4.3. Лучевое исследование кишечника

Рентгенологическое исследование — традиционный способ изучения тон-

кой и толстой кишки. Показания к нему многочисленны. В условиях

неотложной медицинской помощи — это подозрение на кишечную не-

303

проходимость, перфорацию кишки, тромбоэмболию мезентериальных

сосудов, желудочно-кишечное кровотечение. В обычной клинической

практике показаниями являются боли в животе, изменения частоты и

характера стула, необъяснимая анемия, поиски скрыто протекающего

ракового процесса, признаки гастроинтестинального кровотечения,

источник которого не найден ни в пищеводе, ни в желудке.

На обычных рентгенограммах очертания кишечных петель плохо раз-

личимы, видны лишь скопления газа и тени сформировавшихся каловых

масс в дистальных отделах толстой кишки и в прямой кишке. В связи с

этим обзорные рентгенограммы используют преимущественно в диагностике

острой кишечной непроходимости (см. далее). Ведущим методом рентгеноло-

гического исследования является искусственное контрастирование — введение

контрастного вещества в просвет кишки.

Каждый отдел кишечника исследуют при разной степени наполнения

контрастной массой и при разном положении тела больного. Малое напол-

нение дает возможность детально оценить рельеф внутренней поверхности

кишки, складки ее слизистой оболочки. В сочетании с раздуванием кишки

воздухом оно обеспечивает получение пластичных картин стенок и внут-

ренней поверхности кишки. Массивное (тугое) наполнение позволяет оп-

ределить положение, форму, величину, очертания, смещаемость и функ-

цию органа. По ходу исследования сочетаются обзорные и прицельные

рентгенограммы. В последние годы все большее значение приобретают

компьютерная томография и ультразвуковое исследование кишечника.

4.3.1. Нормальная тонкая кишка

Наиболее физиологичным способом искусственного контрастирования

тонкой кишки является пероральное контрастирование, достигаемое

путем приема водной взвеси сульфата бария внутрь. Пройдя желудок и

двенадцатиперстную кишку, контрастная масса поступает в тощую и

далее — в подвздошную кишку. Через 10—15 мин после приема бария

определяется тень первых петель тощей кишки, а через 1—2 ч — ос-

тальных отделов тонкой кишки (рис. III. 112).

Фазы заполнения тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах. Если

необходимо ускорить продвижение контрастной массы, то используют силь-

но охлажденный барий, который принимают отдельными порциями, или до-

полнительно ледяной изотонический раствор натрия хлорида. Эффект уско-

рения пассажа бария наблюдается также под воздействием подкожной инъек-

ции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопра-

мида. Недостатками данной методики исследования тонкой кишки являются

большая длительность процедуры и сравнительно высокая лучевая нагрузка.

Все пероральные методы искусственного контрастирования имеют суще-

ственный недостаток: заполнение кишки бывает неравномерным, фрагмен-

тарным, отдельные сегменты ее вообще не видны на рентгенограммах. Вслед-

ствие этого по результатам перорального контрастирования можно составить

лишь ориентировочное представление о морфологическом состоянии тонкой

кишки.

304

Рис. III.112. Рентгенограмма тонкой кишки. Петли ее заполнены контрастным

веществом, поступающим из желудка. Хорошо вырисовываются круговые (кер-

кринговы) складки слизистой оболочки.

I Основным методом рентгенологического исследования тонкой кишки яв-

| ляется рентгеноконтрастная энтероклизма.

При этом исследовании для равномерного тугого заполнения тонкой

кишки пациенту в условиях искусственной медикаментозной гипотонии

кишечника вводят удлиненный кишечный зонд (или специальный катетер)

в двенадцатиперстную кишку. Через зонд вливают 600—800 мл водной

взвеси сульфата бария. В норме в течение 10—15 мин контрастная масса за-

полняет всю тонкую кишку и начинает поступать в слепую (рис. III.113).

