Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика аутоиммунного тиреоидита основывается на клинических, лаборатор ных и инструментальных исследованиях:

клинический осмотр и пальпация ЩЖ;

определение уровня тиреоидных гор монов в крови (нередко выявляется по вышение уровня ТТГ и снижение уров ня Т4 и Т3);

определение уровня антител к тиреогло булину и ТПО (обычно они повышены; наличие в крови антител обоих типов в диагностических титрах является серь езным указанием либо на наличие, либо на высокий риск развития аутоиммун ной патологии);

УЗИ ЩЖ (характерно диффузное сни жение эхогенности ткани);

тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ (применяется в основном при не обходимости дифференциальной диа гностики с узловым зобом).

Дифференциальный диагноз

Дифференциально диагностический по иск при аутоиммунном тиреоидите необ ходимо проводить в зависимости от функционального состояния ЩЖ и ха рактеристики зоба (табл. 24.1).

Клинические рекомендации

При развитии гипотиреоза проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами:

А Левотироксин натрий внутрь 150— 200 мкг утром натощак за 30 мин до завтрака 1 р/сут до окончания беременности, затем коррекция дозы.

Оценка эффективности лечения

См. подглаву «Гипотиреоз».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. подглаву «Гипотиреоз».

Ошибки и необоснованные назначения

См. подглаву «Гипотиреоз».

Прогноз

При адекватном лечении прогноз благо приятный.

Указатель описаний ЛС

β;блокаторы

Пропранолол

Тиреоидные гормоны

Левотироксин натрий

Эпидемиология

Послеродовой тиреоидит (ПТ) встречается после ро дов в 5—9% случаев.

Классификация

См. классификацию заболеваний ЩЖ.

Этиология и патогенез

ПТ — это разновидность аутоиммунного тиреоидита. При беременности транзиторно снижается активность иммунных процессов. После родов иммунная актив ность резко возрастает, и такой феномен «отдачи» мо жет лежать в основе тиреоидных нарушений у жен щин с предрасположенностью к аутоиммунным забо леваниям ЩЖ.

Клинические признаки и симптомы

Начальные проявления ПТ возникают через 3 ме сяца после родов (гипертиреоидная фаза), затем спустя 5—7 месяцев наступает фаза транзиторно го гипотиреоза.

Тиреотоксикоз развивается не у всех больных ПТ. Примерно у 1/3 больных тиреотоксическая фаза либо совсем отсутствует, либо столь коротка, что ее не ус певают заметить. Тем не менее ПТ является наибо лее частой причиной развития тиреотоксикоза в бли жайшем послеродовом периоде.

Симптомы послеродового тиреотоксикоза отлича ются от любого другого тиреотоксикоза только сроком появления. Поэтому у таких больных реже наблюда ются клинические проявления, характерные для дли тельно существующего тиреотоксикоза, такие как рез кая слабость проксимальных мышц, неспецифические боли в животе, потеря массы тела (кроме обычной по слеродовой) и фибрилляция предсердий (ФП).

Несмотря на то что через несколько недель или месяцев после начала ПТ функция ЩЖ в большин стве случаев восстанавливается, не менее чем у 25% таких больных через 2—4 года развивается ги потиреоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При проявлении указанных симптомов в послеродовом периоде необходимо про вести:

клинический осмотр и пальпацию ЩЖ;

гормональное исследование (ТТГ, сво бодный Т4);

определение антител к тиреоглобулину и ТПО;

УЗИ ЩЖ;

сцинтиграфию ЩЖ (при необходимо сти).

Дифференциальный диагноз

При подтверждении гиперфункции ЩЖ необходимо провести дифференциаль ную диагностику с ДТЗ. В отличие от ДТЗ при ПТ снижено поглощение радио активного йода или технеция ЩЖ, от сутствуют антитела, стимулирующие рецепторы ТТГ. Кроме того, ПТ не со провождается развитием эндокринной офтальмопатии.

При гипотиреозе лечение левотирокси ном следует продолжить, а через 3—6 ме сяцев сделать еще одну попытку его от менить. Сохранение гипотиреоза более 6 месяцев с высокой степенью вероятно сти указывает на формирование стойкого манифестного гипотиреоза, что обуслов ливает необходимость в пожизненной те рапии левотироксином:

А Левотироксин натрий внутрь 25— 50 мкг/сут утром за 30 мин до зав трака, с последующим повышением дозы на 25—50 мкг/сут до 100— 150 мкг/сут, пожизненно.

