Лекции педиатрия

дней или недель назначением пролактина в инъекциях. Можно сочетать его назначение с окситоцином, так как этот гормон улучшает молокоотдачу.

Наиболее часто приходится сталкиваться с вторичной, чаще поздней гипогалактией, возникающей на 1 - 2 месяцах жизни, после нормального периода лактации. В ее возникновении определяющее значение имеют нарушения режима, техники кормления грудью, лактостазы и маститы.

Каковы же первые признаки гипогалактии?

Уменьшение количества молока замечают и мать и ребенок. У матери исчезает чувство наполнения груди молоком, а после кормления ребенка из молочной железы не удается сцедить остатки молока. Ребенок беспокоен около груди, жадно пьет воду в промежутках между кормлениями, у него может быть голодный скудный, слегка разжиженный стул и редкие мочеиспускания. Нарастание массы тела ребенка замедляется и даже останавливается.

Наиболее точно гипогалактию определяют контрольные взвешивания, производящиеся в привычной для ребенка обстановке, и неоднократно. Техника контрольных взвешиваний состоит в определении массы до и непосредственно после кормления. Полученная разность соответствует разовому количеству высосанного ребенком молока. Таким образом, сравнивают фактическое количество съеденной пищу с должным его количеством. Технику расчета должного количества молока для младенца в лактотрофном периоде питания (до 4-6 месяцев) должен знать каждый врач.

Методы расчета суточного объема пищи:

Объемный метод:

для доношенного новорожденного (Формула Зайцевой) = 2% массы при рождении х n (день жизни),

затем:

2 – 6 недель – 1/5 массы; 6 недель – 4 мес. – 1/6 массы; 4 – 6 мес. – 1/7 массы;

Лечение вторичной гипогалактии включает в себя обязательную нормализацию режимных моментов. Выработке молока и его отдаче способствует прием теплого питья (чая, компота, отвара шиповника ) перед кормлением за 20 - 30 минут перед каждым кормлением.

Необходимо следить за полним опорожнением молочных желез после кормления. В период лечения вторичной гипогалактии ни в коем случае не уменьшаю кратность кормлений. Прикладывают ребенка к обеим молочным

272

железам. Ежедневно на ночь кормящая мать принимает горячий с упругими струями душ, который обладает своеобразным массирующим действием. Одновременно под душем производится сцеживание остатков молока из обоих молочных желез до последней капли.

Прекращение кормления грудью.

Установившаяся лактация может продолжаться 1-1,5 года и даже несколько дольше. Такое же время ребенок может получать грудное молоко, обычно к возрасту 1 года дважды в день (утром и вечером), как полноценное кормление и в течение дня его малые порции, как средство психологической поддержки. Замечено, что если ребенок сосет грудь менее трех раз в сутки, то лактация угасает. Здорового ребенка отлучают от груди в 10 - 12 месяцам, постепенно уменьшая частоту прикладывания к груди. Многие дети, почувствовав уменьшение молока у матери, сами отказываются от груди. Но в летний сезон и при кишечной дисфункции у ребенка кормление грудью рекомендуется продлить еще на 1 - 1,5 месяца.

Если по какой-то причине женщина должна быстро прекратить кормить грудью, ей рекомендуют на 2-3 дня резко ограничить прием жидкости и тугую повязку на молочные железы.

Организация прикорма при естественном вскармливании.

Несмотря на несомненные достоинства материнского молока в условиях установившейся достаточной лактации, по мере роста ребенка необходимо введение в его рацион и других продуктов питания и блюд, обозначаемых термином "прикорм".

Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока другими продуктами питания обусловлена следующими основными факторами:

1.необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком, на определенном этапе развития младенцев (с 4-6 месяцев), становится недостаточным;

2.целесообразностью расширения спектра пищевых веществ рациона, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных групп углеводов, растительных масел, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;

273

3. необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляции моторной активности кишечника детей.

