. вклейку), а также МРТ. С помощьюэкскреторной урографии можно выявить наличие обструкции, ее локализацию, характер, протяженность, степень расширения мочеточника, чашечно-лоханочной системы и количество функционирующей паренхимы, а также функцию противоположной почки (рис. 6.13).

Рис. 6.13. Экскреторная урограмма. Правосторонний гидроуретеронефроз

Если по данным экскреторной урографии не удается определить локализацию и протяженность сужения, выполняют антеградную (рис. 6.14) илиретроградную пиелоуретерографию, а при необходимости их сочетают (рис. 6.15).

Рис. 6.14. Антеградная пиелоуретерограмма справа. Стриктура тазового отдела мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

Рис. 6.15. Анте- и ретроградная уретерограмма слева. Протяженная облитерация мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

Мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 6.16) и трехмерным изображением (рис. 6.17) дает хорошее представление о степени расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, локализации и протяженности сужения (рис. 56, см. цв. вклейку).

Рис. 6.16. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Стриктура тазового отдела мочеточника (стрелка). Гидроуретеронефроз

Рис. 6.17. Мультиспиральная КТ с трехмерным построением изображения. Стриктура тазового отдела левого мочеточника (стрелка). Гидроуретеронефроз

МРТпоказана больным с непереносимостью рентгеноконтрастных веществ. В некоторых случаях можно выполнить магнитно-резонансную урографию, которая помогает выявить зону сужения мочеточника и оценить состояние окружающих тканей (рис. 6.18).

Рис. 6.18. Магнитно-резонансная урограмма. Облитерация тазового отдела правого мочеточника (1). Гидроуретеронефроз (2)

Радиоизотопные методы исследования при гидроуретеронефрозе направлены на уточнение функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Они позволяют определить количество секреции почками радиофармакологического препарата, прохождение его по мочевыводящим путям, а также оценить состояние почечной паренхимы. Если функция почки нормальная или незначительно снижена, то при радиоизотопной ренографии и динамической сцинтиграфии выявляется обструктивный тип кривой, а при терминальном гидроуретеронефрозе - афункциональная кривая.

Лечение. Лечение гидроуретеронефроза хирургическое. Оно состоит в ликвидации причины обструкции и восстановлении адекватной проходимости мочевыводящих путей. С этой целью применяются малоинвазивные эндоскопические и открытые реконструктивные операции. Эндоскопические операции выполняются при коротких сужениях мочеточника (до 0,5 см) (рис. 27, см. цв. вклейку) и включают трансуретральную оптическую эндоуретеротомию, баллонную дилатацию суженного участка с установкой эндоуретеротомического стента. Преимущество эндоскопических операций - малая травматичность, позволяющая сократить сроки госпитализации и реабилитации больного. Однако они не являются радикальными и требуют дальнейшего динамического наблюдения за пациентом.

При протяженных и рецидивных стриктурах мочеточников показаны радикальные реконструктивно-пластические операции. В зависимости от локализации и протяженности сужения после резекции патологически измененной части мочеточника производятся различные виды пластических операций. При образовавшихся дефектах мочеточника не более 3-4 см может быть выполнено сшивание его концов между собой (уретероуретероанастомоз) или его проксимального конца с мочевым пузырем (прямой уретероцистоанастомоз). Имплантация мочеточника в мочевой пузырь осуществляется по антирефлюксной методике с образованием субмукозного тоннеля по Политано-Лидбеттеру (рис. 52, см. цв. вклейку).

Вследствие преимущественной локализации сужений, облитераций и свищей мочеточника в его тазовом отделе и образовании протяженных дефектов после их иссечения, наибольшее распространение в клинической урологии получила операция Боари (непрямой уретероцистоанастомоз). Она заключается в выкраивании хорошо кровоснабжаемого, с широким основанием пирамидального лоскута из стенки мочевого пузыря. Лоскут откидывается вверх по направлению к мочеточнику, боковые части его сшиваются между собой с образованием трубки, которая сшивается с проксимальным концом мочеточника. Таким образом за счет свернутой в виде трубки части стенки мочевого пузыря ликвидируются дефекты мочеточника длиной до 12 см (рис. 53, см. цв. вклейку). При более протяженных сужениях мочеточника или двустороннем процессе, которые часто возникают после лучевой терапии, выполняется односторонняя (рис. 54, см. цв. вклейку) или двусторонняя кишечная пластика мочеточников (рис. 55, см. цв. вклейку). В редких случаях может быть осуществлена аутотрансплантация почки.

Гидроуретеронефроз, вызванный обструкцией тазовых отделов мочеточника растущей опухолью женских половых органов, прямой кишки или лучевыми рецидивными стриктурами мочеточников у соматически тяжелых больных, требует отведения мочи путем чрескожной пункционной нефростомии. В настоящее время альтернативой ей являются современные методы реканализации мочевых путей: стентирование, эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное обходное подкожное шунтирование. Они могут быть выполнены с одной или с двух сторон.

Стентирование мочеточника - введение в его просвет до лоханки специально изготовленных дренажных трубочек -стентов, с помощью которых восстанавливается отток мочи из лоханки в мочевой пузырь (рис. 6.19; рис. 22, см. цв. вклейку).

Эндопротезированием мочеточника - введение в его просвет специальных металлических конструкций -эндопротезов. Они представляют собой плотно свернутые пружинки, которые в процессе уретероскопии под контролем зрения заводятся в измененный участок мочеточника и, расправляясь в нем, плотно фиксируются к стенке, удерживая просвет мочеточника (рис. 6.20). Длина их подбирается в зависимости от протяженности суженного участка.

Рис. 6.19. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Двустороннее стентирование мочеточников

Рис. 6.20. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Двустороннее эндопротезирование мочеточников

Нефровезикальное шунтирование заключается в подкожном проведении гофрированной дренажной трубки (шунта) в обход сдавленного мочеточника из лоханки в мочевой пузырь (рис. 6.21).

Рис. 6.21. Нефровезикальное подкожное шунтирование

Эти малотравматичные методы внутреннего дренирования позволяют восстановить отток мочи из почки, избавить больного от наружного мочевого свища и значительно улучшить качество его жизни.

Прогноз. Благоприятный при своевременной диагностике гидроуретеронефроза и радикальном устранении вызвавшей его обструкции мочеточника.