3. Исследование физических и химических свойств желудочного и дуоденального содержимого. Клинико-диагностическое значение.

Физические свойства желудочного содержимого

В норме нато­щак объем сока колеблется от 5 до 50 мл, количество желудочного сока увеличивается при язвенной болезни 12-перстной кишки, при антральных гастритах. Уменьшение объема сока имеет место при атрофических гастритах, раке желудка. Желудочный сок в норме беловато-серого цвета. Его цвет изменяется при забросе дуоденаль­ного содержимого в зависимости от присутствия свободной соляной кислоты. Так, зеленый цвет появляется за счет биливердина при наличии свободной соляной кислоты, желтый — при ее отсутствии. Примесь крови придает соку розовые, красные и бурые оттенки.

Химическое исследование желудочного содержимого Кислотность желудочного сока определяется титрованием 0,1 N NaOH в присутствии индикаторов. Для определения общей ки­слотности используют спиртовой раствор фенолфталеина (10 г/л: 1 г фенолфталеина на 100 мл 96° этанола). Раствор стойкий, в кислой среде индикатор остается бесцветным, а в щелочной при полной нейтрализации всех кислореагирующих веществ становится розово-красным. Общая кислотность представляет собой все кислореагирующие вещества желудочного сока и состоит из свободной, свя­занной соляной кислоты и кислотного остатка. Свободную соля­ную кислоту определяют, используя для титрования 5 г/л спир­товой раствор диметиламидоазобензола (0,5 г реактива раство­ряют в 100 мл 96° этанола), в кислой среде индикатор окрашива­ет раствор в красный цвет, а в момент полной нейтрализации свободной соляной кислоты придает раствору оранжево-желтый цвет (цвет «семги»). Свободная соляная кислота — это свободно диссоциированные ионы Н⁺ и Сl^- в желудочном содержимом.

Связанную соляную кислоту выявляют при титровании в при­сутствии 10 г/л водного раствора ализарина С, который в кислом соке имеет желтый цвет и переходит в слабо фиолетовый отте­нок в щелочной среде, при этом нейтрализуются все кислые ва­лентности, кроме связанной соляной кислоты. Связанная соля­ная кислота — это кислота, которая находится в соединении с белками и продуктами их переваривания. Кислотный остаток представлен кислыми фосфатами.

Свя­занная кислота = общая кислотность — (сумма свободной ки­слоты и кислотного остатка) = 44—20 = 24 ммоль/л.

Дефицит соляной кислоты определяют в любой порции же­лудочного сока, кроме натощаковой, в которой отсутствует сво­бодная соляная кислота, при угнетении кислотообразования. Максимально возможный дефицит соляной кислоты составляет 40 ммоль/л. Этот дефицит указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты, т. е. при истинной целлюлярной ахлоргидрии — состоянии, при котором отсутствует свободная соляная кислота в желудочном содержимом в результате атрофи­ческих процессов в слизистой желез желудка, при уменьшении количества париетальных клеток.

Определение дебита соляной кислоты. Для получения коли­чественной характеристики кислотообразующей функции желуд­ка исследуют абсолютную величину продукции соляной кислоты во времени — дебит-час соляной кислоты. Дебит-час свободной кислоты — это количество свободной соляной кислоты, вырабо­танной париетальными клетками за час.

Для получения истинных значений дебит-часа необходимо пол­ностью извлекать желудочное содержимое.

Определение молочной кислоты. Молочная кислота в желу­дочном соке появляется при выраженной ахлоргидрии, при за­стойных явлениях в желудке, при онкозаболеваниях, образуется в результате патологического брожения, вызванного палочкой молочнокислого брожения, и указывает на отсутствие свободной соляной кислоты, свидетельствует о застое в желудке или появле­нии опухоли желудка. Исследуется натощаковая порция. Прово­дится качественная реакция Уффельмана в натощаковой порции (нулевая порция) при отсутствии свободной соляной кислоты.

Принцип. Молочная кислота с солями трехвалентного железа изменяет цвет сока за счет образования лактата железа (желто-зеленое окрашивание).

Показатели желудочной секреции в норме.

Натощак: объем 5—50 мл, общая кислотность до 40 ммоль/л, свободная кислота до 20 ммоль/л, связанная кислота до 10 ммоль/л, кислотный остаток до 8 ммоль/л, дебит-час обшей кислотности до 2 ммоль/л, дебит-час свободной кислотности до 1 ммоль/л.

Базальная секреция: часовое напряжение 50—100 мл, общая кислотность 40—60 ммоль/л, свободная соляная кислота 20— 40 ммоль/л, связанная соляная кислота 10—20 ммоль/л, кис­лотный остаток 2—8 я ммоль/л, дебит-час общей кислотности 1,5—5,5 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты 1,0—4,0 ммоль/ч.

