Belkaniya_Puhalska_Dilenyan-VALEOLOGY-BOOK_2012

521

5.7. Тяжелая травма (головы, груди, позвоночника, живота, таза). Первая помощь

Под тяжелой травмой понимают значительные повреждения одной или нескольких областей тела (головы и шеи, груди, позвоночника, живота, таза, конечностей).

Непосредственной причиной смерти при тяжелой травме являются:

дыхательная недостаточность из-за нарушения проходимости дыхательных путей;

сердечно-сосудистая недостаточность;

повреждение жизненно важных центров продолговатого мозга.

В50% случаев смерть наступает в первые секунды или минуты, а еще в 35% случаев - в первые 1-2 часа после травмы. Поэтому жизнь пострадавшего может спасти только немедленное оказание первой помощи теми, кто окажется рядом, и быстро начатое лечение врачами. И даже, если признаки неотложного состояния после травмы отсутствуют, необходимо помнить, что неосмотрительные действия по оказанию помощи могут привести к тяжелым осложнениям.

Повреждения головы Переломы костей черепа встречаются примерно в 1/3 случаев тяжелой травмы

головы. Переломы свода наблюдаются приблизительно в раза два чаще, чем основания черепа.

К закрытой травме черепа и головного мозга (см. фото справа) относятся такие повреждения, при которых мягкие покровы не повреждены или при повреждении их отсутствует перелом подлежащих костей. При открытой травме черепа и головного мозга (см. фото внизу слева) определяется повреждение мягких покровов головы с переломами подлежащих костей.

Следует помнить о хрупкости и большей склонности к перелому при травме черепа

внутренней пластинки кости по сравнению с наружной. Иногда при целой или незначительно поврежденной наружной пластинке черепа может быть значительное повреждение внутренней пластинки с возможным повреждением подлежащих мозговых оболочек, кровеносных сосудов и даже, хотя и редко, мозгового вещества.

Строго параллелизма между степенью повреждения костей черепа и головного мозга не существует. Более того, в легких случаях синдром сотрясения, ушиба или повреждения мягких тканей головы может быть без повреждения костей черепа и его содержимого. Во всяком случае, необходимо помнить, что повреждения костей черепа могут сопровождаться той или иной степенью повреждений

522

мягких тканей, оболочек, кровеносных сосудов и травмой мозга.

Признаки, косвенно указывающие на перелом костей черепа:

боли в месте ушиба головы;

подкожные кровоизлияния и гематомы;

локальная болезненность при ощупывании;

иногда определяется щель или вдавление в кости;

при обширных переломах - подвижность костных осколков;

осмотр и ощупывание в связи с образующейся гематомой могут не дать правильное представление, поэтому при подозрении перелома черепа требуется сделать рентгенограмму.

Сотрясение головного мозга относится к наименее тяжелым формам повреждений. Основными признаками являются:

Кратковременная утрата сознания в момент травмы продолжительностью от нескольких секунд до 10 минут.

Сравнительно часто бывает однократная рвота.

Когда сознание возвращается, больные обычно жалуются на головную боль, усиливающуюся при движениях глазных яблок, головокружение, тошноту, неустойчивость равновесия, иногда шум в ушах и бессонницу.

Как правило, ретроградная амнезия - выпадение из памяти событий, непосредственно связанных с травмой.

Невралгических нарушений обычно не отмечается.

Ушибы мозга, в отличие от сотрясения, характеризуются:

более глубокой и продолжительной утратой сознания: при легкой степени до 2 часов, при средней - до нескольких часов, при тяжелой - до многих суток и недель с быстрым развитием коматозного состояния;

часто наблюдаются различные формы нарушения сознания в виде оглушения, сопора или комы,

проявляются неврологические нарушения;

рвота, как правило, бывает многократная;

глазодвигательные нарушения и нарушения зрачковых реакций;

при тяжелых ушибах может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Синдром сдавления головного мозга может возникнуть в связи с кровоизлиянием

вполость черепа и развитием гематомы или при остром развитии отека мозга.

