Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

Рис. 5. Інструменти для розтину м'яких тканин: 1 - скальпелі: а - прямий, б - черевастий, в - гострокінцевий, г- ґудзикуватий прямий, д - ґудзикуватий зігнутий, е - серпоподібний, є - тенотом, ж - герніотом, з - скальпель із змінними клинками, і - скальпель для глибоких ран; 2 - хірургічні ножі: а, б - резекційні, в - ампутаційний; З - двосторонній перфоративний ніж; 4 - троакар; 5 - ланцюговий екразер

Гострокінцевий скальпель має гостре вістря. Лезо і спинка клинка сходяться під гострим кутом по відношенню до поздовжньої осі. За-

44

стосовують його для проколювання (перфорація; розтин абсцесів тощо) і препарування тканин. Щоб виконати прокол на необхідну глибину, клинок скальпеля обмежують пальцями.

Ґудзикуватий скальпель на кінці клинка має потовщення (ґудзик). Його застосовують для розтину нориць, зв'язок, сухожилків і грижових воріт. Він буває прямим або серпоподібним.

Серпоподібний скальпель. Клинок цього ножа має вигнуту форму по відношенню до поздовжньої осі. Він може бути гострокінцевим або тупокінцевим. Гострокінцевий серпоподібний скальпель застосовують для проколювання тканин (розтин абсцесів), а тупокінцевий - для розтину сухожилків, зв'язок.

Тенотом - це хірургічний ніж, у якого клинок заточений на обмеженій ділянці (див. рис. 5; 1, є). Назва інструменту (tenonсухожилля + tomiaрозсікати) указує на застосування його при розтині сухожилків, коли необхідно зробити розріз тільки одного сухожилка, не пошкодивши ним інших тканин. Він буває гострокінцевим або ґудзикуватим.

Герніотом - це хірургічний ніж, у якого клинок має серпоподібний вигляд і заточений на дуже обмеженій ділянці (див. рис. 5; 1, ж ) . Такий ніж дає можливість запобігти пошкодженню органів і тканин, які лежать глибоко в ділянці розрізу. Його застосовують при грижорозтині для розрізу грижового кільця.

Нині в хірургічній практиці застосовуються скальпелі із змінними клинками (див. рис. 5; 1, з). У комплекті до ручки є клинки різної форми, які замінюють по ходу операції при виконанні необхідного

Скальпель для глибоких ран (див.рис. 5; 1, і ) має довгу ручку і короткий клинок, лезо якого закінчується у вигляді овалу, розміщеного поперек поздовжньої осі інструмента. Використовується для розтину тканин у глибоких ранах, порожнинах.

У сучасній хірургії широко застосовують одноразові скальпелі різної конструкції. Ці ножі мають клинок, виготовлений з металу, а ручку - з пластмаси.

Резекційний ніж (див. рис. 5; 2, а, б) значно масивніший від скальпеля. Клинок у нього короткий, але широкий, лезо випукле. Його застосовують для розтину щільних тканин (хрящі, сухожилки) і суглобів.

Ампутаційний ніж (див. рис. 5; 2, в) має найбільшу довжину. Його клинок у 2-3 рази довший від ручки. Це дає можливість зробити

одномоментно глибокий і довгий (циркулярний) розріз. Цей ніж застосовують виключно при ампутаціях кінцівок, для розтину м'яких тканин навколо кісткової.

Перфоративний ніж є односторонній і двосторонній. Його ріжуча частина має форму циліндра, діаметром 20-30 мм (див. рис. 5; 3). Застосовують для видалення рогових горбиків у телят для попередження росту рогів при створенні комолих стад.

Троакар складається з ручки, гільзи і стилета (див. рис. 5; 4). У залежності від призначення троакари є різних розмірів. Інструмент застосовують для руменоцентезу (при тимпанії рубця), торакоцентезу, пункції сичуга, книжки й кишечнику.

Ланцюговий екразер (див. рис. 5; 5) застосовують для відщемлення тканин, які знаходяться глибоко в порожнинах (видалення новоутворень, яєчників у корів і кобил, сім'яників у півнів, крипторхідів тощо).

