60Повреждения груди. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения лёгких, сдавление их кровью, воздухом, попавшими в плевральную полость Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином Бронхиолоспазм Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани Снижение образования сурфактана с усилением наклонности к ателектазированию

Причины нарушения системы кровообращения

Нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением.Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца Экстраперикардиальная тампонада сердца Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности

Основные принципы диагностики

Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных Соблюдение определённого алгоритма в диагностике, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего Выявить основное нарушение, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий

Методы диагностики

Жалобы и выяснение обстоятельств травмы Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация Рентгенологические методы диагностики: рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, томография Рентгеноконтрастные методы исследования Ультразвуковая диагностика ЭКГ Лабораторная диагностика Плевральная пункция ПХО и ревизия раны Торакоскопия Трахеобронхоскопия Специальные методы исследования

Симптомы повреждения груди

Общие симптомы:признаки шока симптомы кровотечения признаки нарушения дыхания и кровообращения Местные симптомы:Боль наличие и характер раны наружное кровотечение признаки перелома костей грудной клетки данные перкуссии и аускультации Специфические симптомы: пневмоторакс гемоторакс подкожная эмфизема эмфизема средостения ателектаз легкого кровохарканье

Основные принципы лечения повреждений груди

• Устранение боли

• Раннее и адекватное дренирование плевральной полости

• Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

• Герметизация и стабилизация грудной стенки

• Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери

• Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия

• Ранняя активизация больного, проведение ЛФК. и дыхательной гимнастики

Растворы: спирт 95%, йодопирон (или другой кожный антисептик), 0,03% р-рфурацилина, гипохлорид (или друго антисептик для промывания полостей), горячий раствор, новокаин 0,5% раствор. Материал: 2 пачки больших салфеток 5 пачек маленьких салфеток 1 пачка шариков 4 шитые салфетки 2 простыни 10 пелёнок. Ход операции. Обработка операционного поля – 2 раза йодопирон. Изоляция операционного поля – 2 простыни, 4 пелёнки, 6 цапок (или антимикробная разрезаемая пленка). Разрез кожи и подкожной клетчатки – скальпель, тупфер, к/о короткие зажимы, лигирование сосудов (капрон 3 или 4 длиной 25 – 30 см) или электрокоагуляция. Послойное вскрытие брюшной полости – скальпель, ножницы, хирургический пинцет. Изоляция брюшной полости –2 пелёнки, ножницы, 6 зажимов Микулича. Ревизия области желчного пузыря –тупфера, ранорасширитель, зеркала, шитые салфетки, длинные инструменты (пинцет, ножницы). Пункция желчного пузыря – зажим Люэра прямой, игла для пункции, в пробирку собираем содержимое желчного пузыря. Выделение желчного пузыря от шейки – рабочий тупфер, длинные к/о зажимы, зажим диссектор, тупфера для осушения раны. Перевязка пузырного протока и артерии – длинные лигатуры капрон 5 или 4 (50 см), закреплённые на длинном к/о зажиме или прошить  на колющей игле на длинном иглодержателе (или лигаклипер). Выделение желчного пузыря из ложа – длинные ножницы, рабочий тупфер, может понадобиться раствор для гидропрепаровки (0,5 % новокаин или физраствор в шприце с длинной иглой). После выделения и удаления пузыря проверка гемостаза – приготовить шитую салфетку свёрнутую, смоченную горячим раствором или прошить длинный иглодержатель, рассасывающийся шовный материал. Может понадобиться проведение интраоперационной холангиографии – для этого приготовить контрастное вещество, шприц. Для удаления камней из протоков проводится холедохотомия – общий желчный проток вскрывается продольным разрезом между двумя швами – держалками (приготовить длинный иглодержатель с капроном 4 на колющей игле), края разреза захватывают длинными зажимами типа москит. Затем удаляются камни и восстанавливается проходимость протоков – приготовить ложки для извлечения камней и бужи. Холедох дренируют, проверяют проходимость дренажа (шприц с новокаином или физраствором) и зашивают над дренажом –длинный иглодержатель с капроном 3 или 4 на маленькой колющей игле. Проверяют проходимость дренажа и прочность швов –шприц с новокаином или физраствором. При невозможности дренирования холедоха накладывают холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз – накладывают серосерозные швы (длинный иглодержатель с капроном 3 или 4 на маленькой колющей игле), затем вскрывают просвет кишки – готовим скальпель и тупфера (возможно отсос) и накладывают непрерывный кетгутовый шов. Заканчивают анастомоз наложением серосерозных швов на переднюю губу. Туалет и дренирование брюшной полости – приготовить тупфера, антисептик для промывания полостей. Расщепленные дренажи ставят через контрапертуру – подаём тупфер с йодопироном, скальпель, пустой корнцанг, дренажи, подшить дренажи капроном 4 на режущей игле. Смена перчаток, пеленок, инструментов. Послойное ушивание раны: через все слои – капрон 5 на режущей (1/2 окружности), может понадобиться кетгут длиной 35 – 40 см для ушивания брюшины на колющей игле. Обработка рук. Обработка краев раны йодопироном. Ушивание подкожной клетчатки – шить капрон 3 на режущей игле. Швы на кожу – капрон 4 на режущей игле. Обработка кожного шва йодопироном, наложение асептической повязки.

