Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

вирізування омозолілих виразок, рубців тощо. Ефективність дерматопластики найвища в собак завдяки великій зміщуваності шкіри.

Тварин фіксують у лежачому положенні і застосовують наркоз або комбіноване знеболювання (краще з провідниковою анестезією). Суворо дотримуються правил асептики. Свіжі рани очищають від нежиттєздатних тканин. При гранулюючих ранах поверхню освіжають, рубцеву тканину вирізують. У всіх випадках ретельно спиняють кровотечу тампонами, змоченими в гарячому фізіологічному розчині.

Невеликі дефекти закривають краями самої рани, зсуваючи їх. Для цього роблять один або два додаткові розрізи шкіри, які зменшують напруження країв рани і збільшують їх зміщуваність. ГІослаблювальні розрізи можуть бути різного розміру й форми (дугоподібної, прямокутної, зигзагоподібної тощо), їх роблять з урахуванням топографії певної ділянки, щоб не пошкодити або не оголити глибокорозташовані органи. Кожний розріз має бути на 4-12 см віддалений від одного або обох боків дефекту. Для кращого зближення країв рани між ними й новоутвореними послаблювальними розрізами злегка відокремлюють скальпелем підшкірну клітковину і накладають шви. Щоб надати первинній рані правильної геометричної форми, її часто перетворюють на круглий, овальний, трикутний або чотирикутний

згодом

ІК. ї-

Рис. 148. Способи шкірної пластики за допомогою послаблювальних розрізів: а - дугоподібних; б - за допомогою переміщених трикутних клаптів; в - кутових

вони самі по собі загоюються вторинним натягом. Немає потреби доводити, що це не знижує цінність такого прийому, а тому його застосовують лише за крайньої потреби, коли шкіра впоперек не рухається (не розтягується).

Частіше застосовують кутові послаблювальні розрізи (див. рис. 148, в). При переміщенні утвореного в куті розрізу клаптя вдається зблизи-

399

ти краї вади, а вторинний дефект закривають спочатку кутовим швом, який накладають по кутах рани, а потім накладають шов на бокові краї переміщеного клаптя.

Закриття країв вади за допомогою переміщених трикутних клаптів за Лімбергом. На відстані 4-12

см від країв вади, з одного або обох її боків, роблять розрізи шкіри (середній і два бокові) у формі букви 7,, як показано на рис. 148, б, щоб мати з кожного боку два трикутні клапті. Середній розріз повинен дорівнювати за довжиною боковим і розміщуватися перпендикулярно до поздовжньої осі вади. Утворені трикутні клапті шкіри після відокремлення їх від підлеглого шару переміщують назустріч один одному так, щоб клапоть 1 зайняв місце клаптя 2 і навпаки, й з'єднують вузловими швами (див. рис. 148, б).

При такому взаємному переміщенні, тобто обміні місцями (за автором способу - "зустрічному обміні") клаптів, шкіра натягується зверху й знизу від вади, тоді як у проміжку між вадою та клаптями її натяг значно зменшується, і тут утворюється приріст ширини шкірного містка за рахунок натягу суміжних ділянок знизу й зверху. Це й дає можливість повністю зблизити краї вади швами. Необхідно тільки в кожному випадку точно встановлювати довжину середнього і бокових розрізів для утворення трикутних клаптів, щоб одержати потрібний приріст ширини шкірних містків з боків вади й закрити її швами без значного натягу шкіри.

Довжину розрізів визначають так. Відношення довгої діагоналі ромба сі до короткої а - коефіцієнт поздовжнього здовження — обчи-

а

слюють за теоремою Піфагора; він дорівнює 1,73. Виходячи з цього, можна скласти таку формулу:

1,73

де а - шукана довжина середнього (і бокових) розрізів. Наприклад: ширина вади 6 см, відстань, на яку зближуються краї вади з кожного боку (сі), дорівнює 3 см. Таким чином, довжина розрізу у викроюваних трикутних клаптях, обчислена за формулою, становитиме

приблизно 3,5 см:

3 x 2 = 3,46. 1,73

Закриття вади клаптями шкіри на ніжці. До цієї групи дерматопластичних операцій належать численні способи викроювання поруч з вадою клаптів різної форми - овальних, трикутних, чотирикут

400

них та ін. Клапоть на широкій ніжці вирізують безпосередньо біля вади; потім його відокремлюють від підлеглого шару і, повернувши навколо основи (ніжки), накладають на ваду, фіксуючи вузловим швом. Кут

повороту ніжки клаптя може бути різний, але він не повинен перевищувати 180°!

