ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
N
Возраст:X год
Дата рождения: 21 октября 1973 года г. N
Дата поступления: 22 января 2004 г. по направлению с областной больницы по месту жительства.
ДИАГНОЗ-беременность 40-41 неделя. Хронический пиелонефрит вне обострения
ОСНОВНЫЕ ЖЕЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ И НАЧАЛА КУРАЦИИ.
На момент поступления больная жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS VITAE
Биографические данные-родилась в г.N,, в Санкт-Петербурге с 21 января
Условия жизни в детстве-хорошие
Развитие в детстве-нормальное
Образование-среднее специальное .
Начало трудовой деятельности-С 20 лет работает продавцом в магазине
Военная служба –военной службы, участия в войнах-нет
Перенесенные заболевания-Заболевания в детстве-ОРЗ.
Заболевания взрослого-хронический пиелонефрит с 1999 года, последнее обострение в 2000 году , проводимую треапию не помнит.
Оперативные вмешательства-Нет
Травмы-нет
Эпидемиологический анамнез-
Туберкулёз-нет
Гепатит-нет
Венерические заболевания-нет
Малярия-нет
Другие инфекционные заболевания в анамнезе-нет.
Контакта с инфекционными больными за последние 2 месяца-не было.
Стул за последний месяц-оформленный , обычного цвета без патологических примесей , регулярный 1-2 раза в день.
Инъекции , взятие крови на анализ-были каждый день с момента поступления на клинику кафедры госпитальной терапии их пальца.
Посещений стоматолога-нет.
Переливаний крови-не было.
Аллергологический анамнез:
Пищевая сенсибилизация-нет
Бытовая сенсибилизация-нет
Пыльцевая сенсибилизация-нет
Эпидермальная сенсибилизация-нет
Хронические интоксикации:
Курение-нет
Алкоголь-нет
Профессиональные вредности-нет
Гинекологический анамнез:
Менструации с 12 лет , утсновились сразу ,регулярные , безболезненные , длительностью по 5 дней до первых родов, затем по 3 дня ,обильные, длительность цикла 29 дней. Последняя менструация-с 10 по 13 мая. Начало половой жизни с 18 лет, месячные после начала половой жизни не изменились. В первый раз вышла замуж в 19 лет , в данный момент состоит во 2 браке с 2003 года.
Гинекологичесие заболевания-эррорзия шейки матки 2002г , проводимую терапию не помнит.
Акушерский анамнез
Беременностей-8. Из них-2 выкидыша , 4 аборта и 2 родов.
.
1)Ребенок от первого брака вес 3350г в 1994 году ,плановые роды без осложнений.(беременность текла легко без осложнений.)
2)Аборт искуственный в 1996 году без осложнений
3)Аборт искуственный в 1997 году без осложнений
6)1998 г с/в на 22 неделе истмико цервикальная недостаточность на шейке матки.
7)Аборт в 1999 году искуственный ,без осложнений
8) 2002 г с/в на 27 неделе (возможно гидроцефалия)
9)аборт в 2002 году искуственный без осложнений.
10) Настоящая беременность.
Течение настоящей беременности
Впервые встала на учет в женскую консультацию по месту жительства при сроке в 7 недель 28 июня 2003 года (40-41 неделя)
В 9 (12 июля) недель по направлению врача поступила в областную клинику по месту жительсва с дигнозом угрозы преждевременного прерывания беременности, выписана на 12-й неделе, проводимую терапию не помнит.
22 января 2004 года при сроке в 35 недель поступила в клинику иститута патологии акушерства.(40-41 неделя)
Общая прибавка веса-10 кг, равномерная. Шевеление плода ощущает хорошо.
Гестозы-нет
Анализ мочи-норма.
Анализ крови Hb-114 г/л, АД 120/80-110/70.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр больного:
Состояние-удовлетворительное. Положение в постели-активное, сознание ясное , выражение лица спокойное. Память-не снижена.
