Belkaniya_Puhalska_Dilenyan-VALEOLOGY-BOOK_2012

511

Что следует иметь в виду при наложении жгута:

при правильном наложении жгута первый тур должен быть самым тугим, но не наоборот;

не следует накладывать жгут при венозных и небольших кровотечениях;

жгут на конечности должен находится не более 2 часов, так как, в противном случае, наступает омертвение всей нижележащей части конечности;

если долго оставляют жгут на конечности, то его следует распускать на несколько секунд и затем снова затягивать;

о наложенном жгуте нельзя забывать, поэтому его нельзя закрывать повязкой при транспортировке в лечебное учреждение.

При любом кровотечении поврежденной части тела придают возвышенное положение и обеспечивают покой (транспортная иммобилизация). Окончательная остановка кровотечения проводится в лечебном учреждении, в которое немедленно должен быть доставлен пострадавший.

В случае же критической кровопотери и развития неотложного состояния (остановка дыхания, сердечной деятельности) необходимо провести сердечнолегочную реанимацию. При этом следует иметь в виду, что успех восстановления дыхания и сердечной деятельности на этапе оказания первой помощи пострадавшим с кровотечением во многом определяется - сколь успешными окажутся действия, направленные, прежде всего, на остановку кровотечения. Поэтому все действия в подобной ситуации должны быть решительными и последовательными, а у пострадавших с кровотечением всегда приоритетным является остановка кровотечения.

512

5.6. Ожоги, отморожения, электротравма. Первая помощь

Ожоговая травма может быть вызвана различными физическими и химическими агентами. И в зависимости от этого различают несколько видов ожогов:

Термические ожоги от воздействия высоких температур.

Химические ожоги от воздействия крепких кислот, щелочей и других химических веществ.

Лучевые (радиационные) ожоги от воздействия рентгеновских лучей, бета- и гамма-облучения.

Электроожоги при поражении электрическим током или молнией.

Впрактике чаще всего приходиться иметь дело с термическими ожогами. При ожогах, как правило, поражается кожный покров на том или ином участке тела. Иногда встречаются термические и химические ожоги слизистых оболочек рта, глотки, пищевода, желудка и дыхательных путей. Это и есть ни что иное, как ожоговая рана.

Взависимости от фактора, вызвавшего ожог, длительности его воздействия, площади и глубины повреждения кожи ожоговая травма может быть сравнительно легкой, носить характер местного процесса или вызвать тяжелые изменения в организме больного в виде ожоговой болезни. При этом состоянии грубые местные повреждения кожи и слизистых сопровождаются тяжелым общим состоянием, вплоть до развития неотложного состояния.

Рассмотрим общую характеристику ожоговых состояний.

Термические ожоги

Термические ожоги вызываются тепловым излучением или соприкосновением с горячими жидкостями, паром, пламенем, раскаленными или расплавленными металлами, горячими предметами, имеющими температуру не менее 50-55 градусов. Солнечные ожоги возникают при значительно более низких температурах, так как они вызываются не только тепловыми, но и ультрафиолетовыми лучами.

Различают глубокие и поверхностные ожоги. Если повреждение (некроз или омертвение) не захватывает ростковый слой эпидермиса кожи, то ожоговая рана через тот или иной срок эпителизируется (т.е. закроется новыми эпителиальными клетками). Другими словами, произойдет полное восстановление кожи вне зависимости от методов лечения.

При некрозе (омертвении) всей толщи кожи, когда погибают все ростковые элементы кожи, заживление ожоговой раны происходит после расплавления и отторжения всех омертвевших тканей с образованием грубого рубца. В этом случае, и также независимо от лечения, кожный покров не может восстановиться.

При обширных и глубоких ожогах болевой синдром, потеря кожи как органа (терморегуляторная защита, выделительная функция, общая защитная функция), потери через ожоговую (раневую) поверхность жидкой части (плазмы) и белков крови, выраженная интоксикация, особенно при развитии раневой инфекции, выраженные расстройства кровообращения приводят к т.н. ожоговой болезни. Острое проявление этой болезни называют ожоговым шоком, и это состояние требует оказания немедленной помощи.

В зависимости от степени и глубины поражения кожи различают следующие 4 степени ожогов (см. ниже фото и схематическое изображение кожи при ожогах):

Поверхностные ожоги:

513

I степень - гиперемия (покраснение) и отек кожи, повышение кожной температуры, боль. Эти признаки сохраняются 2-3 дня, а затем боли сменяются зудом, на 3-4 день начинает слущиваться поверхностный слой эпидермиса, и кожа через несколько дней приобретает нормальный вид. Иногда может некоторое время на коже сохраняться быстроисчезающая пигментация.

II степень - кроме гиперемии и отека кожи, образуются различной формы и величины ожоговые пузыри, наполненные прозрачной желтоватого цвета жидкостью. Пузыри образуются сразу после ожога или через несколько часов (может и суток) в результате выпотевания жидкости между роговым и ростковым слоями кожи. Пузырная жидкость

постепенно становится желеобразной и при благоприятном течении рассасывается. При невскрытых пузырях через 7-10 дней погибший роговый слой слущивается и обнажается покрытая эпителием кожа. При отсутствии осложнений (прежде всего раневой инфекции) полное заживление наступает обычно через 8-14 дней.

Глубокие ожоги:

III степень - некроз (омертвение) кожи до росткового слоя (степень III а) и всех слоев кожи (степень III б) с образованием струпа.

IV степень - некроз всех слоев кожи и глубжележащих тканей (фасций, сухожилий, мышц, костей и т.д.).