Відповідно до форми вади частіше застосовують: а) закриття вади овальним клаптем на ніжці; після переміщення клаптя залишається нова вада, яку з'єднують швами за допомогою послаблювальних розрізів - кутового або дугових; б) закриття вади двома трикутними клаптями; ці клапті викроюють поруч один з одним у формі ромба з середнім розрізом, що проходить через ваду (по її довгій осі), або ж у вигляді роз'єднаних клаптів по краях вади; в обох випадках клапті міняють місцями і з'єднують швами; нові вузькі вади, що залишилася, не зашивають, вони незабаром загоюються вторинним натягом; в) закриття трикутних вад трикутними клаптями, викроєними по боках, але поруч з вадою, за допомогою кутових розрізів (див. рис. 148, в); г) закриття чотирикутної вади поруч викроєним трикутним клаптем з подальшим переміщенням його на ваду (рис. 149, II).

Спосіб Р. Сяре. Зміщену шкіру попередньо перфорують численними невеликими розрізами. Таким чином, ваду покривають сіткою шкіри. Ефективність цього способу дуже висока. Рани, утворені в результаті послаблювальних розрізів, як правило, загоюються без накладання швів. У разі потреби краї ран зближують і накладають вузлові шви.

Спосіб Бурова. Для зменшення напруги країв дефекту прямокутної форми на двох коротких сторонах його вирізають шматочки шкіри за формою рівнобедрених трикутників, після чого легко зблизити краї дефекту й з'єднати їх швами (див. рис. 149, II).

c T T T r T T , T f

Рис. 149. Способи шкірної пластики: І - спосіб Цельса (а -

послаблювальні розрізи); II - спосіб Бурова (ABC, BEF - вторинні трикутні дефекти); III - спосіб Шимановського (а, б - шкірний дефект; стрілкою показано переміщення шкірного клаптя)

401

Спосіб Шимановського. Короткі сторони дефекту чотирикутної і близької до неї форми нарощують за продовженням двома лінійними розрізами шкіри і підшкірної клітковини. Відступивши від кінців розрізів 4—6 см, роблять ще додатковий розріз шкіри, щоб збільшити її рухливість і зменшити напруження. Утворений клапоть підтягують і кладуть на дефект, фіксуючи його вузловими швами. Якщо в переміщеному клапті зберігається велике напруження та існує загроза прорізування лігатурою країв рани, рекомендується відпрепарувати клапоть шкіри з підшкірною клітковиною від прилеглих тканин, а вузлові шви комбінувати із швами, які зменшують напруження (шов, зменшуючий напруження тканин, з валиками, петлеподібний; див. рис. 149,111; 150). '

При виконанні дермато- A h пластики слід дотримуватися наступних правил:

1) операції шкірної пластики виконувати із суворим додержанням асептики; 2) гранульовані поверхні вади

проходили через його ніжку (основу); 6) ніжка клаптя не повинна бути вужча від половини його ширини, форма повинна відповідати формі вади, а величина може трохи перевихцувати розміри вади, тому що викроєний шматок шкіри внаслідок своєї еластичності зменшується; 7) перед нанесенням фігури зустрічних трикутних клаптів обчислюють необхідну довжину розрізів і визначають місце їх, виходячи із ступеня натягу тканин у різних ділянках навколо вади; 8) при повертанні клаптів уникають натягування їх ніжок (основи); 9) прикладений клапоть

402

притискують до вади тампоном і відразу ж фіксують по краях швом; 10) щоб клапоть не відстав у центральній його частині, накладають пов'язку, а іноді його пришивають до підлеглих тканин одним-двома стібками; 11) у разі нагноєння і часткового відставання клаптя знімають частину швів; 12) якщо шви не розходяться, а клапоть відстає лише в центральних його зонах, то роблять насічки для видалення гнійного ексудату.

Способи вільної пластики, або трансплантація. Цей вид пластики передбачає не тільки суворе дотримання правил асептики при відборі трансплантату і підготовці дефекту, а й особливу увагу до загального стану оперованої тварини й реактивності її організму. Трансплантат може загинути при наявності запального процесу в ділянці дефекту або, навпаки, при відсутності реакції в ослабленої тварини (наприклад, при авітамінозі, великих втратах крові, виснаженні тощо). Тому необхідна відповідна підготовка тварини для поліпшення загального стану організму й стимулювання його регенеративних властивостей (повноцінна годівля, переливання крові, введення вітамінів, тканинних препаратів тощо).

