Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

При зшиванні судини більшого діаметра із судиною меншого діаметра останню розширюють або зрізають в косому напрямку (див. рис. 124, б, в), утворений таким чином овал попереджує звуження анастомозу.

Шов на нерви

Кінці нерва обрізають, ретельно співставляють один з одним і зближують, накладаючи на епіневрій по боках два стібки вузлового шва (рис. 125). Кінці нерва не зближують наглухо, а з розрахунком, щоб між ними залишився проміжок в 1-2 мм. При зав'язуванні кінців лігатур слід запобігати скручуванню

нерва по поздовжній осі. Фасції і шкіру з'єднують одним із описаних вище способів. Для накладання шва придатні тонкі (атравматичні) хірургічні голки й лігатури з шовку

Рис. 125. Шов нерва або кетгуту.

Сухожилкові шви

Сухожилкові шви накладають для відновлення цілісності сухожилка після його розтину або розриву. При свіжих і асептичних пораненнях накладають первинний сухожилковий шов, а при інфікованих - спочатку лікують рану, а потім (4-5-а доба) з'єднують ушкоджений сухожилок вторинним швом. Сухожилковий шов повинен забезпечувати міцне з'єднання кінців сухожилка, здатне

протистояти помірному натягненню.

Накладання цих швів можливе після повного розслаблення м'язів пошкодженого сухожилка за допомогою застосування міорелаксантів (транквілізаторів) у поєднанні з наркозом або місцевим знеболюванням. Кінцівку тварини фіксують в напівзігнутому положенні.

При виборі того або іншого сухожилкового шва потрібно пам'ятати, що сухожилок складається із поздовжніх пучків волокон, тому слід враховувати спрямування лігатури по відношенню до напрямку ходу волокон. Перед накладанням швів освіжають кінці сухожилка скальпелем або лезом, обрізуючи його краї шириною 1- 2 мм. Для накладання шва використовують шовк або синтетичну нитку. Існує кілька способів накладання сухожилкового шва.

327

Шов за Тихоніним застосовують при розриві сухожилка у великих тварин (рис. 126, б). Кінці

стягують і зав'язують між собою (див. рис. 126, а). Після закриття шкірної рани, на кінцівку накладають іммобілізуючу пов'язку.

Шов за Амманом. Відступивши 2-4 см від одного з кінців розірваного сухожилка, проколюють його товщу перпендикулярно і протягують лігатуру так, щоб обидва її кінці були однакові. Далі кілька разів прошивають залишену куксу сухожилка обома кінцями лігатури, проводячи їх почергово назустріч один одному під кутом 45° до поздовжньої осі сухожилка. Протилежний кінець сухожилка прошивають цією ж лігатурою так само, але в зворотній послідовності (рис. 127).

Рис. 127. Сухожилковий шов за Амманом: а, б, в - етапи накладання шва

328

З'єднання кісток (остеосинтез)

Виконання остеосинтезу залежить від характеру перелому, виду тварини, анатомо-топографічних особливостей розташування тієї або іншої кістки тощо. Лікування переломів кісток може бути консервативним або оперативним. Воно включає некриваві і криваві методи з'єднання уламків.

Усі методи з'єднання уламків кісток, що застосовуються у ветеринарній практиці, можна розділити на дві групи - зовнішньотканинні і внутрішньотканинні.

Зовнішньотканинні методи фіксації кісткових фрагментів здійснюються за допомогою іммобілізуючих пов'язок або апаратів для зовнішньої фіксації.

Вони передбачають вправлення відламків, репозицію та їх іммобілізацію за допомогою застигаючих пов'язок. Слід враховувати, що в задавнених випадках відламки кісток важко вправити, тому закриту репозицію необхідно виконувати при повному розслабленні м'язів за допомогою міорелаксантів у поєднанні з наркозом або місцевим знеболюванням.

Для зовнішнього лікування в основні проксимальний і дистальний фрагменти кістки вставляють по дві або більше шпиць або гвинтів. Після репозиції фрагментів кінці шпиць або гвинтів, які виступають над шкірним покривом, міцно з'єднують одну з одною стальними шинами (рис. 128) або однією стальною шиною.