Способи тримання хірургічних ножів є різні.

Найчастіше застосовують наступні (рис. 6):

1) положення скрипкового смичка застосовують у тих випадках, коли необхідно зробити довгий, але неглибокий розріз, щоб не пошкодити кровоносні судини і нерви, які лежать поверхнево (див.

Рис. 6. Способи тримання хірургічних ножів і ножиць:

а - скрипкового смичка; б - столового ножа; в - пера для > положення писання; г - троакара; д - меча або ножа всією рукою; столового ножа е - тримання ножиць

використовують при розтині щільних, малоподатливих (фіброзних) тканин, а також при

одномоментних глибоких розрізах (див. рис. 6, б); 3) положення пера для писання є основним. Ним користується

більшість хірургів при розрізі покривних тканин, пошаровому роз'єднанні тканин та їх препаруванні в глибині (див. рис. 6, е);

4) положення меча, або тримання ножа всією рукою. Ніж беруть у долоню в тих випадках, коли виникає необхідність прикласти

46

значну силу при розрізі, наприклад, при розтині шару м'яких тканин значної товщини до кістки (при ампутації кінцівки; див. рис. 6, д);

5) положення троакара. Цим способом, як правило, користуються при розтині абсцесів, гематом, лімфоекстравазатів та інших патологічних порожнин з рідким вмістом (див. рис. 6, г).

Ножиці також відносяться до числа найуживаніших ріжучих інструментів. Ними користуються при розтині м'яких тканин, препаруванні, розтині тканин у глибині, операціях на порожнистих органах, нервах, кровоносних судинах, накладанні швів, пов'язок, для вистригання волосяного покриву тощо.

Форма і розміри ножиць досить різноманітні. Розрізняють прості і хірургічні ножиці.

Прості ножиці. Бранші цих ножиць з'єднуються між собою наглухо за допомогою гвинта або заклепки. Ці ножиці важко піддаються чищенню, тому у хірургічній практиці їх застосовують рідко.

Хірургічні ножиці мають спеціальний замок, який дозволяє при очищенні швидко й легко роз'єднувати бранші, з'єднувати їх знову без застосування інших інструментів (рис. 7; 1). Особливо широкого розповсюдження набули ножиці із замком французького майстра Коленна. Цей замок має дужку, яка тримає другу гілку ножиць і робить неможливим її висковзування під час роботи.

їх також поділяють на ножиці загального і спеціального призначення.

До ножиць загального призначення відносяться ножиці Купера і прямі (гострота тупокінцеві тощо). Ножиці спеціального призначення мають різноманітну форму й величину. До цієї групи відносяться ножиці очні, Ріхтера, Бекмана, пупкові, гінекологічні, кишкові, ножиці для операції в порожнині носа,

гортані, глотки тощо.

Найчастіше застосовуються наступні ножиці:

1)ножиці Купера. Бранші цих ножиць зігнуті по площині (див. рис. 7; 2, а). Ними користуються для вистригання волосяного покриву, препарування тканин у глибині (наприклад, при екстирпації новоутворень), розтину перев'язувального і шовного матеріалу. Інколи їх також застосовують у закритому вигляді для тупого розшарування тканин;

2)ножиці прямі є: гостро- і тупокінцеві, ґудзикуваті (див. рис. 7; 2, б-г). Ґудзикуваті ножиці застосовують переважно для розтину нориць, тупокінцеві - при операціях у черевній або тазовій порожнинах, коли необхідно провести розтин перитонеальних спайок, які знаходяться в глибині, а гострокінцеві - для розтину і препарування м'яких тканин, спайок.

