Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
3 курс / луч / л. Опухолевые и неопухол.docx
Скачиваний:
124
Добавлен:
13.05.2018
Размер:
36.83 Кб
Скачать

Основы лучевой терапии опухолей и неопухолевых заболеваний

1. Лучевая терапия опухолей

Лучевая терапия широко применяется как для радикального, так и паллиативного лечения различных злокачественных опухолей. Не зная ее возможностей, трудно определять показания к ее использованию в каждом конкретном случае. Этим и объясняется значение этой темы для дальнейшего изучения вопросов лечения опухолей на кафедрах хирургии и онкологии.

Цель общая - уметь оценивать возможности различных методов лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей.

Конкретные цели:

1.Выбрать цель лучевой терапии опухолей.

2.Выбрать метод и аппарат для лучевой терапии опухолей различных локализаций, размеров, стадий.

3.Наметить план лучевого лечения (выбор доз, ритмов, полей, способов увеличения радиотерапевтического интервала).

4.Определить мероприятия по предупреждению и борьбе с лучевыми реакциями.

1. Какой метод лучевой терапии целесообразно назначить в данном случае?

2. Какое исполнительное устройство следует выбрать?

3. Какую разовую дозу следует выбрать?

4. Какой эффект следует ожидать в процессе лучевой терапии?

5. Какие возможны лучевые реакции?

1.Трактовать морфологические признаки и свойства опухолей.

2.Интерпретировать пути метастазирования опухолей.

У больного Н., 52 лет, при рентгенологическом исследовании желудка обнаружено образование неправильной округлой формы до 5 см в диаметре. Установлен диагноз «рак желудка».

Какой характер роста опухоли в этом случае? 

Ваш ответ : Экзофитный.

верно

У больной Л., 48 лет, 3 года назад удалена правая молочная железа по поводу рака. В настоящее время в правой подмышечной области определяется многоузловое уплотнение 2х3 см. Что, на Ваш взгляд, обусловило эти изменения?

Ваш ответ : Метастазы.

верно

ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ И НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Информацию, необходимую для пополнения базисных знаний-умений, можно найти в учебниках по патоморфологии.

 После усвоения необходимых базисных знаний-умений переходите к изучению следующего материала.

 Основные принципы лучевой терапии злокачественных опухолей

1. Своевременное применение лучевой терапии на ранних стадиях заболевания.

2. Выбор наиболее рациональной методики облучения.

3. Подведение к опухоли оптимальной дозы в оптимальные сроки при одновременном сохранении жизнеспособности окружающих здоровых тканей и снижении общей интегральной поглощенной организмом дозы.

4. Одновременное лучевое влияние на первичную опухоль и на регионарные пути метастазирования.

 5. Комплексность лечения больного: использование вместе с лучевой терапией средств, повышающих общую и местную реактивность организма. 

Для успешного проведения лучевого лечения опухоли конкретного органа необходимо определить показания.

Общие показания к назначению лучевой терапии базируются на развернутом диагнозе, подтвержденном морфологической верификацией и установленной стадии заболевания.

Общие показания к назначению лучевой терапии опухолей 

1. Злокачественные опухоли.

2. Метастатические поражения.

3. Некоторые рецидивирующие доброкачественные опухоли (например, головного мозга).

4. Гемобластозы: болезнь Ходжкина, неходжкинские злокачественные лимфомы, множественная миелома.

 

Противопоказания к проведению лучевой терапии опухолей

 Абсолютные противопоказания

1. Декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы, печени и почек.      

2. Декомпенсированные формы диабета.

3. Выраженная интоксикация, повышение температуры тела выше 38 ° С.

4. Наличие анемии (Hb < 70 г/л), лейкопении (L< 3х109/л), тромбоцитопении (Tr < 150х109/л).

5. Ракова кахексия, распад опухоли с кровотечением, множественные отдаленные метастазы.

6. Перенесенный инфаркт миокарда (менее 5-6 месяцев со дня наступления инфаркта).

7. Активная форма туберкулеза.

8. Общее состояние пациента по шкале Карновского менее 30 баллов (табл.1).

9. Психические болезни, при которых невозможен контакт с пациентом и повышенная двигательная активность.

 

    Шкала Карновского для оценки качества жизни пациента

Баллы

Характеристика состояния

100

Нормальное состояние, нет проявлений болезни

90

Способность вести нормальный образ жизни, минимальные признаки или симптомы болезни

80

Для нормальной активности требуются некоторые усилия, есть отдельные признаки или симптомы болезни

70

Сохранена способность самостоятельно себя обслуживать, но отсутствует возможность активно работать и вести нормальный образ жизни

60

Нужна непостоянная посторонняя помощь, сохранена способность самостоятельно обеспечивать большую часть личных потребностей

50

Требуется значительная посторонняя помощь и частое медицинское обслуживание

40

Инвалидизация, нужна специальная забота и помощь

30

Тяжелая инвалидизация, показана госпитализация

20

Тяжелое состояние больного, в обязательном порядке необходима госпитализация, необходимо проведение активной поддерживающей терапии

10

Агонирующее состояние, быстро прогрессирующий летальный исход

0

Смерть

 

 Относительные противопоказания 

1. Отсутствие четкого патоморфологического диагноза.

2. Острые инфекционные или обострение хронических инфекционных заболеваний.

3. Ранние лучевые реакции, возникающие во время курса лучевого лечения (после их ликвидации лучевая терапия продолжается).

