6. Лабораторные методы исследования спинномозговой жидкости (ликвора). Диагностическое значение.

Физические свойства ликвора

Цвет.Нормальная цереброспинальная жидкость бесцветна. При ряде патологических состояний (эпидемический энцефалит, туберкулезный менингит, сухотка спинного мозга) она остается бесцветной. Определение слабой окраски ликвора производят путем сравнения ее с дистиллированной водой, налитой в про­бирку такого же диаметра, как и пробирка с ликвором.

Сероватый, серо-зеленый, зеленоватый цвет цереброспиналь­ной жидкости обусловлен большим содержанием в ней лейкоцитов наблюдается при менингитах различного происхождения, при абсцессах мозга. Красный цвет обусловлен примесью крови (эритрохромия) и может наблюдаться при свежих субарахноидальных кровоизли­яниях, геморрагических инсультах (при наличии связи очага кровоизлияния с ликворными путями), травме мозга. Иногда появление красного цвета ликвора может быть вызвано случай­ной примесью крови при неудачно проведенной пункции. Чтобы решить вопрос о природе эритроцитов, можно использовать пробу с двумя или несколькими пробирками. Если примесь кро­ви является результатом пункции, то 2-я и последующие порции ликвора, взятого в разные пробирки, не содержат эритроцитов или содержат их в значительно меньшем количестве по сравне­нию с 1-ой порцией. При субарахноидальном кровоизлиянии все порции ликвора содержат примерно одинаковое количество эри­троцитов. Решить вопрос о происхождении крови в цереброспи­нальной жидкости помогают повторные пункции — в случаях кровоизлияний при последующих пункциях появляется ксантохромия. Желтый цвет (ксантохромия) может быть связан с при­сутствием продуктов превращения гемоглобина (билирубин, биливердин). Иногда ксантохромия может быть ре­зультатом случайной примеси эритроцитов при производстве пункции. Для решения этого вопроса жидкость центрифугируют. В случаях, когда ксантохромия была обусловлена примесью эрит­роцитов, после центрифугирования жидкость становится бесцвет­ной, а эритроциты выпадают в осадок.

В клинической практике важно отличать застойную ксантохромию от геморрагической. Застойная возникает в результате замедления тока крови в сосудах мозга, когда в связи с наруше­нием проницаемости стенок сосудов окрашенная в желтый цвет плазма крови поступает в ликвор. Геморрагическая ксантохро­мия обусловливается попаданием в ликворные пути эритроцитов крови, гемоглобин которых, превращаясь в билирубин, и дает желтое окрашивание ликвора. Отличительной чертой является и то, что застойная ксантохромия, проявляющаяся обычно в результате блокирования субарахноидальных пространств, обычно бывает стабильна в своей интенсивности и сопровождается, как прави­ло, выраженной протеинорахией, в то время как геморрагичес­кая ксантохромия при отсутствии продолжающегося кровотече­ния исчезает через 10—14 суток после попадания крови в суб­арахноидальное пространство и не сопровождается столь резко выраженным увеличением содержания белка в ликворе. Застой­ная ксантохромия наиболее часто встречается при опухолях ЦНС, блокирующих ликворные пространства. Как физиологиче ский фактор ксантохромия встречается у недоношенных ново­рожденных. Это явление объясняется повышенной проницаемо­стью гематоэнцефалического барьера к билирубину. После 7 су­ток пигмент исчезает и жидкость становится бесцветной.

Прозрачность.Ликвор в норме прозрачный. Мутность опре­деляют так же, как цвет ликвора, но обе пробирки, встряхнув, помещают на черном фоне. В зависимости от степени помутне­ния различают слабую, умеренную и большую мутность. Она мо­жет быть обусловлена присутствием большого количества кле­точных элементов (лейкоцитов, эритроцитов) или большого ко­личества микроорганизмов. Мутность, обусловленная формен­ными элементами крови, после центрифугирования исчезает, а связанная с наличием микроорганизмов — остается.

Опалесценцияликвора, появление которой связано в основ­ном с большим содержанием грубодисперсных белков и фибри­ногена, может наблюдаться при туберкулезном менингите, си­филитическом менингите, тромбозе синусов головного мозга. При большом содержании фибриногена образуется пленка в виде желеобразного сгустка илликвор свертывается. Появление пленки фибрина в цереброспинальной жидкости отмечается при туберкулезном менингите, в ней иногда обнаруживают микобак­терии туберкулеза. Быстрая коагуляция ликвора наблюдается при застойных явлениях в ликворных путях.

