Биохимический анализ крови    При хроническом энтерите выявляет: понижение содержания общего белка, железа, натрия, кальция, повышение уровня холестерина и билирубина

Серологическое исследование   Проводится для определения взаимодействия антител сыворотки крови больного с антигенами болезнетворных микроорганизмов. Наиболее часто определяется уровень иммуноглобулинов (Ig) M и G крови к различным вирусам, бактериям и паразитам. IgM свидетельствуют о наличии острого процесса, а IgG в зависимости от титра — о хроническом или перенесенном когда-то заболевании.

Лечение

Диета

Во время обострения заболевания рекомендуется щадящая диета, которая оказывает минимальное раздражение на стенки кишечника, а также обладает обволакивающим действием. Поэтому в первые день-два рекомендуется отказ от твердой пищи, употребление рисового или овсяного отвара, киселя.   С второго-третьего дня назначается диета №4 в течение 4-8 недель.   Цель — уменьшение количества жиров и углеводов при сохранении доли белка, а также механическое и термическое щажение стенки кишечника, ограничение соли (до 8 г. в день).     Рекомендуемые продукты: сухари из белого хлеба либо вчерашний белый хлеб, нежирные сорта рыбы и мяса, яйца (всмятку или паровой омлет), нежирный творог, сливочное масло, отварные крупы (белый рис, гречка, овсянка), овощи и фрукты только отварном виде.   Отказ от свежих овощей и фруктов, газированных и холодных напитков, соков, бобовых, крепких бульонов, курения, алкоголя, молока.   Кулинарная обработка. Продукты варят, готовят на пару или пекут, используют в жидком, протертом или пропущенном через мясорубку виде.   Прием пищи дробно: небольшими порциями 4-5 раз в день.

Лечение

Для лечения хронического энтерита с повышенным инфицированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта назначают антибактериальные препараты (например, тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 5-8 дней, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, эритромицин по 200 000 ЕД 3 раза в день по 5-7 дней и др.). При анаэробной флоре эффективны линкомицина гидрохлорид, клиндамицин и метронидазол - 7-10-дневные курсы, в тяжелых случаях - повторные недельные курсы каждые 6 нед. Рекомендуют средства нитрофуранового ряда (фуразолидон, фуразолин по 0,1 г 4 раза в день в течение 5-10 дней

Лямблиоз - назначается Метронидазол (по 0,25 г 3 раза в день в течение 2-3 нед либо по 2,0 г в сутки в течение 3 дней.)

Гастрите или язвенной болезни желудка, вызванной хеликобактер пилори — специальные терапевтические схемы, включающих два, три или четыре препарата.

После применения антибактериальных препаратов назначают бактериальные - бифидумбактерин и бификол по 5 доз 2 раза в день, колибактерин и лактобактерин по 3 дозы 3 раза в день.

Для улучшения процесса пищеварения рекомендуют ферментные препараты: панкреатин (по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день), абомин (по 0,2 г 3 раза в день), панзинорм-форте (по 1-2 драже 3 раза в день), фестал (по 1 таблетке 3-4 раза в день), дигистал (по 1 таблетке 3-4 раза в день), панкурмен (по 1-2 драже 3 раза в день), мезим-форте, трифермент и др. Ферментные препараты следует принимать до или во время еды в течение 1-2 мес (при необходимости показаны повторные курсы).   Устранение метеоризма   Из лекарственных препаратов наиболее часто назначается Эспумизан (80мг), активированный уголь.

Нормализация стула  Назначаются противодиарейные средства: Имодиум (по 1 капсуле 2-3 раза в день).

Для борьбы с интоксикацией 

Энтеродез (по 5 г порошка, разведенных в 100 мл воды, по 1 – 3 раза в сутки, 2-7 дней), Полифепан (Пакетик порошка размешивают в четверти или половине стакана воды (в 50 – 100 мл), и полученную суспензию выпивают, 3-4 р/сутки), Смекта.

Борьба с болевым синдромом    При умеренных и средней интенсивности болях назначаются спазмолитики (средства, уменьшающие спазм гладкой мускулатуры кишечника): Папаверин, Но-шпа, Дротаверин, Дюспаталин, Необутин и другие.

49.Болезнь Крона: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит) –заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительногогранулематозного характера. Поражаться может слизистая на любых участках от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Этиология и патогенез

Этиология болезни Крона окончательно не установлена. Рассматриваются генетические, инфекционные и иммунологические факторы.

1.Существует предположение о том, что генетические факторы играют существенную роль в возникновении заболевания.Приблизительно в 17% случаев болезни Крона выявляется среди ближайших родственников больного.

2.Согласно иммунологической концепции патогенетический каскад воспаления начинается с внедрения в кишечник антигена. Неизвестные антигены могут быть пищевыми компонентами или инфекционными агентами. Повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG .Повышение синтеза IgG –антитела приводит к активизации вторичных факторов воспаления, синтезу цитокинов, что приводит к деструкции кишечной стенки.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое.