Оказание помощи:

1.При наличии признаков различной степени повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, синдром сдавления) как в сочетании с повреждением костей черепа, так и без

отправке в неврологические или нейрохирургические стационары. При этом должны быть обеспечены наиболее щадящие

средства транспортировки на носилках. Если пострадавший находится без сознания, то его транспортируют в положении на боку, как это показано на рисунке по условиям «Да».

523

2.Однако первая помощь должна быть оказана на месте черепномозговой травмы. На голову пострадавшего кладут лед. Если необходимо - вводят средства, тонизирующие сердечную и дыхательную деятельность.

3.Если у пострадавшего развиваются нарушения, угрожающие жизни и, в частности, нарушения дыхания, необходимо оказать неотложную медицинскую помощь, включая проведение сердечно-легочную реанимацию. Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации рассматривался выше в разделе 5.1.

Травмы груди

При повреждениях груди очень важно сориентироваться в ситуации. Все пострадавшие, находящиеся в тяжелом состоянии, требуют оказания немедленной помощи и срочной доставки в лечебное учреждение.

Следует помнить, что при травмах груди, помимо переломов ребер, позвоночника, ключицы, грудины, лопатки, могут быть и повреждения внутренних органов (легких, сердца, пищевода, трахеи и бронхов). Нередко при минимальных повреждениях грудной клетки, а иногда и при отсутствии видимых повреждений, вследствие воздушного или жидкостного удара в замкнутых полостях, наполненных соответственно воздухом (легкие, трахея, бронхи и пищевод) или жидкостями (сердце, сосуды, желудок, кишечник, селезенка) наблюдаются тяжелые, смертельные разрывы или повреждения внутренних органов.

Ушибы, сотрясения и, особенно, сдавления груди сопровождаются признаками травматической асфиксии (нарушения самого процесса дыхания) и проявляются:

на месте ушиба это могут быть кровоизлияния в кожу и мышцы;

одышка;

тахикардия;

снижение артериального давления;

цианоз кожи лица и шеи;

в тяжелых случаях мелкоточечные кровоизлияния на шее и лице;

кровоизлияния в глаз являются причиной понижения зрения;

может страдать слух;

может утратиться сознание;

часто возникают носовые кровотечения;

может быть кровохарканье;

при неоказании своевременной помощи состояние пострадавшего ухудшается при появлении признаков дыхательной недостаточности.

Переломы ребер могут сопровождаться повреждением плевры, межреберных сосудов и нервов, а в тяжелых случаях - даже легкого, печени, селезенки. Очень тяжелое состояние при развитии пневмоторакса (попадание воздуха в свободную грудную полость) и гемоторакса (попадание крови в свободную грудную полость). На рисунке справа схематически показан механизм перелома ребер, возникающих при направленном (показано стрелками) ударе или сдавлении грудной клетки (ребер).

Признаки перелома ребер:

резкая локальная (в месте перелома) боль, усиливающаяся при ощупывании, вдохе, кашле, чиханье, движениях, а также при легком

524

сдавливании груди в поперечном или продольном направлениях;

в связи с усилением боли пострадавшие дышат поверхностно, боятся кашлянуть и сохраняют то или иное вынужденное положение тела;

иногда в месте перелома ощущается крепитация обломков;

если при переломе ребер одновременно повреждается плевра и легкое, то может возникнуть подкожная эмфизема - в таких случаях при прощупывании груди под кожей ощущается потрескивание пузырьков воздуха - крепитация;

нередко при повреждении легкого наблюдается кровохарканье;

при засасывании воздуха через рану извне (открытое ранение груди) формируется открытый пневмоторакс, при продолжающемся засасывании воздуха в плевральную полость легкое поджимается и прекращает участвовать в дыхании (см. рисунок ниже – поджатое воздухом левое легкое);

при поступлении воздуха в плевральную полость из разорванного легкого или бронха формируется закрытый пневмоторакс (см. рисунок ниже – поджатое воздухом левое легкое), при котором также происходит поджимание легкого и выключение его из дыхания, а, кроме того, могут сдавливаться органы средостения - сердце и крупные сосуды.