47

Рис. 7. Ножиці: 1- замок Колена; 2 - ножиці загального призначення: а - Купера, б - прямі гострокінцеві, в - прямі тупокінцеві, г - прямі ґудзикуваті; З - ножиці спеціального призначення: а - Ріхтера, б - Ріхтера ґудзикуваті, в - Бекмана, г - Зібольда, д - пупкові, е - кишкові

3) ножиці Ріхтера. Бранші цих ножиць зігнуті по ребру під тупим кутом і можуть мати ґудзикувате потовщення на одній з них (див. рис. 7; 3, а,б). Вони зручні для розтину бинтових пов'язок, тканин у глибині, очеревини, загальної піхвової оболонки при кастрації самців тощо.

4)ножиці Еекмана за своєю конструкцією нагадують ножиці Ріхтера, від яких вони відрізняються довшими браншами (див. рис. 7; 3, в). Вони призначені для резекції нижньої носової раковини. Але їх зручно використовувати при багатьох інших операціях, коли доводиться розсікати тканини на значну довжину пошарово (наприклад, при кастрації, лапаротомії, операціях на нервах тощо).

5)ножиці Зібольда мають довгі, двічі зігнуті по площині гілки (див. рис. 7; 3, г ) . Ці ножиці досить практичні при розтині щільних тканин, які знаходяться в глибині рани;

6)пупкові ножиці, або ножиці зігнуті по ребру. Бранші цих ножиць дугоподібно зігнуті по ребру (див. рис. 7; 3, д). їх, як правило, застосовують при оперативному лікуванні пупкових гриж;

7)кишкові ножиці мають одну браншу коротшу, а другу - довшу з ґудзикуватим потовщенням на кінці (див. рис. 7; 3, е). їх застосовують для розтину порожнистих органів.

48

Слід відмітити, що в багатьох випадках ножиці мають безсумнівну перевагу над скальпелем. Перш за все, ними легше запобігти пошкодженню органів, судин і нервів, які лежать у ділянці розтину, тому що частина тканин, захоплених ножицями, вислизає з-під розрізу (чим товстіший шар тканин, тим більша частина вислизає). Тому розрізи, які потребують великої обережності, завжди роблять ножицями, а не скальпелем. При розтині ножицями м'яких тканин кровотеча менша, ніж при розтині скальпелем, за рахунок часткового розміжчення стінок судин. Ножиці завжди застосовують при розтині тканин, які не скорочуються. Наприклад, сухожилки і нерви, які виступають із стінки рани при ампутації, краще обрізати ножицями, тому що під час розтину їх скальпелем вони знову витягнуться.

При триманні ножиць у руці кінцева фаланга великого пальця повинна знаходитися у верхньому кільці інструмента, середня фаланга безіменного пальця - в нижньому кільці, середній палець - під нижньою гілкою ножиць, а вказівний - на замку (див. рис. 6, е).

Електроскальпель. Нині в хірургії широко застосовують електроножі. Найраціональніше його застосовувати в тих випадках, коли розтин тканин пов'язаний з небезпекою сильної кровотечі, дисемінації клітин злоякісної пухлини або при забрудненні рани дуже вірулентними мікроорганізмами.

Він являє собою електрод, на який подається електричний струм високої частоти. Електрод складається з ізолюючої ручки і металево

49

го змінного кінцевика. Останній може мати різну форму - ножа, ланцета, голки, кульки.

Електроніж чинить припалювальну, гемостатичну та антимікробну дії. Він легко розсікає тонку шкіру та інші м'які тканини.

Лазерний скальпель. У сучасній ветеринарній хірургії застосовують лазерні вуглекислотні скальпелі ("Скальпель-1", "Ромашка"). Вони мають високу потужність і використовуються для розтину м'яких тканин, особливо при гнійних процесах, екстирпації новоутворень тощо. Лазерний промінь, яким розсікають тканини, чинить високу антимікробну і гемостатичну дії. Біологічна дія С02-лазера з довжиною хвилі випромінювання 10,6 мкм зумовлена інтенсивним нагріванням тканин за рахунок значного поглинання ними лазерного світла.

Кровоспинні інструменти

Кровоспинні, або гемостатичні, інструменти використовують для захоплення кровоносної судини і розміжчення її стінки. Конструкція цих інструментів різноманітна.

