Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

Гипотиреоз

Указатель описаний ЛС

Левотироксин натрий

Гипотиреоз — симптомокомплекс, который возника ет при значительном недостатке в организме тирео идных гормонов.

Выраженные формы гипотиреоза называются миксе демой; при атиреозе развиваются явления кретинизма.

Эпидемиология

Гипотиреоз у женщин репродуктивного возраста, в т.ч. у беременных, выявляется в 2—3% случаев. В 90—95% случаев это первичный гипотиреоз.

Классификация

См. классификацию заболеваний ЩЖ.

Этиология и патогенез

Снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на физиологические функции и метаболические про цессы в организме, приводит к угнетению всех видов обмена веществ, утилизации кислорода тканями, сни жению активности различных ферментных систем, газообмена и основного обмена. Замедление синтеза и катаболизма белка, а также его выделения из организ ма ведет к значительному увеличению количества продуктов белкового распада в органах и тканях, в ко же и мускулатуре.

У женщин с гипотиреозом (врожденным, приобре тенным после оперативного вмешательства на ЩЖ и вторичным — церебрально гипофизарного происхож дения) беременность возникает довольно редко.

Репродуктивная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное замедле ние обменно трофических процессов влияет на функ цию яичников: наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, нарушаются овуляция

иразвитие желтого тела.

Нелеченый или некомпенсированный гипотиреоз

влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтан ных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролакти немии, вызывающей ановуляторное состояние.

Некомпенсированный гипотиреоз приводит к бес плодию, преждевременному прерыванию беременно

сти, а в случае донашивания беременно сти рождаются неполноценные дети.

Клинические признаки и симптомы

Поскольку рецепторы тиреоидных гормо нов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочис ленны и разнообразны. Их тяжесть зави сит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов.

Клиническая картина гипотиреоза обус ловлена уменьшением влияния тирео идных гормонов на обмен веществ, сни жением активности всех обменных про цессов.

При осмотре обращают на себя внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки. Кожа сухая, шелу шащаяся, холодная. Характерны одутло ватость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движе ния медлительные. Определяется бради кардия (52—60 уд/мин), артериальная ги потония, объем циркулирующей крови уменьшен, скорость кровотока замедлена. При врожденном гипотиреозе происходит задержка роста и психического развития вплоть до слабоумия (кретинизм). Психи ческие расстройства той или иной степени наблюдаются у всех больных.

Между выраженными формами пер вичного, вторичного и третичного гипоти реоза существенные клинические разли чия отсутствуют.

Употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вызвать развитие гипотирео идного (микседематозного) криза: быст рое ухудшение состояния, особенно у больной с микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможени ем ЦНС, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, артери альной гипотонией и заканчивается смер тью больной.

Особенностью течения гипотиреоза у беременных является снижение выра женности симптомов гипотиреоза с раз витием беременности. Обращает на себя внимание, что у больных, постоянно при

нимавших определенные дозы тиреоид ных гормонов, во второй половине бере менности возникают клинические симп томы гиперфункции ЩЖ, что прежде всего выражается в появлении тахикар дии. Эти изменения обусловлены компен саторным увеличением активности ЩЖ плода и поступлением тиреоидных гормо нов от плода к матери. На более поздних сроках беременности возможна ремиссия имеющегося гипотиреоза.

Беременность при гипотиреозе нередко осложняется развитием артериальной ги пертонии, гестоза, эклампсии и внутриут робной смертью плода. Дети рождаются с глубокими аномалиями развития. Даже субклинические формы гипотиреоза со провождаются невынашиванием бере менности. Довольно частым осложнением беременности является развитие железо фолиеводефицитной (тиреопривной) ане мии. Наиболее характерное осложнение родового процесса — упорная слабость со кратительной деятельности матки. Мер творождаемость у женщин, больных гипо тиреозом, в 2 раза выше, чем у здоровых.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Уровень ТТГ в крови при первичном ги потиреозе повышен, при вторичном — снижен или нормальный. Уровни тирео идных гормонов Т4 и Т3 снижены.

На ЭКГ отмечается синусовая бради кардия, снижение вольтажа, замедле ние атриовентрикулярной проводимо сти, удлинение интервала P—Q, сниже ние интервала S—T.

В анализах крови патологические из менения находят у 60—70% больных: лимфоцитоз, увеличение СОЭ; угнетение обменных процессов в костном мозге ле жит в основе тиреогенных анемий, кото рые могут быть гипохромными, нормо хромными и гиперхромными. Как прави ло, повышен уровень холестерина — до 9,36 ммоль/л (360 мг%).