при поступлении крови в плевральную полость из разорванного сосуда развивается накопление крови в плевральной полости – гемоторакс (см. рисунок ниже – поджатое кровью, излившейся в плевральную полость, левое легкое).

Первая помощь:

при болях на место ушиба приложить пузырь или мешочек со льдом, можно обработать хлорэтилом;

внутрь анальгетики;

при переломах ребер наложение тугой повязки (из бинтов, полотенца, простыни) на грудную клетку (см. на фото справа);

при перевозке пострадавшему придают полусидячее положение;

при открытом пневмотораксе на рану грудной клетки после ее обычной обработки накладывают несколько слоев марли и слой ваты, закрывают куском клеенки (полиэтилена) или заклеивают несколькими полосами липкого пластыря и тщательно прибинтовывают;

525

напоминаем – все пострадавшие с повреждениями груди подлежат срочной доставке в лечебное учреждение.

Переломы позвонков

Причиной переломов позвоночника чаще всего является непрямая травма (падение с высоты, прыжки в воду, сдавление тяжелыми предметами, удар по голове и другие), реже - прямая травма. Весьма характерны переломы позвоночника от сдавления и в направлении сверху вниз -

компрессионные переломы. На рисунке справа дается схематическое изображение такого перелома и его реальный вид на томограмме грудного отдела позвоночника – уровень перелома показан стрелкой.

Переломы позвоночника редко бывают изолированными, а чаще сопровождаются и другими повреждениями. Распознавание не вызывает особых затруднений:

Выпячивание и резкая болезненность остистых отростков в зоне перелома.

Резкая болезненность при движениях, а иногда и полная невозможность какихлибо движений позвоночника.

Напряжение мышц спины.

Если пострадавший может сидеть, то при осторожном давлении (по оси) на голову или плечи он ощущает боль в области поврежденного позвонка.

При переломах со смещением наблюдается выраженная в разной степени деформация позвоночника.

Следует помнить, что точное распознавание переломов позвоночника возможно лишь при помощи рентгенографии.

Для повреждений спинного мозга характерны:

Паралич и нарушения чувствительности кожи в зоне иннервации ниже места повреждения: при повреждении шейного отдела - тетраплегия (паралич четырех конечностей), при повреждении грудного или поясничного отдела - нижняя параплегия (паралич ног), повреждение верхнешеечного отдела позвоночника часто приводит к смерти.

Артериальная гипотония и брадикардия.

Приапизм, недержание кала и мочи.

Приапизм - это стойкая болезненная эрекция, не связанная с половым возбуждением. Основная причина - задержка венозного оттока из пещеристых тел полового члена.

Приапизм считается неотложным состоянием - он может привести к тромбозу вен с последующей импотенцией. Может привести, как это не странно звучит, к «перелому» полового члена (разрыв кавернозных тел). Требуется помощь врача. А в качестве первой меры может быть применение холода - кубики льда вводят в прямую кишку.

526

При оказании первой помощи при переломах позвоночника следует помнить об особой тяжести этих повреждений и необходимости соблюдать большую осторожность:

Не допускать сгибания позвоночника, что может вызвать или усилить сдавление (повреждение) спинного мозга.

Пострадавшего, лежащего на спине, нельзя поднимать за руки и ноги, а следует осторожно перевернуть вниз животом и лишь в этом положении 3-4 человека осторожно поднимают пострадавшего и укладывают на носилки.

Специальной временной иммобилизации при переломах позвоночника не

требуется - она достаточна при укладке на животе, а под голову и плечи подкладывают подушки или валики (см. рисунок ниже - а).

Если пострадавшего укладывают на спину (при переломах грудных и поясничных позвонков), то на обычные мягкие носилки следует положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску, чтобы предотвратить опасное сгибание позвоночника (см. рисунок ниже – б).

При переломе шейных позвонков пострадавшего кладут на спину, а под шею (иногда и под плечи) подкладывают подушку или сверток одежды. Очень хорошо при этом наложить воротниковую шину или повязку - ватный "воротник". Шею укутывают 4-5 слоями ваты, каждый из которых закрепляется круговым бинтованием (см. фото ниже).