Показатели желудочной секреции на пищевые пробные раз­дражители: часовое напряжение 50—110 мл, общая кислотность 40—60 ммоль/л, свободная соляная кислота 20—40 ммоль/л, свя­занная соляная кислота 10—20 ммоль/л, кислотный остаток 2—8 ммоль/л, дебит-час общей кислотности 1,5—6,0 ммоль/ч, дебит-час свободной соляной кислоты 1,0—4,5 ммоль/ч.

Гиперсекреция — увеличение количества соляной кислоты натощак до 100—150 мл и выше. Наблюдается при гиперацидном гастрите, язве желудка и 12-перстной кишки.

Гиперацидное состояние — увеличение количества соляной кислоты выше нормы.

Гипацидное состояние — снижение концентрации соляной кислоты в желудочном содержимом ниже нормы.

Анацидное состояние — отсутствие свободной соляной кислоты.

Ахилия — отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом.

Желудочная секреция меняется в зависимости от характера патологического процесса в слизистой желез желудка. Секреция повышается при эмоциональных состояниях, пилоро-дуоденитах, антральных гастритах, гипертрофических гастритах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастриномах, тиреотоксикозах, гиперпаратиреоидизме, опухолях мозга, невра­стении. Высокие цифры базальной секреции, которые отражают степень возбудимости нервного аппарата желудка, наблюдаются у больных с гипертрофическими процессами в слизистой желез желудка, язвенной болезни 12-перстной кишки.

Снижается желудочная секреция у рабочих горячих цехов, при депрессии, при употреблении большого количества жира, дефиците или резком ограничении поваренной соли. Гипацидность имеет место при атрофических гастритах, язвенной болез­ни на фоне атрофического гастрита, раке желудка, энтероколи­тах, холециститах, циррозе печени, микседеме.

Микроскопическое исследование желудочного содержимого

Отбирают метериал на черном и белом фоне. Переносят на предметное стекло, покрывают покровным. Готовят нативный препарат. Позволяющий выявить присутствие патологических комплексов, яиц паразитов. Второй препарат с раствором Люголя на наличие крахмальных зерен, третий – с суданом 3 для выявления нейтрального жира. Препарат смотрят при малом увеличении (окуляр 7-10,объектив 8), затем на большом (объектив 40).

В норме в желудочном содержимом выявляются единичные лейкоциты, которые хорошо сохраняются в слизи, или только голые ядра при нормальной или повышенной кислотности, единичные эпителиальные клетки цилиндрического эпителия из желудка.

При патологии обнаруживаются элементы воспаления, остатки органической и растительной пищи, флора, кристаллические образования.

Слизь встречается в большом количестве при гипертрофиче­ских гастритах, ахилии, при атрофических процессах слизь мо­жет отсутствовать или ее количество резко уменьшается.

При повышенной кислотности слизь не обнаруживается.

Лейкоциты в большом количестве наблюдаются при воспали­тельных процессах в желудке. Лейкоциты сохраняются в желу­дочном содержимом с пониженной кислотностью, при ахилии. При гиперацидных состояниях цитоплазма лизируется и видны только ядра.

Эритроциты в желудочном содержимом разрушаются, и ви­дим бурый пигмент (хлорид гематина). При ахилии или пониженной кислотности эритроциты сохраняют свою морфо­логию и окрашивают сок в красные оттенки. Встречаются эритроциты при язвенной болезни, онкозаболеваниях, травме слизистой.

Клетки цилиндрического эпителия могут быть при гастритах, язвенной болезни, располагаясь отдельно, группами, скопления­ми. При гипертрофических процессах могут образовываться же-лезистоподобные структуры.

Примесь пищи в содержимом желудка натощак свидетельст­вует о нарушении эвакуаторно-моторной функции. Такая карти­на может быть при спазмах привратника у больных со свежей язвой 12-перстной кишки, при сужении пилорической части, рубцевании язвы и новообразованиях в пилорическом отделе.

Остатки пищи:

1. мышечные волокна разной степени переваривания, имеют цилиндрическую форму серого или зеленоватого оттенка с про­дольной, поперечной исчерченностью, располагаются отдельно, группами, пластами;

2. нейтральный жир в виде капель мелких, средних и круп­ных размеров, чаще округлой или неправильной формы, окра­шивающиеся Суданом III в оранжевый цвет;

3. кристаллы жирных кислот — длинные, тонкие иглы, бес­цветные или серые, располагаются отдельно и скоплениями;

4. клетчатка растительная: переваримая и непереваримая, бесцветная или окрашенная, различной формы и размеров;

5. крахмал в виде блестящих зерен округлой, овальной, много­гранной формы, слоистые образования различной величины, окра­шиваются раствором Люголя в сине-фиолетовый цвет.