У больных отмечается склонность к развитию гиперкоагуляции; дети у мате рей с гипотиреозом сразу после рождения

должны быть взяты под особый контроль из за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свобод ного фибриногена.

УЗИ, благодаря определению размеров ЩЖ и оценке ее эхоструктуры, выявляет возможные причины гипотиреоза. С по мощью этого метода удается установить один из характерных симптомов, име ющийся у 30—80% больных гипотирео зом, — жидкость в полости перикарда. Гидроперикард может сочетаться с дру гими проявлениями гипотиреоидного по лисерозита — гидротораксом, асцитом.

Оценка эффективности лечения

Основными критериями компенсации ги потиреоза являются обратное развитие клинических проявлений гипотиреоза, нормальное содержание ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При передозировке возможно развитие симптомов тиреотоксикоза.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между всеми возможными причинами ги потиреоза. В отсутствие в анамнезе ука заний на резекцию ЩЖ или лечение ра диоактивным йодом наиболее вероятной причиной является аутоиммунный тирео идит Хашимото.

Ошибки и необоснованные назначения

Постепенное увеличение дозы левоти роксина при гипотиреозе у беременных нецелесообразно, т.к. риск поражения ЦНС у плода из за недостатка тиреоид ных гормонов превышает риск возмож ных преходящих побочных действий на сердечно сосудистую систему у матери.

Клинические рекомендации

Основной принцип лечения гипотирео за — проведение заместительной тера пии тиреоидными гормонами.

Врачебная тактика при беременности на фоне гипотиреоза основывается на по ложении, что беременные с этим заболе ванием относятся к группе высокого рис ка развития перинатальной патологии.

Проведение адекватной заместитель ной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня ТТГ и Т4 в крови — за лог успешного исхода беременности.

Заместительную терапию левотирок сином у беременных проводят из расчета 2,3 мкг/кг массы тела, причем при впер вые выявленном во время беременности гипотиреозе необходимо сразу назначать полную заместительную дозу:

А Левотироксин натрий внутрь 150— 200 мкг утром натощак за 30 мин до завтрака 1 р/сут до окончания бере менности, затем коррекция дозы.

Прогноз

При своевременном и адекватном лече нии прогноз благоприятный. Однако необ ходимо учитывать, что в случае недоста точной компенсации гипотиреоза бере менность часто осложняется преждевре менным прерыванием и развитием анемии. Операции (кесарево сечение) у больных со сниженной функцией ЩЖ не обяза тельно сопровождаются тяжелыми ослож нениями. Однако плановые операции сле дует отложить до полной компенсации ги потиреоза.

При врожденных формах гипотиреоза требуется особый подход к решению во проса о продолжении беременности. В этих случаях необходимо проведение медико генетической консультации, т.к. риск рож дения неполноценного потомства у таких женщин достаточно высок; имеются дан ные о взаимосвязи патологии ЩЖ и хро мосомных аберраций.

рье, Дальнем Востоке, Верхнем и Сред нем Поволжье и в Центральном регионе Европейской части страны. Неблагопри ятную роль в развитии йододефицитного зоба сыграли значительные изменения в характере питания: снижение почти в 10 раз потребления морской рыбы и мо репродуктов, богатых йодом, а также мя са и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Овощи с приусадебных участков, преоб ладающие в рационе многих жителей страны, содержат мало йода. Важно и то, что одно время производство йодирован ной соли в России было практически свернуто.

В регионах с умеренной и тяжелой сте пенью йодного дефицита в биосфере, к ко торым относится подавляющая часть территории России, пониженное потреб ление йода (менее 100 мкг/сут) является мощным фактором стимуляции ЩЖ во время беременности. Развитие гипотирео за у плода и в раннем детском возрасте приводит к нарушению умственного раз вития, вплоть до кретинизма; менее вы раженные умственные расстройства плохо диагностируются, и их распространен ность значительно выше. В йододефицит ных регионах у женщин страдает репро дуктивная функция, увеличивается коли чество выкидышей и мертворожденных. В этих районах повышена перинатальная и детская смертность.

Классификация

Различают диффузную, узловую и сме шанную формы эндемического зоба.

По консистенции зоб может быть:

мягким;

плотным;

кистозным.