Повреждения живота

При травмах живота может повреждаться не только брюшная стенка, но и какойлибо или несколько органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Возможны повреждения органов брюшной полости в сочетании с повреждениями других органов и частей тела. Например - перелом ребер и разрыв печени или селезенки, перелом таза и разрыв мочевого пузыря, разрыв кишки и другие.

Причиной чаще всего является прямой удар в живот, нижнюю половину грудной клетки, в область таза, поясницу, сдавление тела, падение с высоты и при подъеме тяжести.

При травмах живота наиболее часто повреждаются кишечник. Селезенка, почки, печень, мочевой пузырь. Редко - брыжейка тонкой кишки, диафрагма, поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка.

Что следует помнить:

Не всегда при травме пострадавший испытывает острую боль - она может появиться несколько позже.

527

Сразу пострадавшему следует предложить помочиться или же выпустить катетером мочу - наличие неизмененной мочи и достаточное ее количество свидетельствуют о целости мочевого пузыря.

При разрыве мочевого пузыря, несмотря на частые позывы, моча не выделяется или выделяется в виде капель, окрашенных кровью.

При повреждении только брюшной стенки явления шока проходят быстро.

При разрывах мышц живота и даже обширных кровоизлияниях на коже передней брюшной стенке могут отсутствовать ссадины и кровоподтеки.

При разрыве внутренних органов брюшная стенка резко напряжена из-за сокращения мышц - живот "как доска", боли постоянные и резкие.

При повреждении печени боли в верхней или правой половине живота - отдают в правое надплечье и правую руку.

При повреждении селезенки - боли слева и отдают в левую руку.

Наступающее сразу после травмы вздутие живота наблюдается чаще всего при внутреннем кровотечении.

При скоплении крови в левой половине живота при разрыве селезенки пострадавшие лежат на левом боку с поджатыми к животу ногами. При попытке их повернуть на другой бок или на спину они быстро принимают прежнее положение, жалуясь на резкую боль в другом положении тела - признак "ванькивстаньки".

Тошнота и рвота у части пострадавших сразу, а по мере развития перитонита становится более постоянной.

Пострадавшие с травмой живота срочно транспортируются в больничное

учреждение.

Объем первой помощи см. на рисунке ниже.

Повреждения таза

Возникают чаще всего при сильном сдавлении таза в том или ином направлении между предметами - движущимися и не движущимися, при падении с высоты. Переломы таза относятся к тяжелым повреждениям, особенно при сопутствующих повреждениях тазовых органов. Очень тяжелы переломы, при которых нарушается непрерывность (целостность) тазового кольца.

528

Основные признаки:

Изменение формы таза - при нарушении целостности тазового кольца.

Невозможность стоять, ходить, поднимать ногу.

Припухлось и резкая болезненность в месте перелома, которая усиливается при сдавлении таза.

Наличие кровоизлияний в области промежности, в паховой или лобковой областях.

Пострадавшие нередко принимают положение "лягушки" - лежит на спине с разведенными ногами, полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах.

Пострадавший не может оторвать пятку от постели, т.е. поднять ногу.

Точное определение перелома костей таза делается на большой рентгенограмме с изображением всего таза.

При повреждении мочевого пузыря и мочеиспускательного канала - задержка мочи, наличие крови в моче, пропитывание мочой мягких тканей промежности, признаки общего отравления мочой (уремия).

При повреждениях прямой кишки - кровь в кале.

Тяжелые повреждения могут сопровождаться развитием шока и неотложного состояния.

Оказание первой помощи:

Специальной фиксации пострадавшего не требуется.

Пострадавшего укладывают в горизонтальном положении на жесткие носилки или деревянный щит.

Ногам придают полусогнутое и слегка разведенное положение - воспроизводят "положение лягушки", под ноги подкладывают плотные валики (см. на рисунке – а, б).

При разрыве симфиза и повреждении переднего отдела таза следует туго стянуть таз и верхние отделы бедер (см. на рисунке – г).