Запах.Нормальная цереброспинальная жидкость при боль­шинстве патологических процессов не имеет запаха. При уреми­ческой коме ликвор приобретает запах аммиака, при диабетиче­ской — запах ацетона.

Относительная плотностьнормальной цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции, равна 1,006— 1,008. Относительная плотность определяется с помощью арео­метров малого размера. Повышение относительной плотности наблюдается при воспалении мозговых оболочек, травмах голов­ного мозга. Снижение относительной плотности — при гипер­продукции ликвора (гидроцефалия). Среда ликвора в норме сла­бощелочная — рН = 7,35—7,4; при патологических состояниях существенно не изменяется, определяется с помощью универ­сальных индикаторных бумажек.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование цереброспинальной жидко­сти предусматривает определение цитоза,т. е. количества лей­коцитов в определенном объеме, при увеличенном содержании клеточных элементов дифференциацию их состава.

Нормальное содержание лейкоцитов в цереброспинальной жидкости следующее: в жидкости из желудочков мозга и боль­шой цистерны 0—I х 10⁶/л, в люмбальной жидкости 0—5 х 10⁶/л.

У детей цитоз выше, чем у взрослых, и с возрастом посте­пенно падает. У новорожденных до 20—10^б/л, у детей до года 14—15 х 10⁶/л, затем эта величина постепенно падает (приб­лизительно на 1 клетку за год жизни) и к 10 годам составляет 4— 5 х 10⁶/л.

Клиническое значение.Повышенный цитоз (плеоцитоз) на­блюдается при воспалительных поражениях мозговых оболочек различной этиологии и органических поражениях вещества мозга (опухоль, сифилис, абсцесс и др.), а также при травмах, крово­излияниях, цистицеркозе и др.

Исследование окрашенных препаратов

Морфология клеточных элементов

В окрашенных препаратах ликвора лимфоцитывыглядят в виде клеток округлой формы с круглым гиперхромным ядром, занимающим почти всю клетку. Количество их уве­личивается при опухолях ЦНС, при серозных менингитах, ви­русных энцефалитах, нейросифилисе и др.

Нейтрофилъные лейкоцитыликвора по виду идентичны таким же клеткам периферической крови Наличие неизмененных нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует об остром воспалительном процессе при бакте­риальных менингитах, после оперативных вмешательств, при попадании свежей крови в ликвор.

Эозинофильные лейкоцитыпо своим морфологическим осо­бенностям не отличаются от таких же клеток периферической крови, имеют ту же величину и оранжево-красную, четкую, до­вольно крупную, равномерную зернистость в цитоплазме. В большом коли­честве они встречаются при паразитарных заболеваниях нервной системы (цистицеркозе, эхинококкозе).

В окрашенных препаратах плазматическиеклетки имеют округлую форму и круглые гиперхромные глыбчатые ядра, рас­положенные эксцентрично, цитоплазма базофильная, размеры клеток от 6 до 12 мкм. В цереброспинальной жидкости плазма­тические клетки встречаются только в патологических случаях при длительно текущих воспалительных процессах в головном, спинном мозге и в мозговых оболочках (рассеянном склерозе, нейросифилисе, туберкулезном менингите, в послеоперацион­ном периоде при вялотекущем процессе заживления).

ГистиоцитыВ нормальной цереброспинальной жидкости гистиоциты встречаются редко, в виде единичных экземпляров. При выра­женной длительно текущей воспалительной реакции мозговых оболочек обнаруживается большое количество гистиоцитов. По­сле операций на ЦНС гистиоциты указывают на активную тка­невую реакцию, нормальные процессы заживления.

Макрофагимогут иметь ядра различной формы, чаще расположеные эксцентрично, цитоплазма вакуолизирована, содержит включения. Величина клеток от 7 до 17 мкм, иногда 20—30 мкм. У здорового человека макрофаги в ликворе не встречаются.

Липофаги— это макрофаги, содержащие в цитоплазме капли жира. Обнаруживаются липофаги обычно при опухолях и в жидкости из мозговых кист различного происхождения.

Клетки паутинной оболочкив ликворе встречаются редко. Это крупные неправильной формы клетки с небольшим центрально расположенным круглым ядром. Ядро окрашивается гипохром- но, цитоплазма серовато-голубого цвета, часто разрушена. Еди­ничные клетки не указывают на патологию, так как они высти­лают подпаутинное пространство и, слущиваясь, попадают в ли­квор. Увеличение количества клеток паутинной оболочки наб­людается при арахноидитах, цистицеркозе мозга.