Этиология и патогенез

Эндемический зоб — заболевание, встре чающееся в географических районах с не достаточным содержанием йода в окружа ющей среде и характеризующееся увели

чением ЩЖ. Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность; при этом включается ряд механизмов адаптации, главные из кото рых повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза ЩЖ трийодтиронина, повышение превраще ния Т4 в Т3 и продукции ТТГ, гиперплазия ЩЖ (это способствует дополнительному синтезу гормонов, за счет чего поддержи вается эутиреоидное состояние).

Наличие эутиреоидного зоба у беремен ной чревато развитием зоба у ребенка, поскольку обеспечение йодом ЩЖ плода происходит исключительно за счет орга низма матери.

Беременность ограничивает резервы йода и приводит к состоянию относитель ной йодной недостаточности. Эта ситуа ция чревата последствиями как для мате ри, так и для плода. У матерей зоб форми руется в результате повышения уровня ТТГ (в пределах нормального диапазона). Увеличение содержания ТТГ происходит главным образом после окончания I три местра и сочетается с относительной ги потироксинемией.

Возникающий на фоне беременности зоб после родов подвергается обратному развитию не всегда, и это обусловливает высокую распространенность тиреоидной патологии среди женщин.

У плода также наблюдается избыточ ная стимуляция ЩЖ: железистая гипер плазия после рождения встречается у 10% новорожденных, а уровни ТТГ в пу повинной крови у младенцев умеренно повышены.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина определяется ве личиной, формой и функциональным со стоянием зоба. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, го ловные боли, неприятные ощущения в об ласти сердца.

При большом зобе возникает чувство сдавливания близлежащих органов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Пальпация является основным методом оценки структуры ЩЖ, и ее необходимо проводить всем пациенткам. Остальные исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться по показаниям.

Вместе с тем пальпация не является вполне надежным методом определения размеров ЩЖ. Число ошибок этого мето да может достигать 40% и более. На ре зультаты пальпации влияют возраст па циентки, строение шеи, толщина мышц и подкожно жирового слоя, расположение ЩЖ. Кроме того, сложности могут возни кать при сравнении размеров долей щи товидной железы с размерами дисталь ной фаланги большого пальца обследуе мого.

Таким образом, если при клиническом осмотре пациентки врач делает вывод о увеличении ЩЖ или пальпирует в ней узловые образования, то показано более чувствительное исследование — УЗИ ЩЖ. УЗИ ЩЖ позволяет определить ее объем, структуру, наличие или отсутст вие узловых образований и их размеры.

Объем ЩЖ определяют по формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент по правки на эллипсоидность:

Объем ЩЖ = [(Шправой доли × Дправой доли ×

Тправой доли) + (Шлевой доли × Длевой доли × Тлевой

доли)] × 0,479.

У взрослых женщин зоб диагностиру ется в том случае, если объем ЩЖ, по данным УЗИ, превышает 18 мл.

При узловом эутиреоидном зобе, поми мо пальпации и УЗИ, требуются опреде ление уровня гормонов ЩЖ в крови и тонкоигольная аспирационная биопсия. Последний метод позволяет исключить злокачественную опухоль ЩЖ.

Дифференциальный диагноз

Эндемический зоб дифференцируют от хронического аутоиммунного тиреоидита и спорадического зоба, узловые формы коллоидного зоба — от опухолей ЩЖ.

Злокачественные опухоли ЩЖ явля ются противопоказанием к беременности. После перенесенной операции по поводу рака ЩЖ беременность нежелательна, однако консилиум в составе эндокриноло га, онколога, акушера может высказаться в пользу наступления беременности в от сутствие метастазов.

Клинические рекомендации

Основной задачей консервативного лече ния эутиреоидного зоба является стаби лизация размеров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани ЩЖ, а также уменьшение разме ров ЩЖ.

Диффузный эутиреоидный зоб

Медикаментозную терапию эутиреоидного йододефицитного зоба проводят с помощью препаратов йода, тиреоидных гормонов или комбинации этих ЛС. Как правило, для большинства больных достаточно назначе ния калия йодида в физиологической дозе:

ВКалия йодид внутрь 200 мкг 1 р/сут, 1,5—2 года.

Втом случае, если через 6 месяцев от мечается значительное уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, рекомен дуется продолжить прием препаратов йо да в профилактической дозе.

Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло норма лизации размеров ЩЖ, то показано при менение левотироксина:

ВЛевотироксин натрий внутрь 100— 150 мкг утром за 30 мин до завтрака 1 р/сут, длительно

±

В Калия йодид внутрь 200 мкг /сут, длительно.