Трансплантація шкіри найчастіше виконується аутопластикою. При пересадці гомоабо гетерологічної тканини в силу реакції тканинної несумісності спостерігається або перебудова трансплантата, або його відторгнення. У ветеринарній практиці найефективнішим є пересадка невеликих шматочків шкіри за П. Ф. Симбірцевим. За його даними, найкраще приживлення відбувається при трансплантації тільки епідермопілярної частини шкіри. Добрі результати отримують також при пересадці за Амманом і А. А. Панковим.

Показання: рани з великою втратою шкірного покриву, особливо в ділянці суглобів; рани, які тривалий час не загоюються; великі опіки.

Трансплантація великих клаптів шкіри. У тварин цей спосіб вперше застосував професор Казанського ветеринарного інституту Мамадишський. У коня вдавалася пересадка клаптя шкіри розміром від 15 до 50 см2, а в собак - від 10 до 21 см2.

Клапоть, розміром на 1/3 більше від площі вади, відокремлюють разом з тонким шаром підшкірної клітковини (шар жирової тканини зрізують) і відразу ж, без будь-яких маніпуляцій на ньому, переносять на попередньо освіжену (як і при клаптевій пластиці) ваду, накладають вузловий шов з валиками. На пересадженому і підшитому клапті деякі автори рекомендують робити за допомогою гострокінцевого

403

скальпеля численні насічки-уколи в шаховому порядку, які повинні поліпшити живлення трансплантата в перші дні і забезпечити надійний дренаж рани.

Першу перев'язку призначають на 12-14-у добу, коли клапоть, звичайно, уже приживається. Чутливість у клапті відновлюється на 17- 30-й день. На цей час відокремлюється епідерміс. Волосся виростає через 4-5 місяців і зберігає своє попереднє забарвлення (яке було на клапті до пересадки).

Пересадка шкіри за Вагановим полягає в трансплантації вузеньких клаптів шкіри, які накладають на ваду в шаховому порядку й закріплюють у нішах (мішечках) грануляцій. Напередодні операції в ділянці, де намічають взяти шматочки шкіри для пересадки (ділянка крупа, шиї та ін.), готують операційне поле. На ньому викроюють зрізами - вертикальним під кутом 15° і горизонтальним - загальний клапоть, що нагадує широкий клин (рис. 151)- Цей клапоть розтинають у иоїіе^чшту таш^аді брдажт та потрібну кількість дрібних відрізків з площею епітелію 1 см2. Утворену свіжу ваду закривають під кінець операції (після пересадки) за допомогою послаблювальних розрізів.

Для пересадки нарізаних дрібних клаптів у грануляціях вади роблять мішечок (нішу), способом введення під кутом 15° ланцета (двосторонній гострокінцевий скальпель). Потім клаптик, утримуваний анатомічним пінцетом епітелієм вверх, частиною, зрізаною під гострим кутом, вкладають під край ніші, трохи піднятий

рис. 151. Пересадка шкіри за Вагановим: А, Г - схема зрізів ддя викроювання трансплантаті (а); В - форма трансплантаті: Э| — у профіль; а2 - зверху. Пересадка трансплантата шкіри: Д - до введення в мішечок (ІУО; Е- після введення в

мішечок

404

рюють стрептоцидом. По краях вади приклеюють ватно-марлеві валики; на них кладуть пластинки целофану або парафінований папір і фіксують пов'язкою.

На 4-6-й день тріщини між кірочками додатково припудрюють стрептоцидом. Як правило, на 9-10-й день майже всі клапті шкіри приживаються. Проміжки між ними виповнюються грануляціями.

Трансплантація невеликих клаптів шкіри за П. Ф. Симбірцевим. Рани із здоровими грануляціями й невеликою кількістю ексудату, який виділяється, за 5-6 днів до операції щодня зрошують протягом 10-20 хв 2 %-ним розчином хлорациду, а при наявності інфекції- 0,02 %-ним розчином фурациліну. Безпосередньо перед трансплантацією дефект знову промивають розчином хлорациду, висушують стерильними тампонами і двічі зволожують спирт-ефіром.

Трансплантат найчастіше беруть на латеральній поверхні шиї. Шкіру ретельно голять і двічі протирають йодованим спиртом (1:1000) або спирт-ефіром. Після інфільтраційної анестезії в коня вирізають клаптик шкіри веретеноподібної форми. У великої рогатої худоби видаляють підшкірну клітковину і 3/4 частини дерми (основи шкіри), залишаючи волосяні луковиці й сальні залози. Залишену епідермопілярну частину клаптика шкіри розрізують спочатку на смужки шириною 0,5 см, а потім на окремі квадрати зі стороною 0,5 см і занурюють у фізіологічний розчин натрію хлориду.