Оптимальные сроки введения различных продуктов определяются физиолого-биохимическими особенностями развития младенцев. Обычно, при достаточной лактации у матери основной прикорм (овощное пюре, каша и др.)

целесообразно вводить в возрасте 4-6 месяцев.

До введения основных видов прикорма в рацион ребенка вводятся фруктовые соки и пюре. Фруктовый сок следует вводить в рацион ребенка, находящегося на естественном вскармливании, не ранее 3-4 месяцев. Введение соков в рацион младенцев в качестве первого не молочного продукта обусловлено их жидкой консистенцией и легкостью усвоения, не требующего значительного напряжения со стороны незрелой пищеварительной системы ребенка. Более раннее введение соков детям, находящимся на грудном вскармливании, нецелесообразно, поскольку это не вносит сколько-нибудь значительного вклада в удовлетворение их потребности в витаминах и минеральных веществах и, в то же время, нередко приводит к возникновению аллергических реакций и гастроинтестинальных нарушений.

Первым можно рекомендовать яблочный сок, обладающий невысокими аллергенными свойствами. Затем могут назначаться грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый соки, позднее - черносмородиновый, вишневый и др. Кислые и терпкие соки следует разводить кипяченой водой. Соки цитрусовых, малиновый, клубничный, томатный, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, следует назначать с учетом индивидуальной переносимости и аллергологического анамнеза, но не ранее 6 месяцев жизни ребенка.

Через 2 недели после введения в рацион соков и их хорошей переносимости при ежедневном использовании в рацион ребенка можно ввести более плотную пищу - фруктовые пюре. Ассортимент рекомендуемых фруктовых пюре и последовательность их введения в рацион аналогичны описанным для соков.

С 4,5-5,5 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу, которую и обозначают в нашей стране термином "прикорм". В качестве первого прикорма предпочтительнее назначать овощное пюре. Введение овощного прикорма следует начинать с одного вида овощей (картофеля, кабачков), переходя затем к смеси овощей, с постепенным расширением ассортимента с использованием цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее - томатов, зеленого горошка.

Через 3-4 недели после введения овощного пюре может быть рекомендован злаковый прикорм (молочная каша). В качестве первого злакового прикорма следует использовать каши из безглютеновых злаков

274

(рисовую, гречневую и кукурузную ), поскольку раннее введение в рацион каш из злаков, содержащих глютен (манной, пшенной, овсяной) может способствовать развитию у детей глютеновой энтеропатии.

По показаниям, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеется тенденция к изменению частоты и консистенции стула, целесообразно в качестве первого прикорма ввести кашу, а затем уже овощное пюре.

С5-6 месяцев в рацион ребенка вводится творог. Более раннее введение творога (как дополнительного источника белка) нецелесообразно, поскольку дети, находящиеся на естественном вскармливании необходимое количество белка получают с женским молоком.

С6 месяцев жизни в рацион детей можно ввести яичный желток. Более раннее введение желтка нередко приводит к возникновению аллергических реакций в связи с высокой сенсибилизирующей активностью данного продукта.

Мясо в рацион ребенка рекомендуется вводить с 7 месяцев, начиная с мясного пюре, которое позднее заменяется фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). С 8-9 месяцев ребенку один-два раза в неделю вместо мясного пюре можно рекомендовать рыбное пюре. С 7,5-8 месяцев в рацион ребенка вводится кефир и (или) последующие смеси - молочные смеси на основе коровьего молока с более низким, чем в коровьем молоке и кефире, содержанием белка и оптимизированным жирнокислотным и витаминным составом.

При введении прикорма следует твердо придерживаться следующих правил:

1.Начинать введение любого нового продукта только тогда, когда ребенок не болен.

2.Каждый новый продукт (блюдо) надо вводить постепенно, с небольших количеств (сок - с нескольких капель, пюре и кашу - с 1/2 чайной ложки), внимательно наблюдая за его переносимостью. При появлении симптомов плохой переносимости продукта (нарушение функции кишечника, аллергические реакции и др.) необходимо прекратить введение этого продукта и попытаться вновь ввести его через некоторое время. При повторной негативной реакции от введения продукта следует отказаться и попытаться заменить его аналогичным (например - яблочное пюре - грушевым, гречневую кашу - овсяной и т.п.).

