Метаболические факторы риска атеросклероза
Наиболее значимым метаболическим фактором риска атеросклероза на сегодняшний день представляется гипергомоцистеинемия.
К метаболическим факторам риска относится также ожирение и висцеральный жир (распределение жира в организме) – «традиционный» фактор риска, а также кластер факторов, связанный с ожирением и метаболическим синдромом:
Инсулин и тканевая чувствительность к нему.
Содержание лептина и тканевая чувствительность к нему.
Постпрандиальная гликемия.
Социальные факторы риска атеросклероза и факторы окружающей среды. В ряде исследования описывается существенная роль социальных факторов и факторов окружающей среды в развитии атеросклероза. Особо отмечены следующие отрицательные явления:
Загрязнение воздуха.
Депрессия и раздражительность.
Социально - экономические факторы (уровень достатка в семье, уровень образования самого пациента).
Недостаточно изученные факторы риска развития атеросклероза.
Множественный полиморфизм генов, связанных с уровнем артериального давления, свертыванием крови, регуляцией воспаления.
Активность ренин-ангиотензиновой системы.
Тонус симпатической и вегетативной систем.
Уровень циркулирующих клеток-предшественников эндотелиальных клеток.
В связи с высокой частотой бессимптомных вариантов течения атеросклероза, у всех пациентов, имеющих факторы риска развития этого заболевания, необходимо предполагать наличие атеросклероза и проводить его диагностику.
Лабораторные методы диагностики
1. Общий анализ крови и мочи без изменений.
2. Биохимический анализ крови.
Характерными изменениями являются увеличение количества общего холестерина сыворотки крови, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, коэффициента атерогенности и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности. Коэффициент атерогенности по А. Н. Климову рассчитывается по формуле:
Коэффициент атерогенности = (общий холестерин – ХСЛПВП) / ХСЛПВП
Коэффициент атерогенности отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. В норме у здоровых мужчин в возрасте 40—60 лет без клинических признаков атеросклероза он колеблется от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он обычно более 4.
Холестерин ЛПОНП рассчитывается по формуле:
ХС ЛПОНП = Общий ХС— ХС ЛПВП— ХС ЛПНП
или по второй формуле:
ХС ЛПОНП = ТГ : 2,18 (ммоль/л).
При оценке пригодности того или иного количественного метода исследования принимают во внимание два основных критерия. Во-первых, точность, которая представляет собой степень отклонения результатов от истинных значений, и, во-вторых, воспроизводимость, отражающую степень идентичности величин, получаемых при повторных определениях какого-либо компонента в одном образце.
Среди факторов, оказывающих существенное влияние на результаты лабораторных исследований следует иметь в виду категории регулируемых и неуправляемых, но учитываемых, факторов. Причем подход к результату лабораторного исследования как к переменной величине, отражающей колебания, происходящие в биологической системе, является принципиально важным для правильной оценки влияния разнообразных факторов, воздействию которых подвержен обследуемый.
В частности, содержание холестерина в пробе меняется при различных положениях тела; повышается под влиянием АКТГ, кортикостероидов, анаболических препаратов, бромидов, витамина А; понижается при лечении гепарином, галоперидолом, никотиновой кислотой, тиреоидином. Неучтенное влияние этих и подобных факторов может исказить смысл лабораторной информации и вызвать ее ошибочную трактовку.
Учитывая большую индивидуальную вариабельность содержания липидов в крови, в настоящее время считается необходимым как минимум двукратное определение концентрации ОХС, а при пограничномего уровне в первой пробе – даже трехкратный анализ. Следует также принимать во внимание то, что содержание ОХС в плазме и сыворотке крови отличается примерно на 3%.
В то же время из клинических наблюдений хорошо известно, что практически у каждого четвертого больного атеросклерозом отсутствует гиперлипопротеинемия. В этих ситуациях определение апопротеинов сыворотки крови позволяет выявить нарушение обмена липопротеинов даже при нормальном уровне липидов в крови.
Исследование связей между содержанием апопротеинов и наличием ИБС позволили выявить обратную для апо-А1 и прямую для апо-В корреляцию между уровнем этих апопротеинов и развитием коронарного атеросклероза.
3. Электрофоретическое исследование липопротеинов сыворотки крови (обычно используется диск-электрофорез в полиакриламидном геле) выявляет увеличение уровня ЛПНП и ЛПОНП и снижение — ЛПВП.
4. Определение ano-B-протеина в сыворотке крови выявляет его увеличение. В норме содержание апо-В-протеина в крови составляет
• у мужчин — 0.60—1.38 г/л,
• у женщин — 0.52—1.29 г/л.
Повышение содержания в крови апо-В-протеина ассоциируется обычно с высоким уровнем ЛПНП и является важным маркером риска атеросклероза или проявлением уже развившегося атеросклероза.
При коронарном и периферическом атеросклерозе чаще обнаруживается увеличение содержания ОХС, ХСЛПНП и апо-В, тогда как у лиц с цереброваскулярными поражениями отмечено снижение ХСЛПВП и апо-А1.
У больных ИБС определение содержания апо-А1 и апо-В является важным диагностическим тестом. Так отношение апо-В/апо-А1 > 1,0 характерно для больных ИБС с атеросклерозом венечных артерий как при наличии дислипопротеинемии,
так и при липидных показателях, сохраняющихся в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, следует представлять, что изменения в содержания как апо-А1, так и апо-В не являются абсолютными диагностическими критериями наличия атеросклероза.
5. Определение иммунологическим методом содержания в крови липопротеина (а) — у многих больных уровень липопротеина (а) повышен. Это является важным маркером развития атеросклероза и ИБС.
6. Исследование коагулограммы (часто обнаруживается наклонность к гиперкоагуляции), подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, определение агрегации тромбоцитов.
4. Определение индекса Кетле, окружности талий, при наличии избыточной массы тела — тест на толерантность к глюкозе.
5. ЭКГ, измерение артериального давления.
6. Исследование сосудов глазного дна (офтальмоскопия).
7. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.
8. Рентгеноскопия сердца и аорты (при невозможности УЗИ).
Определение нарушений липидного профиля (выявление дислипидемий)
Определение общего холестерина в плазме крови.
Варианты гиперхолестеринемий.
Концентрация холестерина ЛПНП рассчитывается по формуле Фридвальда.
У больных ИБС, облитерирующими заболеваниями периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, сахарным диабетом оптимальному содержанию общего холестерина , холестерина ЛПНП соответствуют значения:
Содержание общего холестерин равно или более 4.5 ммоль/л (175 мг/дл).
Содержание холестерина ЛПНП равно или менее 2.5 ммоль/л (100 мг/дл).
Определение холестерина ЛПВП.
Значения антиатерогенных липопротеидов высокой плотности не должны быть ниже 1.0 ммоль/л (40мг/дл) у мужчин и 1.2 ммоль/л (46мг/дл) у женщин.
Определение триглицеридов в плазме крови.
Триглицериды плазмы, превышающие 1.7 ммоль/л , являются фактором риска атеросклероза.
Расчет индекса атерогенности.
Отношение общего холестерина / холестерина ЛПВП более 5 следует расценивать как дислипопротеидемию.