У грануляцію під кутом 20° занурюють гострокінцевий скальпель на глибину 10-15 мм і, не виймаючи його, розширюють утворену нішу, а пінцетом кладуть клаптик шкіри епідермісом назовні. Ніші розміщують у шаховому порядку, на відстані 2 см одна від одної.

Через 20-30 хв після трансплантації поверхню дефекту з трансплантованою шкірою змащують бальзамом Вишневського.

Трансплантати приживаються протягом 7-12 днів. На час приживлення трансплантатів на протязі перших 7-10 днів пов'язку на дефект не накладають, що попереджує зміщення трансплантатів і сприяє їх приживленню. До повного формування шкірного покриву застосовують ватно-марлеві пов'язки.

Пересадка клаптів шкіри за Амманом - один з найпростіших способів трансплантації на гранулюючу поверхню. Матеріал для пересадки беруть на внутрішній поверхні стегна. Попередньо здійснюють повал тварини, потрібну ділянку шкіри миють, знежирюють, дезінфікують та інфільтрують 1 %-ним розчином новокаїну. Після

405

цього анатомічним пінцетом піднімають невелику складку верхнього шару шкіри і гострим скальпелем зрізують епідерміс разом із сосочковим шаром (але без підшкірного шару). Розмір клаптя - 3-4 мм. Відрізаний клапоть пінцетом відразу переносять до місця трансплантації і занурюють у грануляційну луночку, зроблену гострокінцевим скальпелем на глибину 0,5 см. Відстань між окремими заглибленнями повинна становити 1 см. Щоб клапоть шкіри випадково не видалити при витягуванні пінцета, трансплантат притискають скальпелем (рис. 152).

У разі потреби дефект захищають каркасною пов'язкою із застосуванням крамеровської шини (на карпальний, тарсальний суглоби та інші ділянки кінцівок). Регенерація пересаджених клаптів шкіри триває

406

вання - 18 днів. Подібну трансплантацію можна виконати навіть на патологічно змінену грануляційну тканину й свіжу рану.

Застосування алопластики (грец.alios- інший +plasso- ліплю) у ветеринарній хірургії набуло практичного значення з уведенням у гуманну хірургічну практику синтетичних пластмас. Останні мають властивості індиферентності, нешкідливі для тканин організму і здатні вживлюватися в них. Як матеріали для алопластичних операцій використовують пластмаси різної щільності, штучне волокно й синтетичні клеї. Із твердих пластмас застосовують полі метилметакрилат, поліетилен і хлорвініл, з м'якоеластичних - капрон, нейлон, орлон, лавсан та ін., а з щільноеластичних - івалон, поліетиленові плівки, хлорвініл тощо.

Алогшастичним матеріалом можна замінити втрачені або вирізані частини кісток, суглобів, зв'язок, стінки судин і навіть серцеві клапани, різні дефекти м'якої черевної стінки. У ветеринарній хірургії широко застосовують синтетичні нитки для швів, а також сітки або синтетичні тканинні матеріали для закриття дефектів м'якої черевної стінки при лікуванні гриж, пролапсів та евентрацій.

Для цього викроюють латку відповідного розміру з капронової (нейлонової, лавсанової) тканини, розпеченим металевим стержнем (діаметр стержня 0,2-0,4 см) роблять у ній отвори, і після відпрепарування шкіри накладають зверху м'язово-апоневротичного дефекту з таким розрахунком, щоб її краї виступали за межі дефекту на 2-3 (3- 4) см. Вузловим швом фіксують латку до прилеглих тканин (див. "Оперативне лікування черевних гриж").

Як алопластичний матеріал також використовують формаліновані пластинки піхви прямого м'яза живота, твердої мозкової оболонки тощо.

ПРИПІКАННЯ (ТЕРМОКАУТЕРИЗАЦІЯ)

Припікання як спосіб хірургічного втручання використовується у ветеринарній практиці при відсутності ефекту від застосування інших методів лікування хронічних асептичних проліферативних процесів (запалення сухожилків, сухожилкових піхв і зв'язок, окістя), а також для зупинення кровотечі (особливо при гемофілії), припинення росту рогів у телят, руйнування злоякісних новоутворень, фунгозних грануляцій тощо.

