Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Акушерство и Гинекология, лекции / История родов / история болезни патологическое акушерство IV курс.doc
Скачиваний:
88
Добавлен:
07.05.2018
Размер:
84.48 Кб
Скачать

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

N

Возраст:X год

Дата рождения: 21 октября 1973 года г. N

Дата поступления: 22 января 2004 г. по направлению с областной больницы по месту жительства.

ДИАГНОЗ-беременность 40-41 неделя. Хронический пиелонефрит вне обострения

ОСНОВНЫЕ ЖЕЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ И НАЧАЛА КУРАЦИИ.

На момент поступления больная жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS VITAE

Биографические данные-родилась в г.N,, в Санкт-Петербурге с 21 января

Условия жизни в детстве-хорошие

Развитие в детстве-нормальное

Образование-среднее специальное .

Начало трудовой деятельности-С 20 лет работает продавцом в магазине

Военная служба –военной службы, участия в войнах-нет

Перенесенные заболевания-Заболевания в детстве-ОРЗ.

Заболевания взрослого-хронический пиелонефрит с 1999 года, последнее обострение в 2000 году , проводимую треапию не помнит.

Оперативные вмешательства-Нет

Травмы-нет

Эпидемиологический анамнез-

Туберкулёз-нет

Гепатит-нет

Венерические заболевания-нет

Малярия-нет

Другие инфекционные заболевания в анамнезе-нет.

Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца-не было.

Стул за последний месяц-оформленный , обычного цвета без патологических примесей , регулярный 1-2 раза в день.

Инъекции , взятие крови на анализ-были каждый день с момента поступления на клинику кафедры госпитальной терапии их пальца.

Посещений стоматолога-нет.

Переливаний крови-не было.

Аллергологический анамнез:

Пищевая сенсибилизация-нет

Бытовая сенсибилизация-нет

Пыльцевая сенсибилизация-нет

Эпидермальная сенсибилизация-нет

Хронические интоксикации:

Курение-нет

Алкоголь-нет

Профессиональные вредности-нет

Гинекологический анамнез:

Менструации с 12 лет , утсновились сразу ,регулярные , безболезненные , длительностью по 5 дней до первых родов, затем по 3 дня ,обильные, длительность цикла 29 дней. Последняя менструация-с 10 по 13 мая. Начало половой жизни с 18 лет, месячные после начала половой жизни не изменились. В первый раз вышла замуж в 19 лет , в данный момент состоит во 2 браке с 2003 года.

Гинекологичесие заболевания-эррорзия шейки матки 2002г , проводимую терапию не помнит.

Акушерский анамнез

Беременностей-8. Из них-2 выкидыша , 4 аборта и 2 родов.

.

1)Ребенок от первого брака вес 3350г в 1994 году ,плановые роды без осложнений.(беременность текла легко без осложнений.)

2)Аборт искуственный в 1996 году без осложнений

3)Аборт искуственный в 1997 году без осложнений

6)1998 г с/в на 22 неделе истмико цервикальная недостаточность на шейке матки.

7)Аборт в 1999 году искуственный ,без осложнений

8) 2002 г с/в на 27 неделе (возможно гидроцефалия)

9)аборт в 2002 году искуственный без осложнений.

10) Настоящая беременность.

Течение настоящей беременности

Впервые встала на учет в женскую консультацию по месту жительства при сроке в 7 недель 28 июня 2003 года (40-41 неделя)

В 9 (12 июля) недель по направлению врача поступила в областную клинику по месту жительсва с дигнозом угрозы преждевременного прерывания беременности, выписана на 12-й неделе, проводимую терапию не помнит.

22 января 2004 года при сроке в 35 недель поступила в клинику иститута патологии акушерства.(40-41 неделя)

Общая прибавка веса-10 кг, равномерная. Шевеление плода ощущает хорошо.

Гестозы-нет

Анализ мочи-норма.

Анализ крови Hb-114 г/л, АД 120/80-110/70.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр больного:

Состояние-удовлетворительное. Положение в постели-активное, сознание ясное , выражение лица спокойное. Память-не снижена.

Телосложение-правильное, нормостенический тип конституции.

Кожа нормальной окраски , сыпи , расчесов,шелушения-нет. Эластичность кожи не снижена , кожа умеренно влажная , трофических изменеий-нет.Ногти-не изменены.

Видимые слизистые-розового цвета, чистые, влажные.

Рост волос по женскому типу. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей-нет.

Подкожная жировая клетчатка-развита удовлетворительно, распределена равномерно.

Отеки-нет.

Мышечная система-развита нормально, тонус не снижен , возбудимость не изменена , локальных атрофий и болезненности –нет.

Деформации костей и суставов-нет.Активные и пассивные движения в суставах-не ограничены.

Изгибы позвоночника сохранены, конечности симметричны , пальпация паравертебральных облатей-безболезненна.

Щитовидная железа-нормальной величины , обычной консистенции , однородная, безболезненная.

Зрачки-D=S, реакция на свет прямая, живая, содружественная. Ригидности затылочных.мышц-нетСердечно-сосудистая система:

Пульс симметричный, ритмичный , 76 ударов вминуту , среднего наполнения, не напряжен , средний по величине , неизмененный по форме , сосудистая стенка вне пульсовой волны н пальпируетсяю

Сердечный горб при осмотре левой половины грудной клетки-не выявлен , верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.

АД 125/80 мм рт ст.

Система органов дыхания:

При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание , хрипов нет , шума трения плевры-нет.

Система органов пищеварения:

При осмотре полости рта-зубы все в наличии.

Слизистые рта и мягкого нёба чисты, влажные. Язык розовый , влажный , не обложен. Миндалины не увеличены , гиперэмии нет.