Микробная флора:

1)палочки молочнокислого брожения: грубые, длинные, слегка изогнутые, располагаются под углом друг к другу, появляются в соке при отсутствии свободной соляной кислоты, при застое в же­лудке, при нарушении эвакуации из желудка, при раке желудка;

2) сарцины встречаются в соке в присутствии свободной со­ляной кислоты и напоминают вид перевязанных тюков желтого, зеленого или серого цвета. Представляют собой кокки, которые делятся в трех взаимноперпендикулярных плоскостях ;

3)дрожжеподобные грибы овальной, округлой формы, поч­кующиеся, располагающиеся отдельно, скоплениями, цепочками.

Патологические комплексы клеток можно обнаружить при раке пищевода, желудка.

Исследование дуоденального содержимого

Желчь извлекается тонким зондом с оливой. Разработано не­сколько способов извлечения дуоденального содержимого: трех-моментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное зондирование с получением пяти фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; гастродуо-денальное зондирование с применением двухканального зонда и одновременным извлечением желудочного содержимого. Для получения пузырной желчи применяют различные раздражители, которые вводят медленно при температуре, равной температуре тела пациента. Наиболее часто используют 330 г/л раствор суль­фата магния (50 мл), или два яичных желтка, или 20 мл раствора поваренной соли (100 г/л), оливкового масла, 100 г/л пептона, которые пациент выпивает. Иногда внутривенно назначают холецистокинин из расчета 1 ед/кг массы обследуемого больного.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ

Порция А — желчь прозрачная, имеет золотисто-желтый цвет, рН = 7,0—7,5, относительная плотность 1,008—1,016, за 30 мин выделяется 30 мл желчи. При микроскопическом исследовании в порции А можно об­наружить цилиндрический эпителий из 12-перстной кишки. Клетки могут лежать от­дельно, группами в виде частокола или в виде сот. В детской практике, у пожилых людей, после введения суль­фата магния обнаруживаются округлые клетки — лейкоцитоиды. Это измененный, округленный эпителий 12-перстноГ кишки. По размеру они несколько больше лейкоцита, серых, зеленых оттенков, круглой формы с выраженными включениями в цито­плазме, которые не позволяют выявить ядро при исследовании в нативном препарате. Роль лейкоцитоидов неясна. Их необхо­димо дифференцировать с лейкоцитами, чтобы не вызвать ги­пердиагностику воспалительного процесса.

Могут обнаруживаться лейкоциты, которые быстро разруша­ются желчью. Эритроциты неизмененные и потерявшие гемоглобин встречаются при язвенной болезни 12-перстной кишки, желче-каменной болезни, опухолях желчевыделительной системы.

В порции А могут выявляться кристаллические образования в виде тонких игл жирных кислот, мелких зернышек желчных ки­слот, которые могут лежать отдельно, мелкой россыпью или об­разовывать скопления серых, желтых оттенков. Встречаются боль­шие крупинки, комочки билирубината кальция, имеющие также различные оттенки от желтых до черных. Кристаллы холестерина выявляются при нарушении коллоидных свойств желчи. Кроме того, в этой порции могут быть обнаружены вегетативные фор­мы лямблий, яйца анкилостомы дуоденале, кишечной угрицы, сибирского, печеночного сосальщиков, элементы эхинококка.

Порция В — желчь вязкая, прозрачная, темно-оливкового цвета, рН = 6,8—7,6, относительная плотность 1,016—1,032, за 30 мин полу­чают 50 мл, в норме за 1 мин выделяется 4 мл желчи. Микроскопически в этой порции можно обнаружить клетки цилиндрического эпителия, элементы воспаления, кристалличе­ские образования, микролиты, простейшие, яйца паразитов.

Порция С — прозрачная, светло-золотистого цвета, рН = 7,0— 7,4, относительная плотность 1,007—1,010. Печеночная желчь выделяется до тех пор, пока олива находится в полости 12-пер­стной кишки, за 1 мин получают 1 мл желчи. При микроскопическом исследовании могут обнаруживаться клетки кубического эпителия из желчных ходов. Эти клетки чаще квадратные с ядром, расположенным ближе к основанию клетки, кутикула не видна. Их образно сравнивают с фалангой большого пальца, встречаются при холангитах. Из кристаллических обра­зований можно найти кристаллы жирных кислот, холестерина, желчных кислот, иногда микролиты, если желчь порции В была плохо извлечена.