4. Снижение показателей периферической крови при проведении лучевой терапии (Hb < 70 г/л, L< 3х109/л, Thr< 150х109/л). При нормализации этих показателей возможно продолжение курса лучевой терапии.

5. Детский возраст, период беременности и лактации (возможно назначение лучевой терапии при злокачественных заболеваниях).

 Если лучевое лечение показано, необходимо составить четкий план его проведения. Он должен включать:

1. Определение цели лучевой терапии.

2. Выбор метода и аппарата.

3. Выбор дозы.

4. Выбор ритма облучения.

5. Выбор полей облучения.

 Рак желудка 

1. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В ряде случаев: при наличии противопоказаний к операции, при отказе больного от операции - лучевая терапия применяется как самостоятельный радикальный метод лечения. При неоперабельном рака желудка лучевая терапия является паллиативной. Часто применяют комбинированное лечение, включающее операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию.

2. Используются гамма-излучения (гамма-аппараты) и тормозное излучение высоких энергий (линейные ускорители).

3. Суммарная очаговая доза определяется стадией процесса и гистологическим строением опухолевой ткани, а также состоянием здоровых тканей органов, окружающих опухоль. При радикальной терапии рака желудка она составляет 70-80 Гр.

4. Дальнедистанционная терапия, 5 раз в неделю при среднем фракционировании с очаговой дозой 3-4 Гр.

5. 2 противоположных поля: переднее и заднее.

 

Рак молочной железы 

1. При первичном раке молочной железы лучевую терапию применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Послеоперационная лучевая терапия показана при наличии метастазов в лимфоузлах, местнораспространенных формах рака молочной железы, множественных инвазивных участков в молочной железе. В ряде случаев лучевая терапия применяется как самостоятельный метод или в сочетании с химиогормонотерапиею:

• при наличии противопоказаний к операции;

• в случае неоперабельных форм рака молочной железы;

• при отечно-инфильтративных формах;

• при отказе больного от операции.

Чаще всего применяется радикальная лучевая терапия, при запущенных стадиях – паллиативная.

2. Используются гамма-излучение (гамма-аппараты) и тормозное излучение высоких энергий (линейные ускорители).

3. Суммарная очаговая доза определяется стадией процесса и гистологическим строением опухолевой ткани, а также состоянием здоровых тканей, окружающих опухоль. При предоперационном облучении суммарная доза - 20-25 Гр (на молочную железу и регионарные лимфоколлекторы). При послеоперационной лучевой терапии суммарная доза 45-50 Гр на регионарные зоны, до 50 Гр на оставшуюся часть молочной железы или до 50-60 Гр - на послеоперационный рубец (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии). В тех случаях, когда лучевая терапия самостоятельная, суммарная доза 70-80 Гр на опухоль и 50 Гр на зоны регионарного метастазирования.

4. Дальнедистанционная лучевая терапия. Предоперационное облучение проводят в режиме фракционирования дозы в течение 5 дней. Разовая очаговая доза - 4-5 Гр. При послеоперационном облучении разовая очаговая доза 2 Гр. Облучение прекращается при достижении суммарной дозы. Если лучевая терапия самостоятельная, то она осуществляется в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) или иногда расщепленным курсом, при котором первая половина курса проводится в режиме крупного фракционирования (разовая очаговая доза - 4-5 Гр), а вторая - через 3 недели в режиме обычного фракционирования.

5. В п.3 указаны направления пучка лучей при самостоятельной, предоперационной и послеоперационной терапии. 

Рак легкого 

1. Хирургическое лечение рака легкого является основным. В случае отказа больного от оперативного лечения или при наличии серьезных противопоказаний к оперативному вмешательству проводится радикальное лучевое лечение. Наибольший эффект наблюдается при лучевом действии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака легкого.

2. Используются гамма-излучение (гамма-аппараты) и тормозное излучение высоких энергий (линейные ускорители).

3. Суммарная очаговая доза определяется стадией процесса и гистологическим строением опухолевой ткани, а также состоянием здоровых тканей, окружающих опухоль. При радикальной терапии суммарная опухолевая доза - 60 - 70 Гр.

4. Дальнедистанционная терапия 5 раз в неделю при среднем фракционировании с очаговой дозой 3-4 Гр.

5. 2 противоположных поля: переднее и заднее. 

Рак прямои кишки 

1. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. В ряде случаев (при наличии противопоказаний к операции, при отказе больного от операции) лучевая терапия применяется как самостоятельный радикальный метод лечения. При неоперабельном раке прямой кишки лучевая терапия является паллиативной. Часто применяют комбинированное лечение, включающее операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию. При анальном раке используют электронную терапию с энергией электронов от 3 до 20 МеВ, а также внутритканевой метод, позволяющий проводить облучение без наложения цекостомы.

2. Оптимальным является проведение сочетанного лучевого лечения: дальнедистанционного и внутриполостного. Дальнедистанционное проводят как на статических, так и ротационных гамма-аппаратах и ускорителях. Внутриполостную гамма-терапию осуществляют на шланговых гамма-аппаратах.

3. Суммарная очаговая доза на участок прямой кишки и зоны регионарного лимфооттока определяется стадией процесса и гистологическим строением опухолевой ткани, а также состоянием здоровых тканей органов, окружающих опухоль. Обычно при гамма-терапии она 60-70 Гр.

4. Разовая очаговая доза при гамма-терапии, как правило, 4-5 Гр.