инфильтрационная анастезия по Вишневскому

Инфильтрационная анестезия соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии. Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестетика, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новока-иновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А. В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит сам хирург в процессе операции, пользуясь попеременно шприцем и скальпелем по мере рассечения слоя тканей. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении его раствор анестетика будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно. Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся. Тугая инфильтрация тканей раствором анестетика осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильстрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствора адреналина 1: 1000 на 100 мл раствора новокаина). Для футлярной стезии расходуется большее количество раствора (до 1 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров по ходу операции интоксикации не наступает. Для проведения анестезии пользуются двумя шприца (2- и 5-миллилитровые или 5- и 10-миллилитровые). Для обезболивания кожи анестетик вводят тонкой иглой внутгикожно, создавая желвак в виде лимонной корочки по ходу всей линии разреза кожи

Внутривенное переливание кровезаменителей

В соответствии с лечебными функциями переливаемой крови кровезаменители подразделяют на 6 групп: гемодинамические (противошоковые) — для восстановления нарушений гемодинамики и микроциркуляции крови; дезинтоксикационные — для лечения отравлений, токсикозов, ожоговой болезни, радиационных поражений и др.; для парентерального питания; регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния; гемокорректоры — переносчики газов крови; комплексные кровезаменители, обладающие расширенным диапазоном действия.  Кровезамещающие и плазмозамещающие жидкости должны отвечать ряду требований: их физико-химические свойства (вязкость, осмолярность и др.) должны быть близки к показателям плазмы крови; они должны полностью выводиться из организма, не повреждая тканей и не нарушая функции органов. Кровезаменители не должны вызывать выработку антител и вызывать сенсибилизацию (повышение чувствительности) организма при повторных введениях. Наконец, они должны быть нетоксичными, выдерживать стерилизацию и храниться не менее 2-х лет.

Определение группы крови с помощью моноклональных антител (цоликлонов)

нанести цоликлоны анти-A и анти-B на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями; рядом нанести по одной малой капле (0,01 мл) исследуемой крови;перемешать и наблюдать за реакцией в течение 2-3 мин.

Оценка результатов:отсутствие агглютинации с обеими цоликлонами - кровь I(0) группы;наличие агглютинации с цоликлоном анти-А и отсутствие с анти-B -кровь A(II) группы;наличие агглютинации с цоликлоном анти-B и отсутствие с анти-A -кровь B(III) группы;агглютинация с обеими цоликлонами - кровь AB(IV) группы.

Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам

По стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ):кровь берут в сухую пробирку (из вены), центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин. для разделения на сыворотку и эритроциты;на маркированную тарелку пипеткой в 6 ячеек наносят по одной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1 мл), а рядом с ними - по одной малой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп по две серии;дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно.

Оценка результатов (оценивают обе реакции):отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) группы и наличие ее с эритроцитами A(II) и B(III) групп - кровь 0(I) группы;отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и A(II) групп и наличие ее с эритроцитами B(III) группы - кровь A(II) группы;отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и наличие ее с эритроцитами A(II) группы - кровь B(III) группы;отсутствие агглютинации с эритроцитами всех трех групп - кровь AB(IV) группы.

определение резус-фактора экспресс-методом В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине.  В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена. 

определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом?  Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 'С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.  На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.  Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

Методы и пути гемотрансфузий Различают несколько разновидностей гемотрансфузий. Прямое переливание крови — это непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Следует признать метод прямого переливания крови устаревшим и опасным как для донора, так и реципиента. В настоящее время метод не применяется.  Непрямое переливание крови — метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора в учреждениях службы крови предварительно забирают в пластиковый контейнер с гемоконсервантом, разделяют на различные лечебные компоненты, которые затем используют в больницах по показаниям, при том для переливания выдаются только те компоненты крови, которые получены от доноров, прошедших все установленные лабораторные исследования. Аутогемотрансфузия — это переливание реципиенту его собственной крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитной массы), взятой у него заблаговременно в необходимых объемах. Реинфузию можно рассматривать как одну из разновидностей аутогемотрансфузий. Под реинфузией понимают обратное переливание больному его собственной крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную) при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях сосудов и паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере, а также крови, выделяющейся по дренажам. Наилучшим способом реинфузии является применение специальных аппаратов, в которых собранная кровь больного автоматически отмывается физиологическим раствором хлорида натрия. Больному возвращаются отмытые эритроциты, безопасные в плане совместимости и приживления в организме.

 основные способы переливание крови В зависимости от путей введения гемотрансфузионных средств различают внутривенные, внутриартериальные, внутриаортальные, внутрикостные вливания крови. Внутривенное вливание крови является самым распространенным из них. Для его осуществления проводят либо венепункцию — введение иглы в просвет вены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки — катетера вена обнажается и частично надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию крови в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда периферические вены недоступны для вливания или предвидится многосуточная и интенсивная инфузионная терапия, прибегают к катетеризации центральных вен (подключичной, яремной). Для этой цели проводят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки — катетера с заглушкой. Внутриартериальное, внутрипортальное (в сосуды портальной системы печени), внутрикостное переливания крови проводятся крайне редко.  Показания и противопоказания к переливанию крови Достижения современной иммунологии крови, большой клинический опыт по гемотерапии и анализ гемотрансфузионных осложнений дают основание считать переливание компонентов крови серьезной операцией трансплантации гомологичной ткани, чреватой непосредственными и отдаленными опасными последствиями.   Показания к переливанию крови. Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.   Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.   Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови. 

ОСНОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ.Определение показаний к переливанию кровиОпределение противопоказаний к переливанию кровиВыбор трансфузнонной среды, способа трансфузииПодготовка больного к переливанию кровиОценка годности консервированной крови и ее компонентов для переливанияПроведение проб на совместимостьПриготовление системы и начало трансфузииПроведение пробы на биологическую совместимостьРегистрация переливания кровиНаблюдение за больным после переливания.

Правила транспортной иммобилизации

1. Иммобилизацию следует производить на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;

2. Перед иммобилизацией необходимо введение обезболивающих средств (морфина, промедола);

3. При наличии кровотечения оно должно быть остановлено наложением жгута или давящей повязки; повязка на рану должна быть асептической;

4. Шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего; на конечностях необходимо иммобилизовать 2 близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра – все 3 сустава конечности;

5. При закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении зафиксировать конечность;

6. При открытых переломах вытяжение недопустимо; конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы; наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину; при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

При неправильной мобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены жизнено важные органы – крупные сосуды, нервы, головной и спинной мозг, внутренние органы груди, живота, таза. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока.

Иммобилизацию головы и шеи можно обеспечить наложением шин Крамера, предварительно изогнутых по контуру головы. Одну шину подкладывают под затылок и шею, а другую изгибают в виде полуовала, концы которого упираются в плечи. Шину фиксируют бинтами

Стандартную фанерную шину Еланского применяют при травме головы и шейного отдела позвоночника. Створки шины развертывают, накладывают слой ваты со стороны, где имеются полукружные валики из клеенки для упора головы, подкладывают шину под голову и верхнюю часть грудной клетки и фиксируют ремнями к верхней части туловища. Голову укладывают в специальное углубление для затылочной части и прибинтовывают к шине.    Для иммобилизации головы можно использовать ватно-марлевый круг. Пострадавшего укладывают на носилки, голову помещают на ватно-марлевый круг так, чтобы затылок находился в углублении, после чего привязывают пострадавшего к носилкам, чтобы избежать смещения во время транспортировки.    Иммобилизацию при повреждении шеи можно осуществить с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца, если у больного нет рвоты и затрудненного дыхания. Вокруг шеи прибинтовывают 3–4 слоя ваты, чтобы образовавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и сосцевидные отростки, а нижним – в грудную клетку.    Иммобилизацию головы и шеи можно обеспечить наложением шин Крамера, предварительно изогнутых по контуру головы. Одну шину подкладывают под затылок и шею, а другую изгибают в виде полуовала, концы которого упираются в плечи. Шину фиксируют бинтами.

При переломе ключицы для иммобилизации отломков пользуются повязкой Дезо или косыночной повязкой с валиком, уложенным в подмышечную впадину, или восьмиобразной повязкой.    При переломе плечевой кости и повреждении плечевого или локтевого сустава иммобилизацию проводят большой лестничной шиной Крамера, которую предварительно моделирует на себе врач. Шина фиксирует все 3 сустава верхней конечности. Верхний и нижний концы шины скрепляют тесьмой из бинта, один конец которой проведен спереди, а другой – через подмышечную впадину со здоровой стороны. Нижний конец шины подвешивают на шею с помощью косынки или ремня.    При отсутствии стандартных средств транспортную иммобилизацию при переломе плеча в верхней трети производят с помощью косыночной повязки. В подмышечную ямку помещают небольшой ватно-марлевый валик и прибинтовывают его к грудной клетке через здоровое плечо. Руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60°, подвешивают на косынке, плечо прибинтовывают к туловищу.    Для иммобилизации предплечья и кисти применяют малую лестничную шину, к которой прибинтовывают кисть и предплечье с фиксацией лучезапястного и локтевого суставов. Рука согнута в локтевом суставе, кисть после наложения шины подвешивают на косынке. При отсутствии специальных шин предплечье подвешивают на косынке или иммобилизуют с помощью доски, картона, фанеры с обязательной фиксацией двух суставов.    При переломе бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов применяют шины Дитерихса. Подошвенную пластину шины прибинтовывают восьмиобразной повязкой к подошве обуви пострадавшего. Наружную и внутреннюю пластины шины подгоняют под рост больного путем перемещения в скобках и фиксируют штифтом. Наружная планка должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя – в паховую область, нижние концы их должны выступать за подошву на 10–12 см. Пластины пропускают через скобы подошвенной пластины и скрепляют хомутом. Через отверстие в подошве проводят шнур и завязывают его на палочке-закрутке. В области лодыжек и на пластинки костылей накладывают ватно-марлевые прокладки. Шину фиксируют ремнями к туловищу, а планки между собой. Ногу вытягивают за скобы на подошвенной пластине и закручивают палочку-закрутку. Шину прибинтовывают к ноге и туловищу. Под заднюю поверхность ноги подкладывают и прибинтовывают шину Крамера, чтобы предупредить смещение ноги в шине кзади.    Для иммобилизации бедра можно использовать шины Крамера, соединенные между собой. Накладывают их с наружной, внутренней и задней стороны. Иммобилизация трех суставов является обязательной.    При переломе голени применяют шины Крамера. Фиксируют конечности тремя шинами, создавая неподвижность в коленном и голеностопном суставах. Для иммобилизации голени и коленного сустава используют пневматические шины.    При переломе костей таза пострадавшего транспортируют на носилках, лучше с подложенным фанерным или дощатым щитом. Ноги полусогнуты в тазобедренных суставах, под колени подкладывают валик из одежды, одеяла, вещевого мешка. Пострадавшего привязывают к носилкам.

Временная остановка кровотечения

1. Сдавление в ране.Тугая повязка. Тугое тампонирование.2. Остановка положением.Иммобилизация(шинирование). Возвышенное положение конечности. 3. Прижатие на протяжении.Пальцевое. Валиками с максимальным сгибанием конечности. Прижатие в местах сгиба, где артерия на поверхности. Наложениежгута4. Термическая остановка.Низкой температурой[1]

Окончательная остановка кровотечениямеханические — наложение швов, лигатур. термические — различные методы коагуляции. химические — воздействие химически активными веществами. биологические — тампонада собственными тканями или трансплантатом.

• этапы сердечно-легочной реанимации;  

  Больного следует уложить на твердую поверхность – на пол, землю, твердый щит. Массаж сердца на мягкой кровати неэффективен. Реаниматор становится таким образом, чтобы его руки перпендикулярно опускались в прямом положении на грудную клетку больного. Если больной лежит на полу, то реаниматор становится на колени, если больной лежит на кровати со щитом – то встает на какую-нибудь подставку. В противном случае реаниматор не сможет использовать силу тяжести верхней половины своего тела, будет вынужден работать только руками, быстро устанет и не сможет достичь полной «производительности» массажа сердца. Руки располагают одну на другой ладонями книзу. Проксимальную часть нижней ладони кладут на нижнюю треть грудины (над областью желудочков сердца), слегка приподнимая пальцы. Прямыми руками с использованием тяжести верхней половины своего тела реаниматор делает толчкообразные надавливания на нижнюю треть грудины, смещая ее при этом на 5 – 6 см. Следует стараться не давить на ребра во избежание их перелома. Толчки делают с частотой 60 в минуту, не допуская перерывов в массаже более чем на 5 секунд. Одновременно начинают ИВЛ – искусственное дыхание. Соотношение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от числа оказывающих помощь. Если реаниматор один, то он делает 12 – 15 массажных толчков, затем очень быстро меняет положение и делает 2 быстро следующих один за другим искусственных вдоха возможно большей глубины, затем опять быстро делает массаж сердца (12 – 15 толчков) и так продолжает в ритме: 12 – 15 толчков массажа сердца, 2 вдоха, 12 – 15 толчков, 2 вдоха и т.д. Если реанимацию проводят два реаниматора, то ритм работы другой: 5 – 6 толчков массажа, 1 вдох и т.д.     В течение первых же 30 – 60 секунд реанимации следует установить, удается ли с помощью массажа сердца восстановить периферическое кровообращение, т.е. эффективен ли массаж, заменил ли он насосную функцию сердца. Показателями эффективности массажа сердца являются синхронная с массажными толчками пульсация сонных и периферических артерий, постепенное сужение зрачков, порозовение кожных покровов больного и другие признаки периферического кровообращения. Иногда при высокой эффективности массажа сердца восстанавливается сознание и дыхание.     Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют неопределенно долго поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности, не допустив развития необратимых изменений жизненно важных функций организма. Известно много случаев оживления больных, находившихся в стадии клинической смерти длительное время. Никогда не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание.     Открытый массаж сердца производится при тяжелой травме грудной клетки, множественных переломах ребер, атонии миокарда.     Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клинической смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 10 – 15 минут.

этапы неотложной помощи при шоке;

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:• легкое запрокидывание головы назад;• удаление слизи, патологического секрета или инородных тел из ротоглотки;• поддержание проходимости верхних дыхательных путей при помощи воздуховода.

2. Контроль за дыханием. Осуществляют по экскурсии грудной клетки и живота. При отсутствии дыхания — срочно искусственное дыхание «рот в рот», «рот в нос» или при помощи портативных дыхательных аппаратов.

3. Контроль за кровообращением. Проверяют пульс на крупных артериях (сонной, бедренной, плечевой). При отсутствии пульса — срочно непрямой массажсердца.

4. Обеспечение венозного доступа и начало инфузионной терапии.При гиповолемическом шоке вводят изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера. Если гемодинамика не стабилизируется, то можно предполагать продолжающееся кровотечение(гемоторакс, разрывы паренхиматозных органов, перелом костей таза).

5. Остановка наружного кровотечения.

6. Обезболивание (промедол).

7. Иммобилизацияпри травмах конечностей, позвоночника.

8. Прекращение поступления аллергена при анафилактическом шоке.

При травматическом шокев первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и др.

При шоке I—II степени показана внутривенная инфузия 400—800 мл полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактикиуглубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.

При шоке И—III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5%-ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляют от 60 до 120 мл преднизолона или 125—250 мл гидрокортизона. При тяжелой травме целесообразна инфузия в две вены.

Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5%-ным раствором новокаина в область переломов; если нет повреждения внутренних органов, травмы черепа внутривенно вводят растворы промедола 2%-ного — 1,0—2,0, омнопона 2%-ного — 1—2 мл или морфина 1%-ного — 1—2 мл.

При шоке III—IV степени обезболивание следует производить только после переливания 400—800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводят также гормоны: преднизолон (90—180 мл), дексаметазон (6—8 мл), гидрокортизон (250 мл).

Не следует стремиться быстро поднимать АД. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.).

При всех видах шока производят ингаляциикислорода. Если же состояние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести надежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику.

этапы неотложной помощи при утоплении;

Как оказать первую помощь при утоплении?

Реанимационные мероприятия проводятся по программе АВС.

Прежде всего необходимо освободить полость рта от воды и тины. Для этого глубоко в полость рта нужно ввести палец, обмотанный чистой тканью. Если рот утонувшего крепко сжат, нужно разжать зубы при помощи твердого предмета.

Затем пострадавшего переворачивают животом вниз и кладут на колено спасателя таким образом, чтобы голова свешивалась вниз. Это делается для того, чтобы удалить воду. При этом спасатель должен надавливать на спину и ребра пострадавшего.

Следующий этап – выполнение искусственного дыхания. Спасатель зажимает нос утонувшего и, сделав вдох, вдувает воздух в его рот. При этом грудная клетка пострадавшего наполняется воздухом, после чего происходит выдох.

