Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Обзорная рентгенография органов брюшной полости (в вертикальном положении пациента) имеет большое значение именно для диагностики неотложных состояний.

Выявление серповидного просветления под куполом диафрагмы свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости. Это обусловлено разрывом полого органа, когда содержимое органа, в том числе и газ, проникает в брюшную полость. Газ всегда стремится занять более высокое положение, поэтому в вертикальном положении пациента он чаще выявляется под правым куполом диафрагмы.

В ряде случаев в брюшной полости определяются полукруглые просветления с горизонтальными уровнями теней под ними – чаши Клойбера (рис.10). Описанная картина отображает переполнение кишки газом и жидкостью. Это встречается при нарушении проходимости кишечника.

Рис.10. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. В верхних и левых отделах брюшной полости определяются полукруглые просветления с горизонтальными уровнями теней под ними – чаши Клойбера. Кишечная непроходимость.

Разрыв паренхиматозного органа (например, селезенки, почки) при рентгенографии не определяется. Для диагностики этого состояния используют компьютерную томографию или сонографию. Эти же методы исследования применяются для определения жидкости в брюшной полости (асцита). МРТ так же позволит увидеть эти состояния, но продолжительное исследование нецелесообразно назначать в ургентных случаях.

Инородные тела и конкременты

Начнем обсуждение с проблем диагностики моче- и желчекаменной болезней. Все конкременты делятся по визуализации их на рентгенограмме на рентгеннегативные и рентгенпозитивные.

Рентгенпозитивный конкремент определяется в проекции полостей желче- и мочевыводящих путей в виде тени высокой интенсивности (рис.11).

Рис. 11. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Слева на уровне 4-го поясничного позвонка определяется тень высокой интенсивности. Рентгенпозитивный конкремент.

Рентгеннегативный конкремент на рентгенограмме в условиях искусственного контрастирования не определяется. При заполнении просвета органа контрастным веществом он дает центральный дефект наполнения.

Тот же принцип лежит в диагностике инородных тел внутри желудочно-кишечного тракта, которые так же разделяются на рентгеннегативные и рентгенпозитивные.

Первым и основным методом диагностики моче- или желчекаменной болезни является ультразвуковое сканирование (сонография).

Конкремент отображается как гиперэхогенный очаг с анэхогенной «дорожкой» за ним.

Рис. 12. Сонография области желчного пузыря. Внутри определяется гиперэхогенный очаг размером 1,0х0,5см овальной формы с анэхогенной «дорожкой» за ним.

Если очаг выявить не удается, то проводится дальнейшее поэтапное исследование:

- рентгенография в условиях искусственного контрастирования;

- КТ;

- КТ с искусственным контрастированием.

Врач-уролог может «пропустить» тот или иной этап в зависимости от клинической картины и тяжести состояния пациента.

Рис. 13. Фрагмент КТ-сканограммы органов брюшной полости. В месте проекции левого мочеточника определяется гиперденсивный очаг. Камень внутри мочеточника.

И наконец, актуальная патология на сегодня: инородные тела металлической плотности. Первый метод лучевого исследования – обзорная рентгенография пораженной зоны. Если позволяет состояние пациента – в двух взаимоперпендикулярных проекциях для определения его расположения.

Второй этап диагностики при повреждениях внутренних органов – компьтерная томография, желательно спиральная для уменьшения времени обследования и возможности построения трехмерных реконструкций (рис.14).

Рис. 14. Спиральная компьютерная томография. Трехмерная реконструкция изображения, «прямая проекция». Множественные огнестрельные ранения брюшной полости и стенки грудной полости (локализация инородных тел определена по данным всего исследования, а не одного изображения).

На КТ-сканограммах металл выглядит как гиперденсивный очаг, денсивность которого превышает денсивность кости в несколько раз. Из-за этого происходит нарушение математической обработки информации (артефакт), которое проявляется в виде радиарно идущих полос от инородного тела. Наличие раневого канала добавляет количество артефактов (рис.15).