Острая форма болезни Крона

наблюдается редко. Как правило, при этом патологический процесс локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки

• нарастающие боли в правом нижнем квадранте живота;

• тошнота, рвота;

• понос, нередко с примесью крови;

• метеоризм;

• повышение температуры тела, часто с ознобом;

• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;

• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона

встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Тонкокишечная локализация. Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорбции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальция), трофические нарушения (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников (пигментация кожи, гипотония), щитовидной железы (заторможенность, одутловатость лица), половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез (тетания, остеомаляция, переломы костей), гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Местные симптомы:

1. Периодические, а позже постоянные тупые боли (при поражении 12-перстной кишки — в правой эпигастральной области, тощей кишки — в левой верхней и средней части живота, подвздошной кишки — в правом нижнем квадранте живота).

2. Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови.

3. При стенозировании кишки — признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

4. При пальпации живота — болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов — боли в околопупочной области.

5. Формирование свищей внутренних, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области.

6. Возможны кишечные кровотечения (мелена).

С учетом вышеописанной симптоматики целесообразно выделять четыре основных типа регионарного энтерита:

• воспалительный — характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит;

• обструктивный — развивается при стенозировании кишечника, появляется симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой;

• диффузныйеюноилеит — характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и правой подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение;

• абдоминальные свищи и абсцессы — обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением. Свищи могут быть кишечно-кишечными, кишечномочепузырными, кишечнозабрюшинными, кишечно-кожными.

Локализация в толстой кишке (гранулематозный колит)

Основные клинические симптомы:

1.Боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Возможны также постоянные боли при движениях.

2.Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови).

3.Бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

4. У 80% больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие спазма сфинктера.

5. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости.

Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного, склеротического или свищевого варианта.

Сочетанное поражение тонкой и толстой кишки

Эта форма болезни Крона проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. При локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдаются симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочнокишечного тракта

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. По мере прогрессирования заболеваия присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Диагностика:

1. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Эти изменение наиболее выражены в активной фазе болезни.

2. ОАМ: без существенных изменений. В активной фазе возможно появление протеинурии, микрогеигатурии.

3. БАК: снижение содержания альбумина, железа, увеличение гамма глобулинов, аланиновойаминотрансферазы, иногда билирубина.

4. Иммунологический анализ крови: увеличение количества иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров.

5. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, при отсутствии явно видимой крови — повышенное количество эритроцитов, всегда положительная реакция на скрытую кровь и растворимый белок , много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

6. ФЭГДС: позволяет выявить поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта. Поражение пищевода наблюдается крайне редко, проявляется картиной воспаления слизистой оболочки пищевода, иногда его изъязвлением. Поражение желудка проявляется инфильтративным воспалительным процессом с изъязвлением в центре. Диагноз уточняется с помощью гистологического исследования биоптатов слизистой оболочкипищевода и желудка.

7. Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия).

В начальной стадии заболевании ,на фоне тусклой слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), отмечается сужение просвета кишки. В период наибольшей активности воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку, и образуются свищи. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.

8. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки: воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых определяются саркоидоподоб-ные гранулемы с гигантскими клетками Лангганса.

9. Рентгенологическое исследование кишечника:

•наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

• неровный контур кишки;

• продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

• сужение пораженных участков кишки в виде «шнура»;

10. Лапароскопия: Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Лечение

1. Лечебное питание.Назначают диету №4.ограничевают употребление острых, копченых, жареных продуктов, алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения.

2. Базисная патогенетическая терапия:

Сульфалазин- начинать с дозы 500мг 4 раза в день, а через неделю повышают до 2 г 4 раза в день. Длительность лечения до 3-4 месяцев и более.

месалазин -500 мг 4 раза за день.

лечение глюкокортикоидами:

Преднизолон применяется внутрь в дозе 40-60 мг в день в течение 1-4 недель с последующим снижением дозы. Дозу снижают на 5 мг в течение недели.

Будесонид в дозе 6 мг в сутки.

негормональными иммунодепрессантами

Азатиоприн 2.5 миллиграмма на килограмм массы тела или Метотрексат10-25 миллиграмм в неделю с обязательным приемом фолиевой кислоты.

3.Симптоматическая терапия.

Метронидазол – антибактериальный препарат, применяемый для подавления кишечных микробов. Применяется в дозировке 10-20 миллиграмм на килограмм массы тела.

Бифидумбактерин-По 2 капсулы 3 раза в день до еды.

4. Хирургическое лечение назначается в случае тяжелых осложнений. Например, при кишечной обструкции (закупорки) или фистулах. Как правило, применяют резекцию (удаление) пораженной области.

Определяя показания к глюкокортикостероидной терапии, рассчитывают, прежде всего, на их мощное противовоспалительное, антиаллергическое и иммуносупрессивное действие. Лечение с применением глюкокортикостероидов всегда планируют так, чтобы достичь желаемого эффекта с наименьшим риском для пациента.

Классификация ГКС: