Operativna_khirurgiya_ZAG_ChAST_Vlasenko_-BTs200345019148

степлер повинен знаходитися під кутом до поверхні шкіри. Для зняття дужок використовують спеціальний інструмент, який за своєю формою нагадує ножиці. Однак при цьому методі з'єднання краї рани не так щільно прилягають один до одного, як після накладання шва.

Описаний спосіб некривавого з'єднання рани вимагає мінімальної витрати часу та усуває необхідність утворення каналу шва. Однак у ветеринарній хірургії цей спосіб знаходить обмежене застосування. Товста шкіра, малі розміри самих дужок, зяяння рани і прагнення тварини їх зірвати є головними перешкодами до широкого їх використання.

Безперервні шви

їх застосовують у тих випадках, коли необхідно накласти шви на асептичну рану слизових, серозних оболонок, м'язової тканини і фасцій, коли відсутнє зяяння й не потрібно зусиль для зближення її країв. Безперервні шви, як правило, застосовують як заглибні, для прискорення проведення операцій при загрозливому стані хворої тварини чи для економії шовного матеріалу. У тих випадках, коли безперервні шви накладені на шкіру, при їх знятті кожен стібок видаляють окремо.

До безперервних швів відносяться: кушнірський, матрацний і кисетний.

Кушнірський, або швацький шов, застосовується найчастіше з усіх видів безперервних швів. Особливість накладання його полягає в наступному. Беруть достатньої довжини лігатуру і заправляють її у вушко голки таким чином, щоб один кінець її був значно коротший від іншого. Перший стібок роблять поблизу кута рани. Голка повинна проходити перпендикулярно до країв рани з таким розрахунком, щоб укол і викол знаходилися на відстані 0,5-0,75 см по обох боках від її країв. Зблизивши краї рани до повного їх зіткнення між собою, закріплюють цей перший стібок морським вузлом. Усі наступні стібки роблять тією ж голкою й лігатурою на однакових відстанях від країв рани, з рівними проміжками між уколами і виколами. Укол голки постійно роблять з одного краю рани. При такому шві лігатура повинна лежати на поверхні рани в косому напрямку, а в глибині рани - перпендикулярно до ЇЇ країв (рис. 111). Коли закінчують накладати шов, вузол зав'язують таким чином. Перш, ніж зробити останній укол, вільний кінець лігатури роблять настільки довгим, щоб після накладання останнього стібка він залишався на боці уколу. Видаляють голку, а петлю лігатури, що звільнилася, зав'язують з її кінцем

317

морським вузлом. При такому способі закріплення шов добре тримається і не утворює складки.

Якщо доводиться зашивати безперервним швом довгу рану і виникають побоювання за його міцність, то

напряму волокон. Перший стібок роблять поблизу кута рани так само, як і при кушнірському шві. Наступні стібки накладають таким чином, щоб зовні лігатура кожного стібка знаходилася між уколом і виколом паралельно краю рани (рис. 112). Для цього при накладанні кожного наступного стібка міняють напрямок голки, а також укол і викол відносно краю рани. Після закінчення шва вузол зав'язують як і при кушнірському. Матрацний шов дає можливість легко зблизити краї рани й уникнути прорізу- Рис , 12

Матрацний шов вання тканин лігатурою.

Недоліком цього шва є утворення складок і вивертання країв рани, що можна усунути накладанням кількох стібків вузлового шва там, де це необхідно.

Кисетний шов застосовують на невеликі рани очеревини, колоті рани порожнистих органів, наприклад, кишки, сечового міхура, шлунка, при операціях на прямій кишці, а також його накладають на

318

по черзі уколи й виколи паралельно її краям, по колу. Кінці лігатур стягують до повного закриття рани і закріплюють морським вузлом (рис. 113).

Будь-який безперервний шов позбавляє можливості частково розкрити рану, якщо в цьому виникне необхідність! Якщо хоча б один стібок проріже тканини або розірветься, то і всі інші стібки легко слабшають і перестають виконувати своє призначення, тому рана розходиться!