Эндокринная система :

Щитовидная железа нормальной величины, консистенции, однородная, безболезненная , подвижна. Экзофтальма , припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.

Центральная нервная система:Тремора нет, ригидности затылочных мышц-нет.Парез-нет.Мышечная сила-не снижена, Ассиметрии лица-нет .

Лор-органы: Миндалины не увеличены , наружный слуховой проход и преддверие носа-без изменеий. Видимые слизистые без признаков воспаления.

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Живот увеличен за счет беременнности.

Матка-овоидной формы .

ОЖ-97 см.

ВДМ-31см.

ПОМ-29 см.

Предлежит голова.

Предполагаемый вес плода-3000г.

Размеры таза 26-29-31-20 см.

Матка в нормально тонусе , безболезненна во всех отделах , не возбудима при пальпации.

Положение плода продольное , головка подвижна над входом в малый таз.

Сердцебиение плода ясное ,ритмичное , 140 уд/мин.

Отеков , патологических кровянистых выделений из влагалища-нет.

УТОЧНЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Последняя менструация с 10 по 13 мая 2003 года

Первое шевеление плода-не помнит

Первая явка в женскую консультация-на 7(28 июня) неделе беременности

УЗИ-данных нет.

Влагалищное исследование-данных нет.

Срок-41неделя.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Беременность 40-41 недель , анемия беременных , привычное невынашивание.Осложненный акушерско-гинекологический анамнез-(2 выкидыша , 4 аборта.),хронический пиелонефрит вне обострения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начать исследование плода и берменной , в том числе начать углубленное исследование почек. Лечение анемии проводить препаратом «Прегнавит» 3 капсулы капсулы во время еды

ПЛАН РОДОВ

При развитии родовой деятельности-роды вести через естественные родовые пути под мониторным наблюдением за состоянием плода с применением средств антиоксидантной защиты . Группа риска-риск кровотечения в связи с анемией беременных.

Подготовка родовых путей спазмолитиками но-шпа по 2мл в/в .

Проводить профилактику кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. Ввести в/в метилэргометрин , положить лед на низ живота.

Данные дополнительных исследований

Анализ на наличие трихомониаза 26 января

Chlamidia Thrachomatis-отрицательно.

Посев из зева и носа 26 января

Стаффилококк-отрицательно.

Кардиотокография 23 января

Базальная частота сердцебиения плода 130 уд/мин.

Осцилляция 3-5-7

Моторно-кардиальный рефлекс 25

Количество шевелений за 30 минут-10

Имеются признаки прижатия пуповины.

Заключение-некоторое снижение осцилляции сердечного ритма.

Кардиотокография 21 февраля

Базальная частота сердцебиения плода 145 уд/мин.

Осцилляция 5-7-9

Моторно-кардиальный рефлекс 25

Количество шевелений за 30 минут-27

Имеются признаки прижатия пуповины.

Заключение-нарушений жизнедеятельности плода не выявлено. Step-test положителен.

Анализ 26 Января.

Обнаружены антитела G к цитомегаловирусу. Антитела M к цитомегаловирусу не обнаружены.

Обнаружены антитела G к токсоплазме Гондии в титре 25/ml

Антитела M к токсоплазме Гондии не обнаружены.

Обнаружены антитела G к вирусу герпеса I и II типов титр 1/1000

Антитела M к вирусам герпеса не обнаружены.

Обнаружены антитела G к Chlamidia trachomatis. Антитела А к Chlamidia trachomatis не обнаружены

Мазок из шейки влагалища 26 января

Эпителиальные клетки умеренны, лейкоциты единичные , фагоцитоз не выражен , слизь умеренная. Лактобациллы-обнаружены.

Гонококк-не обнаружен, трихомонады-не обнаружены, микоплазма и уреоплазма-нет.

Клинический анализ крови 23 января.

Показатель

Значение

Норма

WBC

9,9109 л

4,0-9,0109 л

RBC

4,42102 л

3,9-5,0102л

HGB

10,9 L г/л

11,0-16,0 г/л

HCT

34,1 %

36,0-48,0 %

PLT

274109 л

150-400109 л

LYM

18,3 %

MON

6,1%

СОЭ

27 мм/ч

CBA

Показатель

Значение

Норма

WBC

9,9109

4,0-9,0109 л

RBC

4,4102 л

3,9-5,0102 л

HGB

11,4 г/л

11,0-16,0 г/л

HCT

34,8 %

36,0-48,0%

PLT

292109 л

150-400109 л

LYM

10,6 %

MON

5 %

СОЭ

38 мм/ч

CBA

75

Анализ мочи 24 января

Цвет-С/ж,прозрачность-прозрачная , относительная плотность 1013 , реакция нейтральная. Белок-отрицательный

Анализ мочи 25 февраля

Цвет-С/ж,прозрачность-прозрачная , относительная плотность 1018 , реакция щелочная. Белок-отрицательный.

Биохимия крови коагулограмма 9 февраля.

Протромбиновое время 12,4

Протромбиновый индекс 104 (в норме 85-115)

АПТВ 1,15 (в норме 0,8-1,20)

Фибриноген 3,96 ( в норме 2-4)

Биохимия крови 9 февраля

Показатель

Значение

Ед изм

Норма

Общий белок

69,70

Г/л

65-95

Мочевина

4,4

Ммоль/л

1,3-8,3

Глюкоза

3,87

Ммоль/л

3,3-5,6

Билирубин общ

9,35

Мкмоль/л

8,5-20,5

АЛД

8,3

Е/л

15-30

Мочевина

2,12

Ммоль/л

11,7-8,2

Щел фосфатаза

264,8

Е/л

180-270

ПЧФ

183,0

Ммоль/л

130-150