Как правило, транзиторный тиреоток сикоз при ПТ проходит самостоятельно в течение 3—5 недель, при необходимости могут быть назначены β блокаторы:

В Пропранолол внутрь 20—40 мг 3—4 р/сут, до ликвидации клиниче ских проявлений.

Оценка эффективности лечения

Купирование нарушений функциональ ного состояния ЩЖ оценивают по уровню ТТГ, сТ4.

Клинические рекомендации

Лечение ПТ направлено на коррекцию нарушения функции ЩЖ. Лечение про водится только при выраженных клини ческих проявлениях.

Многие женщины не нуждаются в за местительной терапии, поскольку гипо тиреоз у них непродолжителен. В случае

появления отчетливых симптомов или при сохранении лабораторных признаков гипотиреоза необходимо начать лечение левотироксином:

А Левотироксин натрий внутрь 100— 150 мкг утром за 30 мин до завтрака 1 р/сут, 6 мес.

Через 6 месяцев после назначения ле вотироксина следует сделать попытку его отмены и определить функцию ЩЖ (не менее чем через 4—6 недель после прекращения лечения). Если функция ЩЖ восстановилась, в дальнейшей тера пии нет необходимости.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При неадекватно подобранной дозе тирео идных гормонов появляются симптомы передозировки или остаются признаки некомпенсированного гипотиреоза.

Ошибки и необоснованные назначения

Поскольку тиреотоксикоз при ПТ связан с деструкцией ткани ЩЖ и пассивным выходом коллоида в кровь, назначение тиреостатиков нецелесообразно.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев ис ходом заболевания является эутиреоз.

22.Glinoer D. The thyroid gland and preg nancy: iodine, restriction and goitoroge nesis revealed. Thyroid. Int. 1994; 5: 1—16.

23.Glinoer D., De Nayer P. Regulation of

maternal thyroid during pregnancy.

J. Endocrinol. Metabol. 1990; 71: 276—287.

24.Kimura M., Amino N., Tamaki H. Gesta tional thyrotoxicosis and hypermesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clin. Endo crinol. 1993; 38: 345—350.

25.Klein R., Haddiw J. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women. Clin. Endocrinol. 1996, 35: 41—46.

26.Lientand H. Pregnancy and the thyroid gland. Ann. Med. Interne. (Paris) 1999; 150 (5): 397—407.

27.Monotani N., Noh J., Oyanaga H. Anti thyroid drug therapy for Graves disease during pregnancy. N. Engl. J. Med. 1984; 311: 1349—1353.

28.Papi G., Carapezzi C. The management of thyrotoxicosis: a schematic Approach. Minerva Endocrinol. 2002; 27(2): 119—126.

29.Rezig K., Diar N., Benabidallah D. Goiter and pregnancy: a case of Predictable dif ficult intubation. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2001; 20 (7): 639—642.

Указатель описаний ЛС

β2;агонисты короткого

действия

Сальбутамол

Тербуталин**

Фенотерол

β2;агонисты длительного

действия

Салметерол

Формотерол

ГКС

Беклометазон

Будесонид

Метилпреднизолон

Преднизолон

Флунизолид**

Флутиказон

Диметилксантины

Теофиллин

М;холинолитики

Ипратропия бромид

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Кромоглициевая кислота Недокромил натрия

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

Интермиттирующая бронхиальная астма (ступень 1) . . . .390

Легкая персистирующая бронхиальная астма (ступень 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести (ступень 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма (ступень 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспали тельное заболевание дыхательных путей, сопровож дающееся гиперреактивностью бронхов, кашлем, одышкой и приступами удушья, вызванными нару шением бронхиальной проходимости разной степени и длительности.

Эпидемиология

БА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным эпидемиологических исследо ваний, распространенность БА достигает 5% от общей популяции населения, при этом имеется повсеместная тенденция к дальнейшему росту численности больных. Начиная с переходного возраста, женская часть насе ления страдает БА чаще, чем мужская. Аспирининду цированная БА также чаще встречается у женщин. Среди беременных БА диагностируют у 4% женщин.