СПЕЦІАЛЬНІ ШВИ Шов на слизові оболонки

застосовують вузловий шов. Якщо одночасно є ушкодження чи розріз інших тканин і накладання ізольованого шва на слизову оболонку, наприклад, ротової порожнини, неможливе, то застосовують шов на шкіру і прилеглі тканини, не захоплюючи слизової оболонки. Так доводиться робити і при зашиванні ран повік або соскового каналу.

Кишкові шви

Кишкові шви - це збірна назва. Ці шви накладають не тільки на кишечник, а й на всі інші порожнисті органи: стравохід, шлунок, передшлунки, сечовий міхур і матку.

Шви на стінках порожнистих органів (шлунка, кишечнику тощо), вистелених слизовою оболонкою, повинні забезпечувати: 1) герметичність закриття рани, що попереджує проникнення вмісту кишечнику не тільки через ранову щілину, але й по каналах шва; 2) міцність з'єднання країв рани, яка досягається шляхом щільного зближення серозних оболонок органа. Остання, на відміну від слизової, швидше утворює ранову спайку (склеювання серозних покривів настає вже в перші години після операції), тому що уже через 3 год між з'єдна

319

ними серозними оболонками випадає фібрин, який склеює їх; 3) збереження нормальної прохідності органа, що особливо важливо при операціях на тонкому відділі кишечнику.

Правила накладання кишкових швів. 1. На порожнисті органи накладають двоабо триповерхові шви. 2. На другий або на третій поверхи накладають шов таким чином, що прошивають тільки серозний і м'язовий шари порожнистих органів. Слизову оболонку прошивати не можна, тому що лігатура буде являтися провідником рідкого вмісту порожнистих органів. 3. Шви накладають таким чином, щоб проходило з'єднання серозної оболонки із серозною. 4. Перший поверх шва повинен починатися й закінчуватися на відстані 0,2-0,5 см від кута рани. 5. Другий поверх шва накладають, відступивши від першого 0,2-0,5 см. 6. На 1,0 см довжини рани накладають не менше трьох стібків шва. 7. Укол голки від краю рани роблять на відстані 0,2-0,8 см. 8. Для з'єднання країв рани застосовують як безперервні, так і переривчасті кишкові шви. 9. Рану стінки кишечнику зашивають у поперечному напрямку, щоб запобігти звуженню просвіту кишки.

Для кишкових швів використовують тонкі номери шовку або льняні, бавовняні чи синтетичні нитки (кетгут як матеріал, що швидко розсмоктується, в цих випадках ненадійний) та голки тільки з круглою формою на розрізі, зігнуті чи прямі, а також анатомічні пінцети, кишкові або шлункові жоми!

Як правило, двоповерховий шов накладають так: перший - наскрізний, що охоплює всі шари кишкової стінки; другий - серозно- м'язовий, яким прошивають тільки серозний, м'язовий та частково підслизовий шари. На товстому відділі кишечнику, шлунка, передшлунках, матці й сечовому міхурі можна застосовувати триповерховий шов (перший - наскрізний і два - серозно-м'язових; рис. 114).

Рис. 114. Кишковий шов: 1аперший поверх через усі шари стінки; 26 - серозно-м'язовий шов; 3 - загальний вигляд двоповерхового кишкового шва; 4 - триповерховий кишковий шов

12з-*®

353

320

Шов Шмідена. Його застосовують на перший поверх, прошиваючи ним всю товщу стінки кишки, досягають міцного сполучення країв рани. Це безперервний ввертальний шов, який характеризується тим, що кожен укол голки виконують з боку слизової оболонки, а викол - на серозній, прошиваючи лігатурою всі шари стінки порожнистого органа (рис. 115; 3). Слизова оболонка при затягуванні стіб-

Рис. 115. Кишкові шви: 1 - переривчастий шов Ламбера; 2 - безперервний шов Ламбера; З - шов Шмідена; 4 - шов Плахотіна-Садовського

ків шва завертається в просвіт кишки, а серозна оболонка з'єднується із серозною, чим досягається герметичність з'єднання. Замість безперервного шва можна застосовувати вузловий шов. Відстань уколу і виколу голки від краю рани може коливатись на тонкому відділі кишечнику від 0,2 до 0,3 см, на товстому - від 0,4 до 0,5 см, на шлунку, передшлунках, сечовому міхурі, матці - від 0,5 до 0,8 см.