Торзійні пінцети. За рубежем широко застосовують торзійні пінцети із замками (Фріка, Лангенбека, Леєра та ін.). Останні дозволяють залишати пінцети на пошкоджених кровоносних судинах зі стиснутими браншами. Вони мають складну конструкцію, але не дають можливості стискувати судину з різною силою.

Гемостатичний пінцет Пеана. У 1875 році французький хірург Реап вперше запропонував гемостатичні пінцети, у яких вільні кінці браншів замикаються за допомогою зубчастого замка. На одному кінці бранші інструменту є кільця для тримання пінцета руками, а на другому - довгі або овальні губки з поперечними насічками на дотичних поверхнях для фіксації судини (рис. 8; 1, а-в).

Пінцети випускають трьох розмірів. Найбільші з них застосовують при гінекологічних операціях, маленькі - при очних операціях, а середні - при всіх інших оперативних втручаннях.

Зубчастий замок, що фіксує бранші інструмента, має таку конструкцію, яка дозволяє однією рукою швидко розімкнути бранші й зняти інструмент.

Пінцет легко накладати, а стискувати судини можна з різною силою.

Однак хірургічна практика показала, що застосування пеановських пінцетів для зупинки кровотечі на щільних, фіброзних і склерозованих тканинах майже неможливе. Якщо ж судину й вдається захопити пінцетом, то вона легко зісковзає й доводиться накладати його повторно.

50

Рис. 8. Кровоспинні інструменти: 1 - гемостатичні пінцети: а, б, в - Пеана, г - Кохера, д - Блюнка, е - москіт; 2 - артеріальний жом; 3 - лігатурні голки Дешампа; 4 - артеріальний гачок; 5 - кровоспинні клеми; 6 - щипці-зажими вікончасті

Гемостатичний пінцет Кохера має довгі губки, на дотичних поверхнях яких є поперечні насічки. На кінці однієї губки є два гострі зубчики, а на другій - один (див. рис. 8; 1, г). Завдяки такій будові хірург має можливість: а) швидко захопити кровоточиву судину навіть у тих випадках, коли вона знаходиться в щільній тканині або безпосередньо на кістці; б) затиснути шар тканин разом із судинами, які там проходять; в) залишити пінцет на місці, не побоюючись його зісковзання.

51

Гемостатичний пінцет Елюнка має оригінальну конструкцію: кінці губок, якими захоплюють кровоточиву судину, зігнуті і розташовані одна позаду іншої (див. рис. 8; 1, д). Дякуючи цьому, стінка судини розміжчується більшою мірою, ніж це вдається зробити іншими гемостатичними інструментами.

Гемостатичний пінцет типу москіт відрізняється від інших гемостатичних пінцетів меншими розмірами та конусоподібними губками з насічками на дотичних поверхнях (див. рис. 8; 1, е).

Артеріальний жом схожий на великий пінцет Пеана, тільки він має більші розміри і більш масивний

(див. рис. 8; 2).

Лігатурна голка Дешампа має різну форму (напівкругла гостра, напівкругла тупа, зігнута; див. рис. 8; 3). На кінці вона має вушко для лігатури. Застосовують їх для накладання лігатури на кровоносні судини й вивідні протоки залоз.

Артеріальний гачок (див. рис. 8; 4) складається з ручки й потовщеного циліндричного вістря, яке дугоподібно зігнуте. Його підводять під судину або нерв і відпрепаровують ним орган від оточуючих м'яких тканин.

Кровоспинні клеми. За конструкцією дещо нагадують звичайний пінцет, але з обернено розміщеними губками, що мають насічки на дотичних поверхнях (див. рис. 8; 5). Використовуються для перетискування кровоносних судин без пошкодження їх стінки.

Щипці-зажими вікончасті для фіксації судин. Мають трикутної форми вікончасті губки з насічкою (див. рис. 8; 6). Застосовуються для захоплювання стінки судин при накладанні міжсудинних анастомозів.

Інструменти для остеотомії та остеосинтезу

Для остеотомії (роз'єднання кісткової тканини) застосовують кісткові пилки, долота, распатори, елеватори, кісткові щипці й ножиці, трепани тощо (рис. 9, 10).