Опухолевые клеткив цереброспинальную жидкость попадают при прорастании опухоли в ликворные пространства.

ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРА

Белки— важная составная часть цереброспинальной жидко­сти. Их количественное и качественное отклонение от нормы указывает на органическое поражение ЦНС. Имеется значитель­ное расхождение в содержании белка на различном уровне ликворной системы. Люмбальный ликвор содержит до 0,22—0,33 г/л; ликвор желудочков мозга — 0,12—0,2 г/л; большой цистерны — 0,1—0,22 г/л; его уровень у новорожденных более высок — 0,6— 0,9 г/л, что связано с недостаточным развитием гематоэнцефалического барьера. При опухолях, воспалении мозговых оболочек, травмах, из­менениях гемодинамики в головном и спинном мозгу, наруше­ниях проницаемости стенок капилляров содержание белка увеличивается (протеинорахия). Наиболее характерно увеличение количества белка для экстрамедулярно расположенных опухолей спинного мозга. Количество белка при них может быть так ве­лико, что цереброспинальная жидкость сразу же после пункции выделяет желеобразный сгусток фибрина. Цитоз при этом может оставаться в норме или слегка повышаться, тогда говорят о белково-клеточной диссоциации (синдром Нонне — Фроан). Уве­личение содержания белка в ликворе при опухолях объясняется венозным застоем в сочетании с нарушением циркуляции жид­кости. Кроме того, в ликвор поступают продукты белкового об­мена самой опухоли и продукты белкового распада из очагов кровоизлияний в ткани опухоли.

Увеличение содержания белка в ликворе наблюдается при травмах ЦНС, поражении гематоэнцефалического барьера после операций на центральной нервной системе. Высота протеинорахии зависит от остроты воспалительного процесса и степени во­влечения в него мозговых оболочек. Значительное повышение уровня белка в ликворе характерно для менингококковых и гнойных менингитов, субарахноидальных кровоизлияний раз­личной этиологии (аневризма, инсульт), различных поражениях нервной ткани головного и спинного мозга (энцефалиты, по­лиомиелиты, сифилис ЦНС, переломы позвоночника со смеще­нием в сочетании с блоком спинно-мозгового канала).

Большое клиническое значение имеет установление соотно­шения белковых фракций. В норме показатель отношения со­держания глобулинов к уровню альбумина колеблется в пределах 0,2-0,3.

Определение белка.

Количество белка в цереброспинальной жидкости определя­ют так же, как и в моче, для этого используют метод Брандберг — Роберте — Стольникова (применяют капельный метод разведения) и фотоэлектроколориметрический метод, основан­ный на образовании преципитата в среде, содержащей сульфосалициловую кислоту и сульфат натрия (унифицированный метод).

Большое значение в диагностике заболеваний нервной сис­темы имеет определение содержания глюкозыв цереброспиналь­ной жидкости. Для этого используют любой из методов, приня­тых для определения глюкозы крови. Жидкость исследуют сразу, так как быстро наступает гликолиз. У здорового человека содер­жание глюкозы в ликворе колеблется в пределах 2,8—3,9 ммоль/л. Источником ее является глюкоза крови. Попадает глюкоза из крови в ликвор не только через сосудистые сплетения, но и че­рез оболочки мозга. При заболеваниях нервной системы содер­жание глюкозы в цереброспинальной жидкости уменьшается или увеличивается без изменения содержания ее в крови. Уровень глюкозы бликворе снижается при остром и подостром серозном менингите (гриппозном, вирусном, токсическом). Резкое сниже­ние концентрации глюкозы наблюдается при туберкулезном ме­нингите. При стрептококковом и менингококковом менингите глюкоза в ликворе может отсутствовать.

Увеличение содержания глюкозы в ликворе при нормальном уровне ее в крови наблюдается при энцефалитах, эпилепсии, те­тании, столбняке. При опухолях уровень глюкозы может и по­вышаться, и понижаться. При сахарном диабете содержание глю­козы повышается и в крови, и в цереброспинальной жидкости.

У здорового человека содержание хлоридовв цереброспи­нальной жидкости варьирует в пределах 120—130 ммоль/л. По­нижение содержания хлоридов в ликворе наблюдается при ме- нингите, особенно туберкулезном, реже при нейросифилисе, бруцеллезе. Повышение содержания хлоридов может быть при уремии, опухолях мозга, рассеянном склерозе, эхинококкозе.