Прошиваючи усі шари стінки кишечнику (першим поверхом), досягають міцного з'єднання країв рани. Перший поверх шва повинен починатися й закінчуватися дещо відступивши за межі рани, а другий - перевищувати за довжиною перший.

Накладаючи серозно-м'язовий шов (другий поверх), тобто проколюючи тільки серозний, м'язовий і частково підслизовий шари, переслідують мету збільшити ступінь герметичності і міцності шва та закриття рани шляхом з'єднання протилежних ділянок серозного покриву кишки та наступного швидкого склеювання їх фібрином. Якість серозно-м'язового шва має вирішальне значення для кінця

321

операції на порожнистих органах. Другий поверх шва накладають, відступивши від першого 0,2-0,6 см. Серозно-м'язовий шов може бути накладений двома способами.

Шов Ламбера - основний кишковий шов, який застосовують у вигляді вузлового чи безперервного шва. Для накладання шва Ламбера голку уколюють з боку серозної оболонки на відстані 0,4-0,8 см від краю, і на цьому ж боці рани її виколюють на відстані 0,2-0,4 см від краю. Слизову оболонку не проколюють. На протилежному боці рани діють у зворотному порядку - голку уколюють, відступивши 0,2-0,4 см від краю, а виколюють - на відстані 0,4-0,8 см від нього (див. рис. 115; 1, 2; 116). При затягуванні шва і зав'язуванні кінців лігатури краї рани завертаються у порожнину органа, а серозні оболонки обох країв рани стикаються між собою.

Шов Плахотіна-Садовського дещо нагадує матрацний, але відрізняється напрямком проведення лігатури в тканинах. Перший стібок розміщують за межами рани так, щоб в утворену серозно-м'язову складку міг повністю зануритись перший поверх шва. Після цього укол і викол голки роблять паралельно

боки (рис. 117).

Рис. 116. Шов Ламбера

322

Показаннями до застосування кишкових швів є рани кишечнику та його резекція. Невеликі рани на стінці кишечнику зашивають серозно-м'язовим швом (кисетним, діагональним). ГІри його затягуванні пінцетом вправляють краї рани в просвіт кишок, щоб сероз- Рис. 117. Діагональний ні оболонки щільно стикались. Поздовжні шов Султана великі рани зашивають двоповерховим киш ковим швом. Перший поверх шва повинен починатися і закінчуватися,

відступивши 0,2-0,5 см від кута рани, а другий поверх - перевищувати за довжиною перший. Щоб запобігти звуженню просвіту кишки, рани зашивають у поперечному

напрямку!

У гуманній медицині широко застосовують прилади для накладання швів на кишечник.

Кишкові анастомози

Після резекції кишечнику його кукси з'єднують методом "кінець у кінець", "кінець у бік" та "бік у бік". З'єднання "кінець у кінець" (осьове, або пряме сполучення) застосовують при достатньому просвіті кишки (переважно у великих тварин). Кукси кишки фіксують за допомогою кишкових жомів чи "трималок" з лігатур. Кукси прикладають одну до одної боковими поверхнями. Для того, щоб зробити "трималки", прошивають з одного боку стінку однієї кукси, а потім другої з обох кінців біля місця прикріплення до них брижі, і лігатуру обрізають, залишаючи кінці довгими. Так само прошивають стінки обох кукс з протилежного боку. За утворені таким чином "трималки" фіксують куксу кишки. Після цього з'єднують внутрішні стінки швацьким швом через всі оболонки (рис. 118; 1). Кишку повертають і на зовнішні стінки накладають шов Шмідена як продовження швацького так, щоб вона була зашита повністю (див. рис. 118; 2). Зверху накладають другий поверх, але вже тільки серозно-м'язовим швом Ламбера чи

Плахотіна-Садовського (див. рис. 118; 3).

