-
Мочегонные средства (осмотические, тиазидовые, тиазидоподобные).
Мочегонные средства предназначены в основном для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков различного происхождения. Их применяют также для снижения артериального давления. Кроме того, отдельные препараты используют при отравлениях химическими веществами для ускорения их элиминации из организма. Повышение мочегонными средствами диуреза связано с их воздействием на мочеобразование.
Процесс мочеобразования находится под нейрогуморальным контролем. Большую роль
играют гормональные влияния. Как уже отмечалось, антидиуретический гормон задней доли гипофиза (вазопрессин) регулирует реабсорбцию воды. Гормоны коры надпочечника, особенно минералокортикоиды (например, альдостерон), влияют на выведение ионов натрия и хлора. Кроме того, из специальных клеток предсердий выделен так называемый предсердный натрийуретический фактор, вызывающий выраженный натрийурез и соответственно повышающий диурез. Установлена структура этого фактора (является пептидом) и получены его синтетические аналоги
(атриопептин, аурикулин, кардионатрин).
Реабсорбция ионов кальция в дистальных канальцах контролируется паратиреоидным гормоном.
Функция почек регулируется также простагландинами. Их эффект проявляется главным
образом при воздействии сосудосуживающих веществ. Под влиянием последних высвобождаются простагландины, вызывающие компенсаторную вазодилатацию
сосудов почек.
Можно выделить две основные группы мочегонных средств:
1) влияющие непосредственно на мочеобразовательную функцию почки;
2) влияющие на гормональную регуляцию мочеобразования.
Мочегонные средства могут быть представлены следующими группами.
I. Диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев
1.Вещества, содержащие сульфаниламидную группировку
а)Тиазиды
Дихлотиазид Циклометиазид
б)Соединения разной («нетиазидной») структуры Фуросемид Клопамид Оксодолин
2.Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты
Кислота этакриновая
3.Ксантины
Эуфиллин
4.Производные птеридина
Триамтерен
5.Производные пиразиноилгуанидина
Амилорид
II.Антагонисты альдостерона
Спиронолактон
III.Осмотически активные диуретики
Маннит Мочевина
По локализации действия диуретики можно представить следующим образом:
1.Средства, действующие на проксимальные извитые канальцы
Эуфиллин
2.Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле
(«петлевые» диуретики)
Фуросемид Кислота
этакриновая
3.Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных извитых канальцев
Дихлотиазид Циклометиазид Клопамид Оксодолин
4.Средства, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и
собирательные канальцы («калий-, магнийсберегающие» диуретики)
Триамтерен Амилорид Спиронолактон
5.Средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в проксимальных
канальцах, нисходящей петле Генле, собирательных канальцах/трубках)
Маннит
ДИУРЕТИКИ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПРЯМОЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИЮ ЭПИТЕЛИЯ
ПОЧЕЧНЫХ КАНАЛЬЦЕВ
Основной принцип действия данной группы препаратов заключается в их угнетающем влиянии на функцию специфических транспортных систем эпителия почечных канальцев.
Это проявляется главным образом в уменьшении реабсорбции ионов натрия, хлора и
соответствующих количеств воды.
Одним из широко применяемых эффективных мочегонных средств является дихлотиазид
(гидрохлортиазид, гипотиазид). По химической структуре он относится к производным
бензотиадиазина. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора, в основном в начальной части дистальных канальцев за счет ингибирования Na+/Cl - транспортной системы. Дихлотиазид оказывает также некоторое влияние на проксимальные канальцы. В небольшой степени ингибирует карбоангидразу, что проявляется в снижении реабсорбции гидрокарбоната. Увеличивает секрецию ионов калия и экскрецию
ионов магния. Все это приводит к повышению выделения с мочой ионов натрия, хлора, а
также калия, магния и HCO-. Следует иметь в виду, что дихлотиазид при длительном
применении задерживает экскрецию почками ионов кальция. Это может оказать
благоприятный эффект при наличии почечных камней, содержащих соли кальция.
Кроме того, дихлотиазид в малых дозах уменьшает выведение (секрецию) мочевой кислоты и может вызывать гиперурикемию; при наличии подагры ее течение в этом случае усугубляется. В больших дозах дихлотиазид способствует выведению мочевой кислоты. Препарат сохраняет активность при ацидозе и алкалозе. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Выделяется почками. Привыкания к нему практически не
возникает. Помимо мочегонного действия, у дихлотиазида имеются гипотензивные свойства. Применяют дихлотиазид в качестве диуретика, как гипотензивное средство, при глаукоме, а также при несахарном мочеизнурении, при котором он уменьшает диурез (механизм действия неясен), а также при гиперкальциурии. Основные побочные эффекты
-развитие гипокалиемии и гипомагниемии. Их профилактика и лечение заключаются в назначении калия хлорида, таблеток «Аспаркам», панангина, препаратов магния. Возможен также гипохлоремический метаболический алкалоз. Иногда отмечаются тошнота, рвота, диарея, слабость, гипергликемия, различные аллергические реакции.
Аналогичными свойствами обладает циклометиазид (циклопентиазид, салимид). По
химическому строению он сходен с дихлотиазидом, но примерно в 50 раз активнее его.
ОСМОТИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Принцип действия таких диуретиков (к ним относятся маннит и мочевина) заключается в том, что при попадании в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление (маннит подвергается обратному всасыванию в незначительной степени, а мочевина -на 50%). При этом существенно снижается реабсорбция воды и в некоторой степени -ионов натрия. Действуют они в основном в проксимальных канальцах, хотя эффект сохраняется в какой-то степени на протяжении всех канальцев (в нисходящей петле нефрона, в собирательных канальцах/трубках). На кислотно-основное состояние не влияют. Выведение ионов калия могут незначительно повышать.
В практической медицине в основном применяют маннит.
Маннит (маннитол) в отличие от мочевины (карбамид) не проникает через клеточные
мембраны и тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический барьер), не повышает
содержание остаточного азота в крови, что может иметь место при применении мочевины (особенно при нарушенной функции почек и печени).
Маннит используется как мочегонное и дегидратирующее средство (при отеке мозга), при острых отравлениях химическими веществами. Мочевину применяют главным образом как дегидратирующее средство (иногда для снижения внутриглазного давления при глаукоме).
Мочевину вводят внутривенно и иногда внутрь, маннит -только внутривенно (из пищеварительного тракта он не всасывается). Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, боли в области грудной клетки.
Препараты противопоказаны при нарушении выделительной функции почек. Мочевину не рекомендуется также назначать при выраженной печеночной и сердечно-сосудистой
недостаточности.