Внутрішньотканинні методи з'єднання уламків кісток (остеосинтез) передбачають використання металевих пластин, шпиць, штифтів і петель із дроту, що закріплюються на кістці (надкістковий остеосинтез) або пронизують її губчастий чи компактний шари та проходять через кістково-мозковий канал (внутрішньокістковий остеосинтез). Показанням для оперативного лікування є відкриті й закриті переломи кісток із зміщенням відламків.

двостороннім апаратом зовнішньої фіксації

329

Найбільш раціональним методом з'єднання уламків трубчастих кісток є виконання остеосинтезу. Для успішного проведення операції і запобігання віддалених ускладнень, крім зви

36.)

чайного хірургічного інструментарію (пінцетів, затискачів тощо), необхідний і спеціальний. Основними вимогами до нього, як і до всіх інструментів, є абсолютна інертність до біологічних тканин. Виготовляється він з нержавіючої сталі. До таких наборів входять: ручні чи електричні дрилі, свердла різних діаметрів, молотки, направники, долота, штифти, пластини, шурупи, гвинти, дріт, які виготовлені із нержавіючої стаючі.

Підготовка до операції починається з проведення рентгенографії, краще всього в двох проекціях. Аналіз рентгенівського знімку дозволяє оцінити ступінь, характер і вид перелому. Крім цього, за рентгенівським знімком підбирають і з'єднувальний матеріал, тобто діаметр і довжину штифта, ширину та довжину пластин, довжину шурупів і гвинтів. При підборі штифта, наприклад, потрібно, щоб його діаметр був на 1-1,5 мм менший від ширини кістково-мозкового каналу на рівні середньої частини діафізу. Довжину штифта розраховують у кожному конкретному випадку. При підборі пластин необхідно, щоб вони рівномірно прилягали до поверхні відламків, а їх ширина була близькою до поверхні кістки. Шурупи підбирають так, щоб при фіксації пластини до відламків вони проходили через протилежний кортикальний шар кістки на глибину 1,5-3 мм.

При переломах (діафізарних, метафізарних тощо) кісток тварин, як правило, готують до операції (витримують 8-12 годин на голодній дієті, виконують премедикацію і наркоз).

Рис. 129. Остеосинтез: а-дротяною лігатурою; б - штифтами; в - гвинтами; г - пластинами

36.)

При поперечних переломах трубчастих кісток застосовують металеві Штифти (рИс. 129, б). ДОСТУП ДО КІСТОК ПрИ ОСТеОСИНТеЗІ З ВИ1<0- ржтаншм штифтів виконують з доку, який вільний від великих судин і нервів. До стегнової КІСТКИ він знаходиться на лінії від верхівки великого вертела до задньої третини латерального виростка стегна. Оперативний доступ до великогомілкової кістки знаходиться з боку ЇЇ ВІЛЬНОЇ Дор

364

сальної поверхні. Доступ до плечової кістки виконують у латеральному жолобі, в напрямку від акроміона лопатки до латерального надвиростка плечової кістки.

Остеосинтез переламаних ділянок кісток, що виступають (горби, відростки) з'єднують шурупами або гвинтами. Розсікають м'які тканини, просвердлюють канал у з'єднуваних відламках і вкручують гвинт (див. рис. 129, в). На м'які тканини накладають шов. Гвинт видаляють через 8 тижнів.

При переломі шийки стегна для остеосинтезу також застосовують гвинти з нержавіючої сталі. Попередньо, за рентгенограмою визначають приблизну довжину гвинта. Оголюють місце перелому; після звільнення відламків їх вправляють під контролем зору. Потім, відпрепарувавши ділянку великого вертела, з того самого розрізу вводять гвинт у шийку й головку стегнової кістки. Основна задача при цьому — надати точний напрямок гвинту і правильно встановити кінцівку. Гвинт може залишитися на 1-2 міс., а потім його видаляють.