Это создает возможность изучения морфологических особенностей тощей

и подвздошной кишки. Для улучшения визуализации кишечной стенки

вслед за бариевой взвесью через катетер в кишку дозированно вводят воз-

дух, т.е. выполняют двойное контрастирование тонкой кишки.

Петли тощей кишки расположены преимущественно в центральных

отделах брюшной полости (см. рис. 111.112). Они имеют вид узких лент

шириной 1,5—2 см, контуры кишки зубчатые, поскольку на них равно-

мерно распределены узкие выемки — отражение круговых (керкринго-

вых) складок слизистой оболочки. Сами складки выделяются как неж-

ные поперечно и косо направленные полоски, расположение и форма

которых изменяются при разнообразных движениях кишечных петель.

В момент прохождения круговых волн складки принимают продольное

направление. В целом для тощей кишки считается характерным так на-

305

Рис. III.113. Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно за-

полнены контрастным веществом через зонд.

зываемый перистый рисунок рельефа внутренней поверхности. Петли

подвздошной кишки находятся ниже, часто в области таза. По ходу

подвздошной кишки зубчатость контуров становится все меньше и в

конце концов исчезает. Калибр складок уменьшается от 2—3 мм в

тошей кишке до 1—2 мм в подвздошной.

Последняя петля подвздошной кишки впадает в слепую кишку. На

месте впадения находится илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), его

края вырисовываются как полуовальные выемки на контуре слепой кишки.

Наблюдая за кишечными петлями с помощью рентгеноскопии, можно ви-

деть их различные движения, способствующие перемещению и перемеши-

ванию содержимого: тонические сокращения и расслабления, перистальти-

ку, ритмичную сегментацию, маятникообразные движения. В подвздошной

кишке, как правило, отмечается ее сегментация.

Процессы всасывания в тонкой кишке изучают с помощью радионук-

лидных методик. При подозрении на пернициозную анемию исследуют вса-

306

сывание витамина В,2 в кишечнике. Для.этого пациент принимает внутрь

два РФП: яСо-В|2 и "Со-В,2, при этом один из них связан с внутренним

желудочным фактором (ВЖФ), который секретируется слизистой оболоч-

кой желудка. В его отсутствие или при недостатке нарушается всасывание

витамина В,2. Затем больному парентерально вводят большое количество

немеченого витамина В,2 - примерно 1000 мкг. Стабильный витамин бло-

кирует печень, а его радиоактивные аналоги выводятся с мочой. Собрав

выделившуюся за сутки мочу и определив ее радиоактивность, можно вы-

числить процент всосавшегося В,г. В норме экскреция этого витамина с

мочой составляет 10—50 % введенной дозы. Как было отмечено выше, па-

циент принимает два РФП. Поскольку излучения двух радионуклидов ко-

бальта различаются по своим характеристикам, это дает возможность выяс-

нить, что лежит в основе плохого всасывания витамина — недостаток ВЖФ

или другие причины (нарушение абсорбции в кишечнике, генетически из-

мененный транспорт витамина В,2 белками крови и др.).

Всасывание нейтрального жира и жирной кислоты в тонкой кишке оце-

нивают после приема пациентом внутрь меченных '•"/ триолеат-глицерина

и олеиновой кислоты. Чаше всего к этому прибегают, чтобы установить при-

чину стеатореи, т.е. повышенного содержания жира в каловых массах.

Уменьшение всасывания триолеата-глицерина указывает на то, что стеато-

рея связана с недостаточным выделением липазы — фермента поджелудоч-

ной железы. Всасывание олеиновой кислоты при этом не нарушается. При

заболеваниях кишечника нарушается всасывание как триолеат-глицерина,

так и олеиновой кислоты.

После приема этих препаратов производят радиометрию всего тела па-

циента дважды: вначале без экрана, а затем со свинцовым экраном над об-

ластью желудка и кишечника. Радиометрию повторяют через 2 и 24 ч. Об

усвоении триолеат-глицерина и олеиновой кислоты судят по их содержа-

нию в тканях.