Телосложение-правильное, нормостенический тип конституции.
Кожа нормальной окраски , сыпи , расчесов,шелушения-нет. Эластичность кожи не снижена , кожа умеренно влажная , трофических изменеий-нет.Ногти-не изменены.
Видимые слизистые-розового цвета, чистые, влажные.
Рост волос по женскому типу. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей-нет.
Подкожная жировая клетчатка-развита удовлетворительно, распределена равномерно.
Отеки-нет.
Мышечная система-развита нормально, тонус не снижен , возбудимость не изменена , локальных атрофий и болезненности –нет.
Деформации костей и суставов-нет.Активные и пассивные движения в суставах-не ограничены.
Изгибы позвоночника сохранены, конечности симметричны , пальпация паравертебральных облатей-безболезненна.
Щитовидная железа-нормальной величины , обычной консистенции , однородная, безболезненная.
Зрачки-D=S, реакция на свет прямая, живая, содружественная. Ригидности затылочных.мышц-нетСердечно-сосудистая система:
Пульс симметричный, ритмичный , 76 ударов вминуту , среднего наполнения, не напряжен , средний по величине , неизмененный по форме , сосудистая стенка вне пульсовой волны н пальпируетсяю
Сердечный горб при осмотре левой половины грудной клетки-не выявлен , верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются.
АД 125/80 мм рт ст.
Система органов дыхания:
При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание , хрипов нет , шума трения плевры-нет.
Система органов пищеварения:
При осмотре полости рта-зубы все в наличии.
Слизистые рта и мягкого нёба чисты, влажные. Язык розовый , влажный , не обложен. Миндалины не увеличены , гиперэмии нет.
Эндокринная система :
Щитовидная железа нормальной величины, консистенции, однородная, безболезненная , подвижна. Экзофтальма , припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.
Центральная нервная система:Тремора нет, ригидности затылочных мышц-нет.Парез-нет.Мышечная сила-не снижена, Ассиметрии лица-нет .
Лор-органы: Миндалины не увеличены , наружный слуховой проход и преддверие носа-без изменеий. Видимые слизистые без признаков воспаления.
АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Живот увеличен за счет беременнности.
Матка-овоидной формы .
ОЖ-97 см.
ВДМ-31см.
ПОМ-29 см.
Предлежит голова.
Предполагаемый вес плода-3000г.
Размеры таза 26-29-31-20 см.
Матка в нормально тонусе , безболезненна во всех отделах , не возбудима при пальпации.
Положение плода продольное , головка подвижна над входом в малый таз.
Сердцебиение плода ясное ,ритмичное , 140 уд/мин.
Отеков , патологических кровянистых выделений из влагалища-нет.
УТОЧНЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ
Последняя менструация с 10 по 13 мая 2003 года
Первое шевеление плода-не помнит
Первая явка в женскую консультация-на 7(28 июня) неделе беременности
УЗИ-данных нет.
Влагалищное исследование-данных нет.
Срок-41неделя.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Беременность 40-41 недель , анемия беременных , привычное невынашивание.Осложненный акушерско-гинекологический анамнез-(2 выкидыша , 4 аборта.),хронический пиелонефрит вне обострения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Начать исследование плода и берменной , в том числе начать углубленное исследование почек. Лечение анемии проводить препаратом «Прегнавит» 3 капсулы капсулы во время еды
ПЛАН РОДОВ
При развитии родовой деятельности-роды вести через естественные родовые пути под мониторным наблюдением за состоянием плода с применением средств антиоксидантной защиты . Группа риска-риск кровотечения в связи с анемией беременных.
Подготовка родовых путей спазмолитиками но-шпа по 2мл в/в .
Проводить профилактику кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. Ввести в/в метилэргометрин , положить лед на низ живота.
Данные дополнительных исследований
Анализ на наличие трихомониаза 26 января
Chlamidia Thrachomatis-отрицательно.