Можна також на перший та другий поверхи накладати переривчасті шви (рис. 119).

З'єднання "кінець у бік" застосовують у випадках, коли виконали резекцію на межі тонкого відділу кишечнику із товстим, тобто при з'єднанні кишок різного діаметру. Перед виконанням даного типу

323

Рис. 120. Накладання кисетного шва на куксу кишечнику: а -

вправлення кукси; б - стягування кінців лігатури кисетного шва

324

Рис. 121. З'єднання кінців кишечнику „кінець у бік": 1 - розтин стінки кишечнику; 2 - тимчасові трималки і накладання першого поверху переривчастого шва; 3 - вигляд анастомозу „кінець у бік"

му обернені у протилежні боки "глухі" кукси кишки прикладають одну до одної і зшивають безперервним швом, не проколюючи слизової оболонки (шов Ламбера чи Плахотіна-Садовського; рис. 122; 1). Потім на обох поверхнях з'єднаних кишок роблять поздовжні розрі-

._.

11І

Рис. 122. З'єднання кінців кишечнику „бік у бік": 1 - накладений другий поверх шва й розтин стінки кишечнику паралельно поздовжній осі; 2, 3 - накладання першого поверху шва

зи, які збігаються за довжиною і напрямком з накладеним швом, відступивши від нього на 0,5-0,8 см. Далі іншою лігатурою починають накладати швацький шов на задні (внутрішні) краї рани обох кукс поверх раніше накладеного. Цією ж лігатурою продовжують зшивати передні (зовнішні) краї рани швом Шмідена (див. рис. 122; 2, 3). На завершення зверху останнього накладають другий поверх серозно- Рис. 123. схема анастомозу м'язового шва лігатурою, якою починали „бік у

бік" (1). ідеальне роз- з'єднання кишок. На поперечному розрізі ташування всіх чотирьох анастомозу "бік у бік" розташування швів

ПО колу обох кишечних стінок має вигляд, як показано на рис. 123.

325

Судинний шов

Судинний шов у ветеринарній практиці застосовують рідко. Його накладають при пошкодженні великих магістральних судин. Нині судинний шов застосовують також при трансплантації органів. Він повинен забезпечити з'єднання ендотеліальних шарів обох кінців судини або країв її рани, які фіксують тримачами на розтяжку. Кінці судини звільняють від прилеглих тканин і зближують безперервним швом із тонкого шовку за допомогою атравматичних голок. У гуманній медицині широко застосовують апарати для зшивання судин.

Кровоносні судини великого калібру, досягаючі в діаметрі 8 мм і більше, навіть коли вони перерізані в поперечному напрямку, можна без небезпеки їх звуження зшити безперервним швом. Анастомози судин виконують за типом "кінець у кінець" або "кінець у бік".

Накладати шви починають посередині задньої стінки анастомозу, шов фіксують тут зав'язуванням. На кожному кінці нитки є атравматична! голка, тобто подвійна "арміровка". Хірург уколює голку в напрямку на себе, а помічник (або він сам) натягує лігатуру за ходом накладання швів і утримує її в натягнутому положенні. Коли на задню стінку наклали половину швів, далі шов продовжують з іншого боку другою половиною лігатури з голкою. За допомогою вільного кінця лігатури можна повертати судину в необхідному напрямку. Така зміна положення судини полегшує накладання шва на задню стінку (рис. 124,

стінки з їх допомогою судину можна перевернути (а). При

зшиванні судин різного діаметра куксу тонкої судини можна розширити (б) або косо зрізати (в)

326