Искусственное дыхание следует производить со скоростью 16-18 раз в минуту, или около одного раза в четыре секунды.

Если отсутствуют сердечные сокращения, искусственное дыхание необходимо сочетать с непрямым массажем сердца. При этом пострадавший должен лежать на твердой поверхности. Спасающий располагается с левой стороны от него. Он кладет кисти рук одну на другую на область сердца пострадавшего и производит энергичные надавливания со скоростью 50-60 раз в минуту.

Если непрямой массаж сердца сочетается с искусственным дыханием, то на 4-5 надавливаний на сердце приходится одно вдувание воздуха в легкие.

Если пострадавший пришел в себя и начал дышать, значит, Ваши усилия не пропали даром. Однако следует помнить, что существует опасность повторонй остановки сердца. Поэтому необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия нужно внимательно следить за состоянием пострадавшего.

Кроме того, очень важно согреть больного. По возможности укутайте его в одеяла и дайте выпить горячего сладкого чаю.

Больному показаны средства, возбуждающие дыхательную систему: камфора или кофеин подкожно, нашатырный спирт на ватке.

Первая помощь при электротравме

Первая помощь при электротравме предполагает немедленное изолирование пострадавшего от воздействия источника поражения, для его необходимо обесточить провода или при невозможности выбить провод из рук потерпевшего. Это стоит делать, желательно, любым сухим деревянным предметом или иным, не проводящим электрический ток, для обеспечения собственной безопасности. Оттаскивать пострадавшего от источника поражения необходимо аккуратно взявшись за его одежду, не входя в контакт открытыми частями тела, если это невозможно нужно одеть резиновые перчатки или обмотать руки сухим шерстяным изделием. Для исключения собственного поражения можно стать на предмет обеспечивающий изоляцию, например на кусок резины, сухой дощечки или несинтетической одежды.

После этого пострадавшему от электротравмы необходимо оказать первую помощь и вызвать бригаду неотложной медицинской помощи. Если имеют место повреждения 3 или 4 степени — следует немедленно начать стимуляцию работы сердца с помощью проведения непрямого массажа и искусственное дыхание «рот в рот». Данные меры следует проводить до тех пор, пока больной не придет в сознание и функции сердца и дыхательной системы не восстановиться либо до признаков наступления биологической смерти пострадавшего.

Если воздействие электрического тока на пострадавшего было силой выше 1000 В все действия по оказанию первой помощи при электротравме необходимо проводить в резиновых перчатках и изолирующей обуви (резиновые сапоги, тапочки, кроссовки с резиновой подошвой).

Пострадавшие с 2-4 стадией тяжести, после оказания первой помощи при электротравме подлежат обязательной госпитализации и дальнейшему лечению и наблюдению за динамикой состояния больного.

При 1-й степени тяжести электротравмы бригада скорой помощи решает на месте вопрос о дальнейшей госпитализации или амбулаторном лечении и наблюдении больного.

этапы неотложной помощи при тепловом и солнечном ударе;

• Больного необходимо поместить в тень или в прохладное помещение. Уложить горизонтально, ноги приподнять. Расстегнуть одежду, брючный ремень. Побрызгать холодной водой на лицо. Охладить голову, для чего можно использовать охлаждающий термопакет, имеющийся в стандартной автомобильной аптечке. Обтереть мокрым полотенцем все тело. Хороший эффект достигается при вдыхании паров нашатыря. При наличии сознания напоить холодной водой.

Интенсивная терапия теплового удара Любая неуправляемая гипертермия требует немедленного лечения, т.к. малейшее промедление может вызвать необратимые изменения в структурах головного мозга. Необходимо: Обнажить пострадавшего (больного). На область крупных сосудов положить лед или емкости с ледяной водой. Ввести в/м 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена, реланиума), чтобы избежать мышечной дрожи при согревании (дрожь может еще больше увеличить гипертермию). Ввести в/в 1-2 мл 25% раствора анальгина. При тяжелой гипертермии может потребоваться введение нейролептиков в составе так называемых литических коктейлей: антигистаминный препарат, ненаркотический анальгетик, седативный препарат, нейролептик. Начать в/в капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия или другого солевого кристаллоидного раствора. В первые 2-3 часа необходимо ввести до 1000 мл раствора, корригируя уровень электролитов крови, особенно К+ и Са++. При падении сердечной деятельности назначаются сердечные гликозиды (например дигоксин 0,025% — 1мл) или вдыхание изадрина через ингалятор. Начать ингаляцию кислорода.