Классификация

Классификация БА по степени тяжести с учетом клинических проявлений до начала лечения:

ступень 1 — интермиттирующая БА:

—симптомы возникают реже 1 раза в неделю;

—короткие обострения;

—ночные приступы не чаще 2 раз в неделю;

—объем форсированного выдоха за 1 ю секунду

(ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) 80% и более от должных величин;

—вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 ме нее 20%;

ступень 2 — легкая персистирующая БА:

—симптомы возникают чаще 1 раза в неделю, но ре же 1 раза в день;

—обострения могут влиять на физиче скую активность и сон;

—ночные приступы развиваются чаще 2 раз в месяц;

—ОФВ1 или ПСВ 80% и более от долж ных величин;

—вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20—30%;

ступень 3 — персистирующая БА сред ней тяжести:

—симптомы появляются ежедневно;

—обострения могут влиять на физиче скую активность и сон;

—ночные приступы развиваются чаще 1 раза в неделю;

—ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от долж ных величин;

—вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 более 30%;

ступень 4 — тяжелая персистиру ющая БА:

—симптомы появляются ежедневно;

—частые обострения;

—частые ночные приступы;

—ОФВ1 или ПСВ менее 60% от долж ных значений;

—вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 более 30%.

Этиология

В этиологии БА играют роль как внутрен ние факторы (или врожденные характе ристики организма), которые обусловли вают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее, так и внешние факторы, вызывающие начало или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводящие к обострению БА и/или длительному сохранению симп томов болезни.

Внутренние факторы включают:

генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо атопии;

гиперреактивность дыхательных путей;

пол;

расовую принадлежность.

К внешним факторам относятся:

домашние аллергены (домашняя пыль, лакокрасочные изделия, строительные материалы, копоть и др.);

внешние аллергены (пыльца, табачный дым при пассивном и активном куре нии, загрязнители воздуха);

возбудители респираторных вирусных инфекций, паразитарных инфекций, хламидии, микобактерии;

ЛС, пищевые добавки, пищевая аллер

гия в младенческом возрасте.

К факторам, которые вызывают обостре ние БА и/или способствуют персистен ции симптомов (триггерам), относят:

аллергены;

загрязнители воздуха;

неадекватную терапию;

периоды гормональных перестроек (бе ременность, менструация, аборты и т.д.);

респираторные инфекции;

физические нагрузки и гипервентиля цию легких;

погодные изменения;

двуокись серы;

продукты питания, пищевые добавки и ЛС;

эмоциональные нагрузки.

Патогенез

В основе патогенеза БА лежит специфи ческий воспалительный процесс в стенке бронхов, приводящий к обструкции ды хательных путей в ответ на воздействие различных триггеров. Основной причи ной обструкции является спазм гладкой мускулатуры бронхов под действием ме диаторов, высвободившихся из тучных клеток, локальных афферентных (цент ростремительных) нервных волокон и из постганглионарных эфферентных (цент робежных) волокон. В дальнейшем сокра щения гладкой мускулатуры дыхатель ных путей усиливаются вследствие утол щения стенки бронхов из за острого отека, клеточной инфильтрации и ремоделиро вания дыхательных путей — хрониче ской гипертрофии гладкой мускулатуры, сосудов и секреторных клеток, отложе ния матрикса в стенке бронхов, гибели эпителиальной выстилки бронхов. Обст рукцию усугубляет плотный вязкий сек рет, вырабатываемый бокаловидными клетками и подслизистыми железами.

Фактически все функциональные нару шения при БА вызваны обструкцией, во влекающей все участки бронхиального дерева, но выраженной максимально в мелких бронхах диаметром от 2 до 5 мм.

БА, как правило, связана с таким состо янием дыхательных путей, когда они су жаются слишком легко и/или «гиперре активно» в ответ на воздействие провоци рующих факторов.

У больных с БА существует не просто хроническая гиперсекреция слизи. Вы рабатываемый секрет отличается также по вязкости, эластичности и реологиче ским свойствам. Патологическое повыше ние вязкости и «ригидность» такого сек рета происходят из за повышенной вы работки муцина и скопления эпителиаль ных клеток, альбумина, основных белков и ДНК из разложившихся клеток воспа ления. В мокроте больных БА эти измене ния проявляются в виде слизистых сгуст ков (спирали Куршмана).