Рис. 15. Компьютерная томография головного мозга. Слева в верхних отделах височной доли инородное тело металлической денсивности с артефактами вокруг (гиперденсивный очаг).

Такие инородные тела лучше анализировать в «костном режиме просмотра».

Рис. 16. Компьютерная томография, срез на уровне орбит. В полости правой орбиты определяется инородное металлическое тело (гиперденсивный очаг).

Выполните задания

Задание 14

В хирургическое отделение поступил больной Ш., 58 лет, с жалобами на схваткообразную боль в животе, которая появилась 4 часа тому назад. На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном положении больного, определяются многочисленные чаши Клойбера (полукруглые просветления с горизонтальными уровнями тени под ними).

Какой патологический процесс предопределяет данную рентгенологическую картину?

А. Прободная язва желудка.

В. Острый холецистит.

С. Острый панкреатит.

D. Кишечная непроходимость.

Е. Острый аппендицит, осложненный перитонитом.

Тест 15

Больная Ш., 47 лет, с клиникой «острого живота» была доставлена в хирургическое отделение, где была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении пациентки. На рентгенограмме выявляется « серповидное» просветление под куполом диафрагмы.

Какой патологический процесс обусловил данную рентгенографическую картину?

А. Острый аппендицит, осложненный перитонитом.

В. Прободная язва желудка.

С. Острый панкреатит.

D. Острый гепатит.

Е. Кишечная непроходимость.

Тест 16

Больной С., 28 лет, получил ушиб спины. Заподозрено повреждение почки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости патологии не определяется. При ультразвуковом сканировании в области верхнего полюса определяется гипоэхогенное образование овальной формы размером 1х 4 см, с ровными контурами; фиброзная капсула почки сохранена.

Чем могут быть обусловлены выявленные изменения?

А. Киста.

В. Воспалительная инфильтрация.

С. Гематома в окружающей клетчатке.

D. Субкапсулярная гематома.

Тест 17

При проведении чрезкожной чрезпеченочной холангиографии у больной Ш., 67 лет, у которой выявляется желтушность кожи и склер, в терминальном отделе общего желчного протока обнаружен дефект наполнения, круглой формы, размером 4х6 мм, с ровными контурами.

Что может обусловить такую рентгенологическую картину?

А. Дивертикул протока.

B. Кальцийсодержащий конкремент.

C. Холестериновий конкремент.

D. Опухоль головки поджелудочной железы.

E. Первичный склерозирующий холангит.

Тест 18

Больной Т., 42 лет, доставлен в хирургическое отделение «Скорой помощью» с резкими болями в области правой почки. Моча окрашена в красный цвет. На обзорной рентгенограмме мочевого тракта в проекции правой почки определяется тень треугольной формы, интенсивная, однородная, размерами 1,5х2см, с ровными контурами.

Чем обусловлены выявленные изменения?

А. Киста.

B. Опухоль.

С. Абцесс.

D. Рентгенпозитивный конкремент.

Е. Рентгеннегативный конкремент.

Тест 19

При проведении ультразвукового сканирования у пациентки С., 34 лет, на дне желчного пузыря определяется гиперэхогенное образование дугообразной формы, размером 15х4 мм с эффектом эхонегативной «дорожки».

Чем может быть обусловлена данная ультразвуковая картина?

А. Киста.

B. Полип.

C. Камень.

D. Опухоль.

Тест 20

Пациент М., 49 лет, обратился к врачу отоларингологу по поводу того, что накануне он проглотил косточку персика, и его до сих пор не покидает ощущение дискомфорта за грудиной.

Какой лучевой метод позволит определить локализацию косточки?

А. Сонография желудка.

В. Контрастное рентгенисследование ЖКТ.

С. Сцинтиграфия желудка.

D. Рентгенисследование ЖКТ в условиях естественного контрастирования.