Посев из зева и носа 26 января
Стаффилококк-отрицательно.
Кардиотокография 23 января
Базальная частота сердцебиения плода 130 уд/мин.
Осцилляция 3-5-7
Моторно-кардиальный рефлекс 25
Количество шевелений за 30 минут-10
Имеются признаки прижатия пуповины.
Заключение-некоторое снижение осцилляции сердечного ритма.
Кардиотокография 21 февраля
Базальная частота сердцебиения плода 145 уд/мин.
Осцилляция 5-7-9
Моторно-кардиальный рефлекс 25
Количество шевелений за 30 минут-27
Имеются признаки прижатия пуповины.
Заключение-нарушений жизнедеятельности плода не выявлено. Step-test положителен.
Анализ 26 Января.
Обнаружены антитела G к цитомегаловирусу. Антитела M к цитомегаловирусу не обнаружены.
Обнаружены антитела G к токсоплазме Гондии в титре 25/ml
Антитела M к токсоплазме Гондии не обнаружены.
Обнаружены антитела G к вирусу герпеса I и II типов титр 1/1000
Антитела M к вирусам герпеса не обнаружены.
Обнаружены антитела G к Chlamidia trachomatis. Антитела А к Chlamidia trachomatis не обнаружены
Мазок из шейки влагалища 26 января
Эпителиальные клетки умеренны, лейкоциты единичные , фагоцитоз не выражен , слизь умеренная. Лактобациллы-обнаружены.
Гонококк-не обнаружен, трихомонады-не обнаружены, микоплазма и уреоплазма-нет.
Клинический анализ крови 23 января.
Показатель |
Значение |
Норма |
WBC |
9,9109 л |
4,0-9,0109 л |
RBC |
4,42102 л |
3,9-5,0102л |
HGB |
10,9 L г/л |
11,0-16,0 г/л |
HCT |
34,1 % |
36,0-48,0 % |
PLT |
274109 л |
150-400109 л |
LYM |
18,3 % |
|
MON |
6,1% |
|
СОЭ |
27 мм/ч |
|
CBA |
|
|
Показатель |
Значение |
Норма |
WBC |
9,9109 /л |
4,0-9,0109 л |
RBC |
4,4102 л |
3,9-5,0102 л |
HGB |
11,4 г/л |
11,0-16,0 г/л |
HCT |
34,8 % |
36,0-48,0% |
PLT |
292109 л |
150-400109 л |
LYM |
10,6 % |
|
MON |
5 % |
|
СОЭ |
38 мм/ч |
|
CBA |
75 |
|
Анализ мочи 24 января
Цвет-С/ж,прозрачность-прозрачная , относительная плотность 1013 , реакция нейтральная. Белок-отрицательный
Анализ мочи 25 февраля
Цвет-С/ж,прозрачность-прозрачная , относительная плотность 1018 , реакция щелочная. Белок-отрицательный.
Биохимия крови коагулограмма 9 февраля.
Протромбиновое время 12,4
Протромбиновый индекс 104 (в норме 85-115)
АПТВ 1,15 (в норме 0,8-1,20)
Фибриноген 3,96 ( в норме 2-4)
Биохимия крови 9 февраля
Показатель |
Значение |
Ед изм |
Норма |
Общий белок |
69,70 |
Г/л |
65-95 |
Мочевина |
4,4 |
Ммоль/л |
1,3-8,3 |
Глюкоза |
3,87 |
Ммоль/л |
3,3-5,6 |
Билирубин общ |
9,35 |
Мкмоль/л |
8,5-20,5 |
АЛД |
8,3 |
Е/л |
15-30 |
Мочевина |
2,12 |
Ммоль/л |
11,7-8,2 |
Щел фосфатаза |
264,8 |
Е/л |
180-270 |
ПЧФ |
183,0 |
Ммоль/л |
130-150 |