При довгих косих переломах трубчастих кісток доцільно накладати лігатури з дроту. М'які тканини розсікають, оголюючи місце перелому, поверхні зламу ретельно зближують і навколо місця перелому голкою Дешампа проводять кілька лігатур із м'якого (нікелевого, латунного тощо) дроту (див. рис. 129, а). Кінці кожної лігатури скручують і виводять за межі рани шкіри. На рану накладають шви. На кінцівку накладають іммобілізуючу пов'язку. Пов'язку і лігатуру видаляють після утворення кісткової мозолі (через 6-8 тижнів).

Склеювання тканин

Поряд з вищеописаними способами з'єднання тканин, пов'язаними з повторним їх травмуванням у процесі накладання шва, існують безкровні способи без застосування шовного матеріалу: з'єднання країв рани лейкопластиром, склеювання тканин, ультразвукове зварювання кісток. При безкровному з'єднанні виключається стискування тканин швами, порушення кровообігу, іннервації і забезпечується висока герметичність з'єднання.

Для з'єднання країв рани в хірургічній практиці застосовують тканинні клеї. Більшість із них є ціаноакриловими полімерами, які полімеризуються за 10-30 с перебування в середовищі рани. Для склеювання м'яких тканин застосовуються ціаноакрилові клейові композиції: ціаиоакрил СО-4, СО-9, СО-ЮО, МК-6, гістоакрил-М-блау та ін. Ціаноакрилові полімери самостійно стерилізуються в рані протягом 2-60 с. Тканина, що загоюється, не може проникнути через полімер і змушена розростатися навколо, тому необхідно обережно застосовувати ці клеї. У подальшому в результаті біодеструкції клей розсмоктується і поступово заміщується сполучною тканиною.

Ціаноакрили зберігають у поліетиленових ампулах разового використання при температурі від 0 до 5 °С. Вони придатні для склеювання тканин при гастротомії, румінотомії, абомазотомії, ентеротомії, цистотомії, гістеротомії, уретротомії, герметизації одноповерхових швів на внутрішніх органах, кровоносних судинах, резекції паренхіматозних органів, підтримці протезних імплантатів, фіксації трансплантатів шкіри. Наприклад, при закритті ран і хірургічному лікуванні нориць дійок молочної залози в лактуючих корів ціаиоакрил створює надійну герметичність рани після склеювання ранових поверхонь.

365

Склеювання країв шкірної рани після ампутації вушних раковин у собак забезпечує утворення гладкого й рівного рубця.

При з'єднанні країв рани її поверхня повинна бути сухою, без згустків крові й сторонніх тіл. Полімер наносять краплями вздовж розрізу поряд з краями тканин, але не прямо в порожнину рани. Кількість клею повинна бути мінімальною. Хоч він досить інертний, але утворення великого рубця, інфікування рани та повільне її загоювання мають місце в окремих випадках.

При виконанні операцій на порожнистих органах по кінцях наміченого розрізу стінки органа накладають стібки-тримачі за принципом шва Ламбера. Перед склеюванням забезпечують гемостаз, краї рани висушують стерильним тампоном і за допомогою тримачів їх з'єднують серозними поверхнями. Потім між краями рани вводять 2- 3 краплі ціаноакрилу, і місце склеювання злегка стискують пальцями через поліетиленову плівку протягом 20-30 с, підводять ближню ділянку великого або малого сальника і приклеюють його 1-2-ма краплями ціаноакрилу по лінії склеювання країв рани.

При ультразвуковому зварюванні кісток їх уламки склеюють ціаноакрилом, а потім дією ультразвуку прискорюють полімеризацію клею. Для заповнення великих кісткових дефектів кісткову стружку змішують з ціаноакрилом і після заповнення цією масою дефекту, піддають його ультразвуковій обробці (ультразвукове наплавлення кісток).

366

Протипоказання до застосування ціаноакрилових клеїв: наявність в операційній рані великої кількості жирової тканини, сильна кровотеча, порушення цілісності великих кровоносних судин, значне напруження тканин до і після операції.