Адекватную дозу подбирают в соответ ствии с уровнем ТТГ, который должен быть на нижней границе нормы. После нормализации размеров ЩЖ по данным УЗИ, проводимого каждые 6 месяцев, ре комендуется переход на длительный при ем профилактических доз йода.

Узловой/многоузловой эутиреоидный зоб

Узловой эутиреоидный зоб в виде одиноч ного или множественных узлов нередко диагностируют у молодых женщин. Веро ятность развития тиреотоксикоза при этом во время беременности невелика, по скольку возрастает потребность в тирео идных гормонах и ускоряется клиренс йо да. После родов в отличие от ДТЗ риск развития тиреотоксикоза у женщин с уз лами ЩЖ не увеличивается. Если возни кают показания к удалению узла, опера цию лучше производить во II триместре беременности либо через некоторое время после родов. После операции при необхо димости проводят заместительную тера пию тиреоидными гормонами. Узловой

эутиреоидный зоб не является показани ем к прерыванию беременности.

Консервативное лечение (левотирокси ном в дозе, позволяющей поддерживать уровень ТТГ на нижней границе физио логической нормы — 0,5—1 МЕ/л) оправ дано при наличии у больной одиночного узлового коллоидного эутиреоидного зоба (УКЗ) небольших размеров, преимущест венно паренхиматозного типа строения (узел не более 3 см) или многоузлового зо ба на ранних стадиях (при небольшом числе узловых образований и умеренной пролиферации фолликулярных клеток, а также при условии, что исходный уро вень ТТГ не ниже 1 МЕ/мл). Основная цель лечения — предотвратить или за медлить дальнейший рост узла:

В Левотироксин натрий внутрь 100— 150 мкг утром за 30 мин до завтрака 1 р/сут, 12 мес.

Использование комбинированных пре паратов (левотироксин/йодид калия) при лечении УКЗ вполне оправдано, особенно у пациенток, проживающих в регионах с умеренной или тяжелой степенью йодной недостаточности. Однако эффект от такой терапии будет несколько более отсрочен ным, чем при монотерапии левотирокси ном. Кроме того, более предпочтительно начинать лечение узлового эутиреоидно го зоба именно с левотироксина, т.к. в па тогенезе зоба, помимо йодной недостаточ

ности, могут принимать участие и другие зобогенные факторы или врожденный де фект синтеза тиреоидных гормонов.

На фоне лечения проводят контроль ные определения уровня ТТГ в крови и УЗИ ЩЖ каждые 3—4 месяца.

После отмены левотироксина пациент ки с положительными результатами те рапии должны получать физиологиче ское количество йода с пищей либо допол нительно в виде ЛС во избежание реци дива заболевания:

В Калия йодид внутрь 150—200 мкг 1 р/сут, длительно.

Противопоказания к применению левотироксина

у больных узловым зобом

Назначение препаратов тиреоидных гормонов при узловом зобе не показано:

при длительно существующих узло вых/многоузловых зобах;

при наличии выраженного кистозного компонента в узловом образовании;

если размер одного из образований 3 см и более.

Абсолютные противопоказания к назна чению левотироксина больным с узло вым зобом:

ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, политопная или частая экс трасистолия;

стенокардия напряжения III—IV функ ционального класса;

нестабильная стенокардия;

выраженная недостаточность кровооб ращения (начиная со стадии IIb);

базальный уровень ТТГ менее 1 МЕ/л;

признаки повышенной функциональной активности тиреоцитов при цитологиче ском исследовании пунктата;

«горячие» узлы при сканировании.

Узлы щитовидной железы размером менее 1 см

Данные узлы в ЩЖ являются чаще всего случайными находками при УЗИ. В зави симости от расположения их в ткани ЩЖ они могут быть как пальпируемыми, так и непальпируемыми. Узловые образования

малых размеров (или так называемые фо кальные изменения ткани ЩЖ) — очень распространенное явление у людей, испы тывающих дефицит йода. С учетом йодной недостаточности на территории России и принимая во внимание роль дефицита йода в патогенезе узлового зоба, следует назна чить пациенту йодид калия в профилакти ческой дозе и повторить УЗИ через 12 ме сяцев его приема.