3.Прикорм следует давать детям до кормления грудью, из ложечки, а не через соску.

4.Введение любого нового вида пищи следует начинать с одного продукта, постепенно переходя к смеси двух, а затем и нескольких продуктов данной группы. Например, введение соков

275

начинать с яблочного, затем вводить смесь из двух соков (яблочного и грушевого), позднее из трех (яблочного, грушевого и черносмородинового) и т.д. Такие же правила соблюдаются при введении овощных пюре и молочных каш (постепенный переход от одного вида овощей или злаков продукта к их смеси). Это необходимо для выявления возможных аллергенных эффектов того или иного продукта, что исключено при использовании их смеси.

Следует особо подчеркнуть, что с учетом неблагоприятной экологической обстановки и недостаточно высокого санитарно-гигиенического уровня населения, основу прикорма детей первого года жизни должны составлять продукты и блюда промышленного выпуска. Они обеспечивают безопасность входящих в них компонентов и их строго заданный химический состав, соответствующий потребностям ребенка в основных пищевых веществах, включая витамины и минеральные вещества.

Кчислу таких продуктов относятся:

•разнообразные консервированные фруктовые, овощные и фруктово-овощные соки и пюре;

•сухие злаковые и злаково-молочные смеси (каши) быстрого приготовления (инстантные), как правило, обогащенные основными витаминами, железом и кальцием, дополнительное поступление которых с пищей является важным способом профилактики анемии, нарушений баланса кальция и др.,

•мясные и мясо-растительные, рыбные и рыбо-растительные пюре (гомогенизированные, пюреобразные и крупноизмельченные).

Эти продукты прикорма выпускаются многочисленными заводами и компаниями в нашей стране и за рубежом.

Докорм

Несмотря на неоспоримые преимущества грудного вскармливания следует признать, что процент женщин, способных кормить ребенка грудью ходя бы в течение первых 4-х месяцев, в промышленно развитых странах не превышает 50-60, а в развивающихся странах прослеживается тенденция к постепенному снижению числа матерей, вскармливающих своих детей грудью. Эти процессы обусловлены глобальными изменениями в обществе и обусловлены урбанизацией и технизацией, снижением уровня здоровья вступающих в брак женщин. Особое значение приобретает проблема биологического и социального инфантилизма женщин, в частности, неправильные психологические установки молодых людей в отношении лактации и вопросы моды. Как и в отношении табачных изделий, вероятно,

276

необходимо ограничивать рекламу искусственных питательных смесей как заменителей женского молока. Яркие красочные упаковки - этот атрибут современной развитой техногенной цивилизации - для детских питательных смесей не совсем приемлемы в странах среднего достатка, так создают превратное представление у людей о целесообразности и престижности их использования. Создание общественной и индивидуально-семейной установки по поддержке кормящих грудью женщин – действенный метод влияния на состояние здоровья общества. Улучшению состояния грудного вскармливания детей послужили и 10 принципов поддержки грудного вскармливания, рекомендованные ВОЗ.

При отсутствии эффекта от терапии гипогалактии и в других ситуациях, сопровождающихся невозможностью обеспечить ребенка необходимым количеством грудного молока, детям вводят докорм - так называемые заменители женского молока. Докорм - это адаптированные потребностям ребенка молочные смеси на основе коровьего молока или белка сои. Изготавливаются адаптированные питательные смеси для детского питания промышленным способом. Применение кустарно изготавливаемых молочных смесей на основе разведений коровьего молока

Питание детей первого года жизни, подразумевающее дачу им докорма взамен недостающего грудного молока, называется смешанным.

Если искусственные заменители женского молока составляют основную часть рациона – такое питание младенца называют искусственным.

