4. Пищевод, желудок, кишечник

Пищеварительная система — это совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающих продвижение и переработку пиши. Соединенные в единый анатомический и функциональный комплекс, эти органы образуют пищеварительный канал, протяженность которого колеблется от 8 до 12 м.Он начинается ротовым отверстием, за которым следуют полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая, толстая и прямая кишки. Канал заканчива-ется заднепроходным отверстием.В пищеварительный канал впадают протоки крупных пищеварительных желез: слюнных, поджелудочной, печени, а также множества мелких желез, расположенных в стенке канала.Для того чтобы пиша лучше перемешивалась и всасывалась в пищеварительном канале имеются специальные замыкающие устройства,способные на короткое время прикрывать его просвет. К ним относятся сфинктеры и клапаны: сфинктеры пищевода, привратника, илеоцекальный клапан, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходные сфинктеры и др.

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы с помощью лучевых методов. Однако ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать слюнные железы, глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, толстую и прямую кишку, печень и желчные пути, поджелудочную железу. Для каждого органа разработаны оптимальные приемы лучевой диагностики.

Однако в любом случае незыблемо следующее правило: установление показаний к лучевому исследованию и его планирование проводят на основании анамнестических и клинических данных. Кроме того, учитывают

тот факт, что особыми возможностями в выявлении многих заболеваний пищеварительного канала обладает эндоскопия, которая позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку и получить материал

для гистологического исследования. Среди лучевых методик исследования пищеварительного канала лидирующее положение занимают рентгенологические. Несмотря на их разно образие, можно формулировать некоторые общие для этих методик мето дологические принципы. Первый из них состоит в том, что рентгенологическое исследование начинают до приема контрастной массы, чтобы оценить

наличие и распределение скоплений газа в пищеварительном канале и исключить в нем и соседних органах отложения извести, конкременты, инородные тела. Однако на обычных рентгенограммах очертания пищевода,желудка и кишечника выделяются слабо или вообще неразличимы, поскольку стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани. В связи с этим вторым этапом является искусственное контрастирование полости пищеварительного καΗα,ια водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно). Третий принцип — стремление всесторонне изучить морфологию пищеварительной трубки. С этой целью применяют три методических приема.Во-первых, используют свойство слизистой оболочки пищеварительного канала формировать складки при его небольшом растяжении. Распределяя контрастное вещество в межскладочные промежутки, получают изображение складчатого рельефа слизистой оболочки. Во-вторых, путем раздувания желудка или кишки воздухом добиваются растяжения органа и ликвидации (выравнивания) складок, что позволяет детально исследовать внутреннюю поверхность органа В-третьих, вводя в пишевол, желудок или кишку дополнительную порцию контрастного вещества, определяют их положение, величину и форму, эластичность и двигательную активность стенок. Это дает возможность выполнить и четвертое методологическое правило: сочетанно оценивать морфологию и моторнозвакуоторную функцию органа.

4.1. Лучевое исследование глотки и пищевода

В ротовой полости с помощью жевательных движений челюстей, зубов и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны — ее ферментативная обработка, размягчение и разжижение. Глотка соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. Акт глотания — сложный процесс, включающий произвольную — ротовую и непроизвольную — глоточно-пищеводную фазы. Во время глотания мягкое небо закрывает отверстие носовой полости, а надгортанник — вход в гортань.

Одновременно расслабляется верхний пищеводный сфинктер, образованный главным образом перстневидно -глоточной мышцей. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Функция его сводится к перемещению пиши в желудок. Перистальтическая волна за 5—6 с достигает нижнего пищеводного сфинктера, который к этому моменту расслабляется,а затем сразу сокращается, препятствуя возвращению содержимого в пищевод (так называемой регургитации).

Основными методами исследования глотки и пищевода являются рентгенологический, эндоскопия и манометрия. Дополнительное значениеимеют эндосонография и радионуклидная методика — сцинтиграфия.

Рентгенологический метод дает возможность оценить морфологию и функцию всех отделов глотки и пищевода и их взаимоотношения с соседними тканями и органами. Эндоскопия исключительно важна для

раннего выявления воспалительных и опухолевых изменений слизистой оболочки и выполнения ряда лечебных мероприятий.Эндосонография позволяет определить структуру стенки пищевода, что важно при планировании лечения опухоли пищевода. К манометрии прибегают преимущественно, когда рентгенологически установлено расстройство функции пищевода. Сцинтиграфия облегчает выявление нарушений функции пищевода, в частности гастроэзофагеального рефлюкса.Натощак пищевод представляет собой узкую трубку со спавшимися стенками. На обычных рентгенограммах он не виден. В момент акта глотания можно заметить перемещение по пищеводу заглатываемых с пищей пу-

зырьков воздуха, но стенки пищевода по-прежнему не дают изображения,поэтому основой лучевого исследования является искусственное контрастирование с помощью водной взвеси сульфата бария. Уже наблюдение за первой небольшой порцией жидкой водной взвеси позволяет ориентировочно оценить акт глотания, продвижение контрастной массы по пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление бария в желудок. Прием пациентом густой водной взвеси (пасты) сульфата бария дает возможность неторопливо осмотреть все сегменты пищевода в различных проекциях и при разном положении тела и,помимо рентгеноскопии, выполнить все необходимые снимки или видеомагнитную

запись.Заполненный контрастной массой пищевод обусловливает на рентгенограммах интенсивную лентовидную тень диаметром в разных отделах от 1 до 3 см (рис.III.88). Тень начинается на уровне Cvr, где на ее заднем контуре заметно плоское вдавление, обусловленное перстневидно-глоточной мышцей. Это — первое физиологическое сужение пищевода (первый пищеводный сфинктер). На уровне дуги аорты определяется плоское вдавление на левом контуре тени пищевода (второе физиологическое сужение)

и несколько ниже — неглубокое вдавление от левого главного бронха (третье физиологическое сужение). Над диафрагмой пищевод образуетна вдохе, особенно в горизонтальном положении, грушевидное расши-

рение — пищеводную ампулу.На вдохе продвижение контрастной массы прекращается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы; тень пищевода в этом месте прерывается.Протяженность внутридиафрагмального сегмента пищевода составляет 1 -1,5 см. Над-, внутри- и поддиафрагмальный сегменты образуют так называемый пищеводно-желудочный переход, или преддверие. Их рассматривают

как нижний пищеводный сфинктер (четвертое физиологическое сужение).Правый контур поддиафрагмального сегмента непосредственно продолжается малой кривизной желудка, а левый контур составляет с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). У здоровых людей угол Гиса всегда меньше 90°.Контуры тени пищевода всегда ровные. Перистальтические сокращения обусловливают перемещающиеся по контурам волны (со скоростью 2—4 см в 1 с). После того как основная часть контрастной массы перешла в желудок, в межскладочных промежутках пищевода сохраняя. На последних кадрах зарегистрировано поступление РФП в желудок.ется налет сульфата бария. Благодаря этому на снимках видны складки(в норме 3—4) слизистой оболочки (см. рис. ГЦ.88). Они имеют продольное направление, волнистые очертания, изменчивы в момент прохождения перистальтических волн.

Рентгенологическое исследование позволяет оценить все фазы деятельности пищевода: его расслабление при поступлении контрастного вещества, последующие сокращения и, наконец, фазу полного спадения (двигательная пауза). Одновременно определяют функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Моторику пишевода можно исследовать также с помошью динамической сцинтиграфии. Для этого пациенту предлагают проглотить 10 мл воды, содержащей коллоид, меченный