Дія припікання при хронічних захворюваннях грунтується на загостренні запального процесу в зоні дії високої температури, подальшому поліпшенні живлення в цій ділянці й розсмоктуванні патологічної тканини. При захворюваннях кісток і деформуючих артрозах каутеризація сприяє утворенню анкілозу в уражених малорухливих суглобах, внаслідок чого в тварин зменшується больова чутливість при русі і відновлюється працездатність. Найчастіше припікання застосовують у коней.

Термокаутеризація протипоказана при гострих асептичних і гнійних запальних процесах, незворотних хронічних патологічних процесах (наприклад, великих екзостозах)! При хронічних запаленнях важливих у функціональному відношенні суглобів, сухожильних піхв і бурс не рекомендуються лише окремі види припікання (проникні)!

Види припікань. Розрізняють: поверхневе, глибоке і проникне припікання.

При поверхневому припіканні нагрітий метал проникає до середніх шарів шкіри. Рекомендують при хронічному запаленні сухожиль і сухожилкових піхв, фіброзному періоститі й хронічних підшкірних бурситах.

407

При глибокому припіканні розпечений наконечник проникає до основи шкіри. Показане при хронічному проліферативному запаленні сухожилкових піхв, зв'язок, осифікуючому періоститі.

При проникному припіканні шпилястий або голкоподібний наконечник термокаутера просувають крізь шкіру в підлеглу тканину, призначену для дії високої температури. Застосовують при контрактурах сухожилків, екзостозах, періоститах, деформуючих артрозах скакального суглоба. Проникне припікання може бути швидким (голку відразу витягують із глибини тканин) і повільним (голку деякий час затримують у тканинах).

За формою розрізняють припікання: точкове, смугасте і голчасте.

При точковому припіканні розпечений наконечник прикладають на 0,3-0,5 с по 8-10 разів до однієї й тієї ж точки на поверхні шкіри. Точки мають бути розміщені в шаховому порядку, на відстані 1- 1,5 см одна від одної.

При смугастому припіканні смужки мають бути розміщені паралельно одна одній і віддалені не менше, як на 1,5-2 см. Вони не повинні зливатися і перетинатися. Недотримання цих умов може призвести до утворення великих рубців. За цими ж міркуваннями смугасте припікання протипоказане на згинальній поверхні суглобів. Щоб запобігти неправильному ростові волосся, смуги припікання проводять вздовж лінії прилягання волосся, а не впоперек. Наприклад, на кінцівках паралельні смуги проводять у вертикальному або косому напрямі.

Голчасте припікання (проникне) роблять у шаховому порядку на відстані 1—1,5 см. Розпечений наконечник занурюють у тканини одноразово на всю намічену глибину на 3-5 с.

Залежно від сили й тривалості впливу високої температури на тканини розрізняють три ступеня припікання. Вони відрізняються один від одного за кольоровими відтінками припечених тканин і характером випоту, який з'являється на місці припікання.

Перший ступінь припікання. На шкірі - неглибокі борозни або точки. Припечені тканини світло-коричневого кольору, на поверхні з'являються окремі краплини серозної рідини. У наступні дні запальна реакція виражена дуже слабо, ексудату майже немає, пошкоджений припіканням епідерміс незабаром повністю відновлюється.

Другий ступінь припікання. Борозни (точки) на шкірі більш глибокі, забарвлення тканин золотисто-жовте. Випіт виражений значно сильніше. Шкіра в ділянці припікання інфільтрована і випинається у вигляді валика. Епідерміс навколо борозни розм'якшений.

Третій ступінь припікання. Борозни (точки) проникають майже у всю товщу шкіри і мають тенденцію до розширення, тканина стає солом'яно-жовтого кольору. Виділення серозного випоту надмірне, окремі краплини його виходять за межі борозен і зливаються між собою, утворюючи при підсиханні кірочки. Слід

пам'ятати, що третій ступінь припікання викликати важко в тих місцях, де шкіра дуже змінилася під впливом медикаментів, які раніше втирались, особливо препаратів йоду!

Припікання частіше проводять до другого ступеня, рідше - до третього. При припіканні ран і виразок, зупиненні кровотечі обмежуються першим ступенем.

Апарати для припікання. Найпростішими є залізні термокаутери. Вони складаються із залізних наконечників різної форми, закріплених на довгій рукоятці з дерев'яною ручкою. Термокаутери нагрівають до певного ступеня розжарення в горні кузні або на паяльній лампі. Температуру розжареного наконечника

408