Узловой зоб на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

На фоне хронического аутоиммунного ти реоидита может возникнуть любое узловое образование, морфологическую характе ристику которого следует уточнять при проведении пункционной биопсии узла. В том случае, если у больной с подтверж денным хроническим аутоиммунным ти реоидитом в ЩЖ методом УЗИ выявляет ся узловое образование, а при цитологи ческом исследовании из этого образования получен материал, характерный для про лиферирующего УКЗ, лечение такой па циентки необходимо осуществлять в соот ветствии с вышеуказанными принципами. Если же у больной с хроническим аутоим мунным тиреоидитом при УЗИ выявляют ся очаги повышенной неоднородности в ЩЖ, отличающиеся структурно от окру жающей ткани, и при цитологическом ис следовании пунктат из них характерен для усиленной лимфоидной инфильтрации, об наруживаемой при гипертрофической форме хронического аутоиммунного ти реоидита, то лечение проводят в соответст вии с алгоритмом терапии тиреоидита.

Профилактика эндемического зоба

Задачей профилактических мероприятий является достижение оптимального уров ня потребления йода населением.

Для удовлетворения потребности орга низма в йоде рекомендуются следующие нормы его ежедневного потребления (ВОЗ, 1996):

50 мкг — для детей грудного возраста;

90 мкг — для детей от 2 до 6 лет;

120 мкг — для детей от 7 до 12 лет;

150 мкг — для подростков старше 12 лет и взрослых;

200 мкг — для беременных и кормящих

женщин.

В связи с этим каждый житель йододефи цитного региона должен получать еже дневно дополнительное количество йода:

дети в препубертатном периоде — 100 мкг;

подростки — 200 мкг;

взрослые — 150 мкг;

беременные и кормящие женщины —

200 мкг.

Дети грудного возраста получают йод с молоком матери.

Для преодоления дефицита йода ис пользуют следующие методы профилак тики:

массовая йодная профилактика — про филактика в масштабе популяции, осу ществляемая путем внесения йода в на иболее распространенные продукты пи тания (хлеб, соль);

групповая йодная профилактика — про филактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития йо додефицитных заболеваний: дети, под ростки, беременные и кормящие женщи ны. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содер жащих физиологические дозы йода;

индивидуальная йодная профилакти ка — профилактика у отдельных лиц пу тем длительного приема препаратов, со

держащих физиологические дозы йода.

Предотвратить формирование зоба во время беременности можно систематиче ским приемом калия йодида:

А Калия йодид внутрь 200 мкг 1 р/сут, длительно.

Можно также применять комплексные витаминно минеральные препараты, со держащие йод.

Оценка эффективности лечения

Лечение расценивается как эффектив ное, если на его фоне происходит умень

шение объема ЩЖ вплоть до его норма лизации.

Основным клиническим эффектом кон сервативного лечения многоузлового кол лоидного зоба являются стабилизация раз меров узловых образований и отсутствие формирования новых узлов в ткани ЩЖ.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнений и побочных эффектов от ле чения диффузного эутиреоидного зоба препаратами йода в адекватных дозах, как правило, нет.

При использовании левотироксина по бочные эффекты (чаще всего в виде от рицательного влияния на сердечно сосу дистую систему) возникают, в первую очередь, из за передозировки ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Основными ошибками являются назна чение препарата йода на короткий вре

менной период, а также отсутствие реко мендаций по применению йодированной поваренной соли после отмены препарата йода. Кроме того, недопустимым являет ся использование биологически актив ных добавок с йодом в качестве лечебных средств при йододефицитных заболева ниях.

Терапия левотироксином (особенно мо нотерапия) не имеет смысла и будет не эффективной, если назначать препарат в неадекватно малых дозах (12,5 мкг/сут). Назначение же необоснованно больших доз левотироксина может вызывать симп томы передозировки. Заместительная доза левотироксина зависит от возраста, массы тела, функционального состояния ЩЖ.

Прогноз

Нормализация объема ЩЖ достигается через 1,5—2 года лечения. Для исключе ния рецидива заболевания рекомендует ся постоянное употребление в пищу йоди рованной поваренной соли и йодосодер жащих продуктов.

Указатель описаний ЛС

Левотироксин натрий

Эпидемиология

Среди всех тиреоидитов наиболее часто, особенно у женщин среднего возраста, встречается хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото (зоб Хашимото).

Аутоиммунный тиреоидит встречается у 1—5% населения разных стран, являясь основной причи ной развития спонтанного гипотиреоза. Соотноше ние числа болеющих мужчин и женщин составля ет 1:4—1:10.