Основные виды заменителей женского молока (И.Я. Конь, 1999)

Заменители женского молока

277

Основными технологическими подходами к созданию заменителей женского молока служат следующие направления адаптации коровьего молока:

•снижение общего содержания белка;

•коррекция белкового и аминокислотного состава (добавление сывороточных белков, цистеина и др.);

•повышение уровня общего жира и углеводов;

•оптимизация жирнокислотного и углеводного состава;

•уменьшение количества кальция, калия, натрия;

•обогащение комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов;

•увеличение количества бифидогенных и защитных факторов;

•введение таурина, карнитина, инозита, полинуклеотидов и других биологически активных соединений.

Адаптированные "заменители" в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам. В них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучшее расщепление пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень усвоения.

В заменителях этого класса оптимизирован также и состав жирового компонента - молочный жир полностью или частично заменяют на смесь растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают так, чтобы обеспечить максимальное приближение жирнокислотного состава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, чем жир женского молока, - в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПНЖК w-6 (линолевая) и w-3 семейств (линоленовая, декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты).

278

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidus, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.

Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстринмальтозу, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях по сравнению с коровьим молоком общего количества солей, а также содержания кальция, калия, натрия, которые значительно выше в коровьем, чем в женском молоке, и, наоборот, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых ниже в коровьем, чем в женском молоке. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении этих продуктов детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей. Этот факт является одной из причин, в силу которых неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в нашей стране детям первых 6 месяцев жизни, а в США - и на протяжении всего первого года.

С другой стороны, как было отмечено, оптимизация минерального состава молока предусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов, и прежде всего железа, цинка, меди, йода, фтора, содержание которых в коровьем молоке ниже, чем в женском. Еще более важно, что в женском молоке присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах в женском молоке (например, переносчик железа - гликопротеид лактоферрин). В связи с этим предпринимаются попытки обогатить смеси-заменители женского молока этими веществами.

Наряду с микроэлементами в смесь вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов, причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание должно быть несколько выше, чем ежедневные физиологические потребности в этих нутриентах .

279

Помимо указанных микронутриентов, во многие смеси вносят аминокислоту - таурин, необходимую детям первых недель и месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга; витаминоподобное соединение - карнитин, способствующее транспорту жирных кислот в митохондрии и их окислению; небольшие количества лецитина - как эмульгатора жиров смеси.

В последние годы к числу микронутриентов, обнаруженных в женском молоке и имеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды, которые являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей. В связи с этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этими соединениями.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся большое число сухих смесей, в том числе "Нан" (Швейцария), "Нутрилон" (Голландия), "Бэби" (Словения), "Пре-ХиПП" и "ХиПП-1" (Австрия), "Энфамил-1" (США), «Хумана» (Германия) и др.

Несколько менее адаптированными являются так называемые "казеиновые формулы". Они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. К числу "казеиновых формул" относятся, например, такие смеси, как "Симилак" (США), "Нестожен" (Швейцария) и др.

К числу заменителей женского молока прошлых поколений относится группа частично адаптированных молочных смесей. В них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся "Малютка", "Малыш" (Украина), "Аптамил" (Германия) и др. Следует отметить, что в самое последнее время АО "Балтский молочно-консервный комбинат детских продуктов" несколько модифицировал состав смесей "Детолакт плюс" и «Детолакт бифидум», оптимизировав их состав введением лактулозы .

В последние годы за рубежом разработаны и широко используются так называемые "последующие смеси", т.е. молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на "последующем" возрастном этапе – с 6 мес. Они отличаются от заменителей женского молока меньшей степенью адаптации и представляют собой частично адаптированные молочные смеси. Их производят из сухого цельного молока (без добавления молочной сыворотки), причем они содержат крахмал и сахарозу. Содержание в них белка и энергетическая ценность значительно выше, чем в "стартовых" заменителях женского молока (1,8-2,2 г/100 мл и 70-80 ккал/100 мл соответственно), что соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах. Важной особенностью "последующих" смесей является также

280