Признаки воспаления бронхов сохраня ются даже в бессимптомный период забо левания, а их выраженность коррелирует с симптомами, определяющими тяжесть заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы, характерные для приступа БА:

одышка;

раздутие крыльев носа на вдохе;

поднятые плечи;

наклон туловища вперед;

участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;

ортопноэ;

затруднения при разговоре из за пре рывистой речи;

постоянный или прерывающийся ка шель;

нарушение сна;

тахикардия;

цианоз.

Аускультативно определяются сухие хри пы, усиливающиеся на выдохе. Однако у некоторых больных в период обострения БА хрипы могут не выслушиваться вслед

ствие обструкции мелких бронхов. Важ ным является указание на то, что появле ние симптомов провоцируется аллергена ми или неспецифическими раздражителя ми, а исчезновение симптомов происходит спонтанно или после применения бронхо дилататоров.

Оценка функции внешнего дыхания, особенно обратимости его нарушений, позволяет наиболее точно определить степень обструкции дыхательных путей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз БА часто ставят на основании клинической картины. В то же время оценка функции дыхания значительно по вышает его достоверность.

Существует множество различных методов для оценки степени бронхиаль ной обструкции, но 2 показателя полу чили широкое признание во всем мире: ОФВ1 и связанная с ним форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), а также ПСВ.

ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использова нием спирометра при выполнении форси рованного выдоха. В расчет принимается самое высокое значение из 2—3 предпри нимаемых попыток. Тест теряет свою ин формативность при ОФВ1 менее 1 л. Вви ду того что некоторые заболевания могут вызывать снижение ОФВ1, необходимо использовать отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, которое при нормальной функции легких составляет более 80%, при снижении это го отношения можно предполагать нали чие бронхиальной обструкции.

Диагноз БА можно подтвердить при проведении спирометрии, когда после ин галяции бронхолитика или в ответ на пробную терапию глюкокортикостероид ным средством (ГКС) отмечается увели чение ОФВ1 хотя бы на 12%. Регулярное проведение спирометрии позволяет сле дить за прогрессированием заболевания и контролировать эффективность лечения.

Помощь в диагностике и контроле за эффективностью лечения БА оказывают пикфлуометры, применяемые как в ста

ционарных, так и амбулаторных услови ях. О наличии БА свидетельствует увели чение ПСВ на 15% и более после ингаляции бронхолитика или при пробном назначе нии ГКС. ПСВ следует измерять первый раз утром, когда показатель находится на наименее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно наиболее высо кая. Дневной разброс ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностиче ский признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболе вания. Следует отметить, что вариабель ность ПСВ может отсутствовать при лег кой персистирующей форме БА или при тяжелой, не поддающейся лечению БА. Иногда требуется несколько недель лече ния, чтобы появилась обратимость брон хиальной обструкции.

Степень тяжести БА оценивают по кли нической картине и показателям функ ции внешнего дыхания (см. «Классифи кация»).

Выраженность воспаления дыхатель ных путей, связанного с БА, оценивают с помощью анализа мокроты для выявле ния эозинофилов, кристаллов Шарко— Лейдена, метахроматических клеток. Кро ме того, уровни выделяемого оксида азота (NО) или окиси углерода (СО) возрастают при нарастании тяжести симптомов БА, однако пока эти данные не могут считать ся специфичными для БА.

Измерение специфического иммуно глобулина (Ig) E в сыворотке малоинфор мативно для диагностики БА. Кожные те сты с аллергенами проводить во время бе ременности нельзя.

Дифференциальный диагноз

Несмотря на имеющиеся четкие диагнос тические признаки БА, возникает ряд сложностей при проведении дифференци альной диагностики с другими заболевани ями легких, сопровождающимися бронхи альной обструкцией: хронической обст руктивной болезнью легких, муковисцидо зом, опухолями органов дыхания, легочны ми васкулитами, поражениями верхних дыхательных путей, трахеобронхиальной

дискинезией, синдромом гипервенти ляции, острой и хронической левоже лудочковой недостаточностью, синдро мом апноэ гипопноэ во сне, грибковыми поражениями легких, констриктивным бронхиолитом. Кроме того, БА может встречаться у пациенток, страдающих перечисленными заболеваниями.