При признаках неотложного состояния оказание в требуемом объеме неотложной медицинской помощи.

Автомобильная авария

Итак, на примере автомобильной аварии, при которой, как правило, травма тяжелая и сочетанная, рассмотрим принцип и последовательность основных действий.

Решающими являются первые 2 часа после травмы, поэтому правильное оказание помощи и лечение могут спасти жизнь, а неправильное - навредить.

1. Прежде всего, об аварии сообщают полиции (милиции) и службе скорой помощи.

529

2. Исключают возможность повторного происшествия: выключают систему зажигания в автомобиле, запрещают курить в месте аварии, ограничивают движение в этом места.

Отдельные (важные!) симптомы и состояния при тяжелой травме

Первая помощь включает следующие мероприятия:

иммобилизация шейного отдела позвоночника;

обеспечение проходимости дыхательных путей и борьба с дыхательной недостаточностью;

остановка наружного кровотечения;

иммобилизация при переломах;

наложение повязок, в том числе герметичных при открытом пневмотораксе.

Внимание! Наиболее частая причина смерти в первые часы после травмы - кровопотеря. При повреждениях внутренних органов и множественных переломах скорость кровотечения может достигнуть 250 мл/мин. Наружное кровотечение останавливают прижатием. Основное восполнение кровопотери во многом зависит от быстро действий уже врачей - вливание кровезаменителей и полная остановка

530

проходимости дыхательных путей они, как правило, прекращаются. Если этого не происходит, то прибывший на место травмы врач внутривенно введет противосудорожные средства.

Пострадавшего успокаивают, не следует, однако, с этой цель. Или для анестезии давать ему алкоголь.

Пострадавшего без сознания укладывают на бок, под предплечья подкладки из подручных средств, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, между коленями - мягкая прокладка.

Схема действий:

1.Проверяют проходимость дыхательных путей и дыхание, не забывая о возможном переломе позвоночника:

осматривают рот: не запал ли язык, нет ли во рту инородных тел, съемных зубных протезов;

рот очищают пальцем;

устанавливают воздуховодную трубку или выдвигают нижнюю челюсть;

проверяют дыхание, и, если оно не определяется, начинают искусственную вентиляцию рот в рот.

2.Исследуют пульс: если он не определяется, начинают непрямой массаж сердца.

3.Останавливают наружное кровотечение.

4.Исключают переломы, особенно шейного отдела позвоночника.

5.Пострадавшего транспортируют в лечебное учреждение. Для этого:

с помощью пневматических и деревянных шин и бинтов проводят иммобилизацию всех переломов и значительных повреждений мягких тканей конечностей (поврежденную руку можно прибинтовать к телу, поврежденную ногу - к здоровой). Цель иммобилизации - предупредить смещение костных отломков при транспортировке (см. раздел 5.4);

при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника исключают даже незначительные повороты или сгибание шеи, для этого применяют воротниковую шину (обеспечивает небольшое вытяжение позвоночника) или удерживают голову пострадавшего в срединном положении, поддерживая ее чем-либо с двух сторон (см. на фото выше);

при подозрении на перелом позвоночника под пострадавшего подкладывают валики из одежды, которые повторяют изгибы позвоночника, а при подозрении на перелом таза укладывают в положении на спине с подложенным валиком под колени разведенных в стороны ног (в) или со стягивающей повязкой таза и бедер

(г);

защищают кожу от повреждений, для этого вынимают из карманов ключи, портсигары и т.п.

6.Если аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого желудка совершенно исключена, то пострадавшего без сознания транспортируют на спине, в противном случае только на боку (выше описывались эти условия транспортировки).

7.Чтобы помочь бригаде скорой помощи, записывают сведения о происшествии (время, обстоятельства), состоянии пострадавшего (цвет кожи, уровень сознания, состояние дыхания и пульса, если есть - артериального давления).

Вцелом, при автомобильной аварии необходимо быть подготовленным по оказанию первой помощи практически при всех видах травм, рассмотренных по разделу неотложных состояний, начиная от ушибов и заканчивая проведением сердечно-легочной реанимации.