Застосовують також і фібринові клеї, які можуть забезпечити додаткове механічне скріплення країв рани при тривалому її незагоЮванні. Ці клеї, на противагу ціаноакриловим, створені як доповнення до накладання швів чи дужок, наприклад, для попередження витікання рідкого вмісту із кишкового анастомозу або рани. Дані про їх експериментальне чи клінічне використання досить суперечливі, що разом з високою

вартістю робить ї* застосування обмеженим.

Розділ 7

ЗАГАЛЬНІ О П Е Р А Т И В Н І ВТРУЧАННЯ В РІЗНИХ ДІЛЯНКАХ ТІЛА

ІН'ЄКЦІЇ, ПУНКЦІЇ, ВЛИВАННЯ, ВЗЯТТЯ І ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Ін'єкції - один із найпоширеніших способів введення рідких лікарських препаратів у товщу тканин, порожнини організму, в судинне русло. Лікарські препарати ін'єктують у випадках, коли деякі з них не можна задати через рот або якщо необхідно одержати швидкий лікувальний ефект.

Ін'єкції бувають діагностичні, лікувальні та профілактичні', їх широко застосовують при різних способах знеболювання. Залежно від шляхів уведення рідини ін'єкції розрізняють: внутрішньошкірні,

підшкірні, внутріишьом 'язові, внутрішньовенні, інтраперитонеальні, внутрішньокісткові, внутріїиньоаортальні тощо.

Ін'єкція великої кількості рідини самопливом або під тиском - це вливання, або інфузія.

Для ін'єкції використовують шприци різної ємності, ін'єкційні голки різної Д О В Ж И Н И І поперечного перерізу, безголковг ін'єктори або спеціальні системи.

Шприц складається з циліндра й поршня із штоком (рис. 130). У шприців типу "Рекорд" і "Правац-Рекорд" циліндр виготовлений з термостійкого скла, а решта деталей - з металу. На поршні є ущільнююче кільце з поліхлорвінілу. Градуювання нанесені на циліндрі або на штоці, який має бігунок. Розміри конічного наконечника для з'єднання з голкою і внутрішнього конуса канюлі голки відповідають вимогам міжнародного стандарту. Шприци випускають ємністю 1, 2, 5, 10, 20 мл. Шприци типу Люера (ємністю 2, 5, 10, 20, 50, 100 мл) виготовляють цілком із скла. Градуювання нанесене тільки на циліндрі. Діаметр внутрішнього конуса канюлі голок до цих шприців більший порівняно з голками до шприців типу "Рекорд", тому вони не

взаємозамінні. Нині випускають пластмасові стерильні шприци одноразового використання ємністю 1, 2, 5, 10, 20 мл.

Ін'єкційні голки мають різну довжину і діаметр (рис. 131). Голка складається з трубки, виготовленої з нержавіючої сталі, і канюлі - з

V

латуні. Голки випускають з гладенькими, круглими, гранчастими і фігурними канюлями. Розміри голок позначаються номерами, що складаються з чотиризначних або п'ятизначних чисел, в яких перші дві цифри означають діаметр трубки в десятих долях міліметра, а останні - довжину трубки в міліметрах. Наприклад, №12120: діаметр трубки голки дорівнює 1,2 мм, а довжина трубки - 120 мм. Довжина канюлі у всіх голок - у межах 12-13 мм. Для прочищення каналу голки в упаковку вкладають тонкі мандрени (шматочки тонкого стального дроту) відповідного діаметра.

Голки для взяття і переливання крові мають номери, а також авторські назви: Ананьева, Боброва, Трофімова та інші (рис. 132).

Коли необхідно проколоти щільні тканини, користуються так званою направляючою голкою (її роль з успіхом виконує голка Боброва). У канал направляючої голки після введення в тканини вводять більш тонку ін'єкційну голку і через неї виконують ін'єкцію.

При вливаннях і переливаннях крові застосовують шприц Жане ємністю 150, 200 мл та інфузійні апарати Конькова і Боброва

368