4.3.2. Нормальная толстая и прямая кишка

На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки от-

сутствует. Если производить снимки после приема пациентом водной взве-

си сульфата бария внутрь, то можно зарегистрировать пассаж контрастной

массы по пищеварительному каналу. Из терминальной петли подвздошной

кишки барий переходит в слепую кишку и затем последовательно переме-

щается в остальные отделы толстой кишки. Этот метод — метод ≪контраст-

ного завтрака≫ — используют только для оценки моторной функции тол-

стой кишки, но не для изучения ее морфологии. Дело в том, что контраст-

ное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пище-

выми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается.

Основным лучевым методом исследования толстой и прямой кишки

является их ретроградное заполнение контрастной массой — ирриго-

скопия.

При этом исследовании очень важна тщательная подготовка боль-

ного: бесшлаковая диета в течение 2—3 дней, прием слабительных —

одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение

307

Рис. III.114. Рентгенограммы толстой кишки.

а — после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 — слепая кишка,

2 — восходящая ободочная, 3 — поперечная ободочная, 4 — нисходящая ободоч-

ная, 5 — сигмовидная ободочная, б — прямая; б — после опорожнения кишки:

виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.

серии очистительных клизм — накануне вечером и рано утром в день

исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с

помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способ-

ствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки,

а также применение слабительных свечей и сульфата магния.

Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппа-

рата Боброва в количестве 600—800 мл. Оценивают положение, форму, ве-

личину, очертания, смещаемость всех отделов толстой и прямой кишки

(рис. III.114). Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку.

В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а

налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки

(см. рис. III.114).

После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под

контролем рентгеноскопии вдувают до I л воздуха. Это дает возможность

оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне

растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие

неровности, например грануляции, полипы, небольшие раковые опухо-

ли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой

кишки.

В последние годы получил распространение метод одновременного двой-

ного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку

сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы —

около 200—300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и

308

Рис. III.115. Рентгенограмма

слепой и восходящей кишки

(двойное контрастирование).

Рис. III. 116. Прицельная рентгенограм-

ма слепой кишки. Контрастное вещест-

во заполнило червеобразный отросток.

осторожно вдувают воздух, проталкивая таким образом воздушным стол-

бом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до

илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм

органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельны-

ми снимками интересующего участка кишки (рис. III.115). Обязательным

условием проведения исследования по методу первичного двойного кон-

трастирования является предварительная медикаментозная гипотония

кишки.

Толстая кишка занимает преимущественно периферические отделы

брюшной полости. В правой подвздошной области находится слепая

кишка. У ее нижнего полюса нередко заполняется контрастной массой

червеобразный отросток в виде узкого канала длиной 6—10 см (рис.

III. 116). Слепая кишка без резких границ переходит в восходящую обо-

дочную, которая поднимается до печени, образует правый изгиб и про-

должается в поперечную ободочную кишку. Последняя направляется

влево, образует левый изгиб, от которого вдоль левой боковой стенки

брюшной полости идет нисходящая ободочная кишка. В левой под-

вздошной области она переходит в сигмовидную ободочную кишку,

образующую один-два изгиба. Ее продолжением является прямая

кишка, имеющая два изгиба: крестцовый, обращенный выпуклостью

кзади, и промежностный — выпуклостью кпереди.

309

Наибольший диаметр имеет слепая кишка; в дистальном направле-

нии поперечник толстой кишки в общем уменьшается, вновь увеличи-

ваясь при переходе в прямую кишку. Контуры толстой кишки волнис-

ты из-за гаустральных перетяжек, или гаустр. При пероральном запол-

нении толстой кишки гаустры распределены относительно равномер-

но, имеют гладкие закругленные очертания. Впрочем, распределение,

глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишеч-

ного содержимого и движениями кишечной стенки. При ирригоско-

пии гаустрация менее глубокая, а местами незаметна. На внутренней

поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли-

зистой оболочки. В тех отделах, где содержимое задерживается дольше,

преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые

служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные

складки. В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив.__