Клинические рекомендации

Во время беременности тяжесть течения БА нередко меняется, и больным могут понадобиться более тщательное врачеб ное наблюдение и изменение схемы ле чения. Ретроспективные исследования показали, что во время беременности примерно у 1/3 женщин течение БА не ме няется, у 1/3 становится менее тяжелым,

уоставшейся 1/3 ухудшается. Увеличение перинатальной смертности при плохо кон тролируемой БА приводит к тому, что применение ЛС для достижения опти мального контроля БА оправдано даже в тех случаях, когда их безопасность при бе

ременности не бесспорна. Лечение ингаля ционными β2 агонистами, теофиллином, кромогликатом натрия, ингаляционными ГКС не сопровождается увеличением ча стоты врожденных пороков развития плода.

Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА занима ют обучающие программы и диспансер ное наблюдение.

Внастоящее время принят ступенча тый подход к терапии БА в связи с тем, что наблюдается значительное разно образие тяжести течения БА не только

уразных людей, но и у одного и того же человека в различное время. Цель дан ного подхода — достижение ремиссии и профилактика обострений БА с при менением наименьшего количества ЛС. Количество и частоту приема ЛС уве личивают (ступень вверх), если тече ние БА ухудшается, и уменьшают (сту пень вниз), если обострения БА отсут ствуют.

При БА ЛС назначают для устранения и предотвращения симптомов обструкции

дыхательных путей. К таким ЛС отно сятся базисные, контролирующие тече ние заболевания, и симптоматические средства.

Базисные ЛС, принимаемые ежеднев но, длительно, помогают достичь и сохра нить контроль над течением персистиру ющей БА. Они включают:

ГКС (ингаляционные, системные);

ингаляционные β2 агонисты длительно го действия;

стабилизаторы мембран тучных клеток;

теофиллин пролонгированного действия. В настоящее время наиболее эффектив

ными ЛС для достижения ремиссии и профилактики обострений БА являются ингаляционные ГКС.

Ксимптоматическим ЛС (средства ско рой или неотложной помощи, средства для быстрого облегчения состояния), уст раняющим бронхоспазм и облегчающим сопутствующие симптомы (свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клет

ке, кашель), относятся ингаляционные и пероральные β2 агонисты короткого дей ствия, М холинолитики, теофиллин ко роткого действия.

ЛС для лечения БА вводят различны ми путями, включая ингаляционный, пероральный и парентеральный. Основ ное преимущество при поступлении ЛС непосредственно в дыхательные пути при ингаляции — более эффективное создание высоких концентраций ЛС в дыхательных путях и сведение к мини муму системных побочных эффектов. При назначении беременным следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения ЛС. Аэрозольные ЛС для лечения представлены в виде инга ляторов дозаторов азрозолей, активи руемых дыханием ингаляторов дозато ров азрозолей, ингаляторов дозаторов сухих порошков и «влажных» аэрозо лей, которые подаются через распыли тель ингаляционных растворов (небу лайзер). Использование буферной на садки (спейсера) улучшает поступление ЛС из ингалятора, дозирующего аэро золь под давлением.

Ниже приведены схемы лечения БА в зависимости от степени тяжести.

Интермиттирующая бронхиальная астма (ступень 1)

Назначение базисных ЛС не показано. Применяют симптоматические ЛС не ча ще 1 раза в неделю:

Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут или

Тербуталин ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут или

Фенотерол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут.

Фенотерол необходимо с осторожностью применять в I триместре беременности.

Перед предполагаемой физической на грузкой или при контакте с аллергеном:

Кромоглициевая кислота ингаляционно 5—10 мг (1—2 дозы) или

Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы).

При этом необходимо учитывать, что кромоглициевая кислота противопоказа на в I триместре беременности.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (ступень 2)

ЛС выбора:

Беклометазона дипропионат ингаляци онно 250 мкг (1 доза) 2 р/сут, длительно или

Будесонид ингаляционно 200 мкг (1 доза) 2 р/сут, длительно или

Флунизолид ингаляционно 250 мкг (1 доза) 2 р/сут, длительно или

Флутиказон ингаляционно 50—125 мкг 2 р/сут, длительно

±

Ипратропия бромид ингаляционно 40 мкг (2 дозы) 4 р/сут, длительно

+

Сальбутамол ингаляционно 100—200 мкг (1—2 дозы) по потребности, но не более 4 р/сут.

Альтернативные ЛС:

Кромоглициевая кислота ингаляционно 5—10 мг (1—2 дозы) 4 р/сут, длительно или