Диагностика

Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.   Физикальное обследование позволяет выявить: ·        телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице; ·        ладонная эритема; ·        желтуха; ·        гинекомастия; ·        атрофия яичек; ·        отёки ног (при асците); ·        шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей); ·        контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени; ·        изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек; ·        атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин); ·        увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом); ·        печёночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его); ·        хлопающий тремор; ·        кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома; ·        афты, язвы в полости рта; ·        гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.

Данные лабораторных методов исследования:

Иммунологические методы – для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgG , IgМ

Исследования крови:

ОАК (ретикулоциты, тромбоциты)

БАК: К и Na, белок/б/фр, билирубин, АДТ,АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, халестерин, маркеры вирусного гепатита, протромбиновый индекс.

Определение степени активности ЦП:

Минимальная степень активности: биохимические показатели крови в пределах нормы.

Умеренная степень активности: повышение а2-глобулинов до 13%, гамма-глобулинов до 27-30%, тимоловой пробы до 8-9%, АЛТ в 1,5-2 раза, снижение сулемовой пробы от 1,8 до 1,2 мл.

Выраженная активность: повышение а2-глобулинов больше 13%, гамма глобулинов больше 27-30%, тимоловой пробы больше 8-9%, АЛТ в 3-4 раза и более, снижение сулемовой пробы меньше 1,2 мл.

Инструментальные методы исследования

УЗИ печени: определить размеры печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространенность процесса, выявить признаки портальной гипертензии.

КТ – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.

Радионуклеидное сканирование – диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.

Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени портальной гипертензии.

Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.

Лапароскопическое исследование брюшной полости: травматично, но позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.

Лечение

Основной целью лечения ЦП является остановка прогрессирования заболевания.

Компенсированнный ЦП можно лечить амбулаторно.

Декомпенсированный ЦП – амбулаторно, при развитии осложнений – стационарно.

Диета – полноценное сбалансированное питание 5-6 раз в сутки.

При энцефалопатии уменьшают прием белка до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации.

Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету, богатую калием.

При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозан, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.

Больные в неактивной компенсированной стадии ЦП в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов и ферментов для приема внутрь.

1.Средства улучшающие обмен печеночных клеток:

Витоминотерапия

Витамины В6,В12, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, липолиева кислота, экстракт расторопши. Курсы терапии рассчитаны на 1-2 месяца.

Поливитаминные и минералсодержащие комплексы: «Мульти-табс с в-каротином», «в-комплекс Мульти –табс», альвитил,юникап,триовит, триви плюс, таксофит – по 1-2 таб. (драже, капсулы) 2-3 раза в день, 2-3 месяца.

Аскорбиновая кислота – парентерально 5% 10 мл в сутки 10-20 дней.

Липолиевая кислота – внутрь по 25-50 мг 3 раза в день 1 месяц.

Фолиевая кислота – внутрь по 3 мг 3 раза в день 20 дней

Витамин Е – внутрь по 1 капсуле (о,2 мл 50%) 2-3 раза в день 1 месяц или в/м по 1-2 10% 1раз в день 10-20дней.

В стадии декомпенсации: липолиевая кислота до 2-3 г в сутки. Курс лечения 60-90 дней. Прием внутрь комбинируют с парентеральным велением (по 2-4 мл в сутки 10-20 дней).

Гепатопротекторы.

Содержащие силимарин: силимара – очищенный сухой экстракт из плодов расторопши пятнисной, легалон, карсил, гепарсил, дарсил – внутрь по 1-2 таб 3 раза в день 1-2 месяца. Гепабене (экстракт плодов расторопши пятнистой+экстракт травы дымянки аптечной) – 1 капсула 3 раза в день 1 месяц. Гепатофальк-планта (экстракт куркумы и чистотела) – 1-2 таб. 3 р/день 3-4нед. Фламикар (полиэкстракт из плодов рябины) – 1-2 капс 3 р/день 1-2 мес.

Эссенциальные фосфолипиды: эссенциале в/в кап. 10-20 мл 2-3 р/сут. по мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к приему капсул внутрь по 2-3 кап. 3 р/день. Общая продолжительность курса лечения до 6 месяцев.

Гептал (адеметионин) – в/в, в/м по 400 мг 2-3 нед, затем по 400-800 мг в таб 2-3 нед.

Дезинтоксикационная терапия:

5% раствор глюкозы по 200-400 мл с инсулином. Растворы электролитов (4% раствор KCl, панангин, 10% Ca глюконат) под контролем показателей водно-электролитного и кислотно-основного состояния. При выраженной потере в массе тела – парентеральное питание, содержащее белковый гидролизат или аминокислотные смеси. Анаболические стероиды – 1 мл 5% ретаболита в/м 1 раз в 2 нед, всего 3 инъекции на курс.

Пари вирусном и аутоиммунном ЦП: при средней активности с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV - преднизолон по 40 мг/сут, поддерживающая терапия (5-10 мг) 2-6 месяцев. Азатиоприн 100-150 мг, поддерживающая доза -50 мг. При декомпенсированной стадии не показано.

Для подавления синтеза соединительной ткани: колхицин 1 мг/сут 5 дней в нед. В течение 1-5 лет. Препарат повышает активность аденилатциклазы в мембране гепатоцита и усиливает процессы разрушения коллагена.

Для нормализации деятельности ЖКТ: ферменты ( панкреатин, мезим-форте). Пробиотики (бифиформ, бифидумбактерин, линекс).

Лечение больных асцитом.

Если не фоне гипонатриевой диеты не наблюдается потеря массы тела на 300-400 г в день и уменьшения асцита, следует назначать диуретики: антагонисты альдостерона+препараты тиазидового ряда. Например: спиронолактон+этакриновая кислота, спиронолактон+триампур, спиронолактон+фуроссемид. Суточный диурез не должен превышать 2,5-3 л по избежание дисбаланса электролитов.

Верошпирон – 100 мг/сут, приотсутствии эффекта дозу превышают до 200 мг/сут ( в 2-3 приема) в течение 7 дней.

При отсутствии эффекта: верошпирон 200 мг+фуросемид 10-40 мг 2 р/день

При неэффективности фуросемида: верошпирон+урегит 25-50 мг в день ( или триампур 2-4 таб в день).

При резистентном асците: фуросемид 80-120 мг в/в + гипотиазид 100 мг + альдактон 200 мг.

Или

Фуросемид 80-120 мг в/в + бринальдикс 40 мг + альдактон 200 мг

Нативная или свежезамороженная плазма : 150 мл (курс 4-5 вливаний) + раствор альбумина 20% 100 мл ( курс 5-6 вливаний). При гипокалиемии добавляют 30-60 мл 3% раствора KCl. Парацентез не более 3 л в сут.

Схема профилактики спонтанного бактериального перитонита: ципрофлоксацин по 750 мг внутрь 1р/нед. Триметоприм по 480 мг/сут 5 раз в неделю.

Показания к оперативному лечению ЦП: выраженная портальная гипертензия с варикозно-расширенными венами пищевода, если выявлена резко расширенная венечная вена желудка в сочетании с высокой портальной гипертензией, гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе.

Диспанцеризация:

Осмотр терапевтом и гастроэнтерологом 4 раза в год. ОАК с подсчетом тр/ц. БАК (билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты). Узи печени.