Кісткові щипці є ріжучі, щипці-кусачки та фіксуючі. Ріжучі і щип- ці-кусачки використовують для скушування гострих країв кісток, збільшення трепанаційного отвору тощо.

52

№Рисб. 9. Кісткові інструменти

щипці-кусачки, в - реберні; 2 зігнуті; 3 - кісткові щипці

кісткові пилки: а-листова, б -

53

Кісткові щипці Пістона (див. рис. 9; 1, а) сконструйовані за типом ножиць, але відрізняються від них більшою масивністю і короткими, порівняно з ручками, браншами. Цей інструмент розсікає кістку з великою силою, тому їх часто застосовують для видалення остеофітів, невеликих екзостозів і резекції ребер. Недоліком цих щипців є те, що вони не тільки розсікають кістку, але інколи й розміжчують її. Якщо вони недостатньо гострі, тоді на кістці з'являються поздовжні тріщини.

Реберні щипці Дуайєна (див. рис. 9; 1, в) також застосовують при резекції ребер.

Реберні ножиці гільйотинні і зігнуті (див. рис. 9; 2, а, б) використовують для резекції ребер. Перерізаючи кістку, вони одночасно здавлюють її й цим сприяють зупинці кровотечі із внутрішньокісткових судин.

Кісткові щипці фіксуючі за конструкцією бувають дво-, чотирита багатозубі (див. рис. 9; 3) і застосовуються для захоплення та утримання трубчастих кісток, видалення кісткових секвестрів.

Щипці секвестральні на губках мають косі насічки, інколи виїмку (див. рис. 9; 4), що забезпечує надійну фіксацію секвестрів, відламків кісток, металевих осколків при їх видаленні з рани.

Кісткові пилки можуть бути листові, ножові, дугові, дротяні, ланцюгові, дискові (див. рис. 9; 5, а-д).

Листові пилки найбільш уживані. Більшу перевагу мають листові пилки з подвійними зубцями, тому що вони не защемлюються в тканинах.

Дугова пилка має додаткові змінні полотна різної ширини, що дозволяє їх замінювати та установлювати в різних площинах по відношенню до дуги.

Дротяна пилка Жіглі складається із сталевого шорсткого дроту, який на кінцях має вушка, за допомогою яких він з'єднується з ручками. Пилка підводиться під кістку за допомогою спеціального провідника або зонда, а інколи через отвір, попередньо зроблений в кістці трепаном. При роботі цією пилкою необхідно слідкувати за тим, щоб її кінці утворювали тупий кут, інакше вона ламається.

Дротяні, рідше ланцюгові, пилки застосовуються в основному при резекції остистих і виличних відростків, носових раковин і ребер, ампутації рогового відростка та інших операціях, коли рухи дугової або листової пилки неможливі чи досить затруднені.

Дискова пилка приводиться в рух за допомогою електродвигуна. Нею можна витончено і швидко випиляти шматок кістки будь-якої величини. Її широко застосовують при трепанаціях та остеопластичних операціях на кінцівках.

Кісткові долота. Ці інструменти мають різноманітну форму і розміри (див. рис. 10; 1, а-д). Вони є двох різновидностей. Одні діють подібно клину і немовби розколюють кістку, інші, подібно рубанку, ріжуть кістку. Найчастіше застосовують ріжучі долота.

Долото використовують у тих випадках, коли необхідно порушити цілісність кістки на обмеженій ділянці або доводиться виконувати операцію в глибині тканин, коли неможливо застосовувати пилку чи інший кістковий ріжучий інструмент, при екстирпації скостенілих копитних хрящів, екзостозів тощо.

Остеотомічне долото на ребрі має поділки в сантиметрах, щоб знати глибину, на яку воно проникло. Жолобувате долото має напівкруглу виїмку.

Пряме долото застосовують при трепанації додаткових пазух носа і черепа.

Кутове долото використовують для видовбування в кістці жолобка будь-якої глибини й форми.

54