У пострадавших с глубокими ожогами на месте повреждения кожа приобретает белесоватый или темный цвет, становится плотной, поверхность ее может быть влажной или сухой. Поверхность струпа совершенно безболезненна. При таких ожогах заживление происходит в течение нескольких недель и месяцев. На месте струпа образуются плотные рубцы.

Необходимо помнить, что истинная глубина поражения кожи выявляется не в момент или сразу же после травмы, а спустя лишь несколько дней. Нередко у пострадавшего степень поражения кожи на разных участках может быть различной.

Помимо степени (глубины) поражения кожи, в оценке тяжести и срочности оказания помощи большое значение имеет площадь ожоговой раны, в особенности площадь глубоких ожогов. Так, ожог II-IV степени площади больше 8-10% от общей поверхности сопровождается развитием ожоговой болезни, а при самом поверхностном

514

ожоге I степени, но площади поражения более 40-50% от общей поверхности тела, также развивается ожоговая болезнь. Если такой площади поражения кожи достигает глубокий ожог, то такого пострадавшего практически не удается спасти.

Наиболее простыми и доступными в любых условиях способами определения площади ожога являются

правило «девяток» и

измерение ладонью.

Согласно правилу «девяток» у взрослого человека поверхность головы и шей составляют 9% общей поверхности тела (по 4,5% спереди и сзади), одна рука - 9% (по 4,5% спереди и сзади), одна нога - 18% (по 9% спереди и сзади), передняя поверхность туловища (между ключицами и пахом) - 18%, задняя поверхность туловища (от корня шеи и до ягодичных складок) - 18%, половые органы и промежность - 1%.

Определение площади ожога ладонью - ладонная поверхность кисти и пальцев составляет около 1-1,2%.

Пострадавших с ожогами отправляют к хирургу в следующих случаях:

ожог площадью более 10% поверхности тела, особенно у детей (как определить площадь поражения мы уже рассмотрели - правило девяток, измерение ладонью);

глубокий ожог любой площади;

ожог лица, кистей, промежности, стоп (части тела, повреждение которых вызывает тяжелые последствия);

ожоги, при которых часто развиваются осложнения (химические ожоги, электротравмы),

циркулярные ожоги);

и, наконец, ожоги, которые сопровождаются признаками, характерными для неотложных состояний.

Первая помощь

При небольших ожогах пораженный участок тела следует сразу же погрузить под проточную холодную воду на 20 минут. Обильно промывают водой и химические ожоги (см. рисунок ниже).

Горящую одежду необходимо потушить обливанием водой, забрасыванием снегом, землей, накидыванием и укутыванием одеялом, ковром, пальто или любой другой, но плотной тканью, которая сразу не может возгореться.

Необходимо освободить пораженную часть тела от одежды. Прилипшая к коже одежда осторожно отрезается ножницами.

Остатки горячей пищи или иного вещества, вызвавших ожог, удаляют с поверхности кожи струей кипяченной или водопроводной воды.

На обожженную поверхность накладывается асептическая повязка (можно закрыть куском чистого проглаженного полотна). При ожогах конечностей

515

проводится их иммобилизация, после чего пострадавший транспортируется в лечебное учреждение.

Пострадавших с обширными ожогами укутывают в стерильную, а при отсутствии такой просто в чистую и хорошо проглаженную горячим утюгом простынь.

При тяжелых ожогах сразу же дается обильное питье (на 1 литр воды 1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 ложки соды, можно щелочную минеральную воду, очень хорошо «Боржоми»).

Вводятся, если есть обезболивающие средства, обязательно необходимо дать сердечные средства.

Солнечный ожог

Ожоги возникают при действии на кожу ультрафиолетового облучения, поэтому солнечный ожог может возникнуть даже в облачные дни, поскольку облака не задерживают ультрафиолет. Ультрафиолетовые лучи стимулируют выделение гистаминоактивных веществ, которые вызывают покраснение кожи и боль.

Картина ожога

Легкое течение – умеренное покраснение кожи (эритема) проходит в течение 3 дней, болей почти нет (как, например, на рисунке справа – эритема лица при солнечном ожоге).

Среднетяжелое течение - эритема умеренная или выраженная. Проявляется она через несколько часов после пребывания на солнце и усиливается на следующий день после ожога. Высыпания исчезают через 3-4 дня, оставляя после себя небольшие шелушения.

Тяжелое течение - эритема выраженная, местное повышение температуры, боль и отек, везикулы и

пузыри. В тяжелых случаях признаки интоксикации - наблюдаются лихорадка, головная боль, тошнота, спутанность сознания и артериальная гипотония.

Втяжелых случаях

показана дезинтоксикационная терапия;

в первые сутки как можно раньше каждые 2-3 часа на кожу наносится 1% гидрокортизоновая мазь;

мазь не наносят на эрозированную поверхность;

при боли дают аспирин;

эффективны ванны с масляными добавками;

на кожу наносятся смягчающие средства.

516

Профилактика

В жаркое время года с 11.00 до 15.00 (особенно белокожим, светловолосым и светлоглазым) следует избегать и прямого, и отраженного (например, от воды) солнечного света.

Нужно пользоваться кремом или лосьоном от загара с коэффициентом защиты выше 15 (указывается в инструкции).

В жаркое время нужно носить шляпу с широкими полями и свободную легкую одежду с длинными рукавами.

Первая помощь при химических ожогах заключается в обмывании струей воды под давлением пораженного участка кожи в течение 5-10 минут. При ожогах кислотами - обмыть поверхность кожи (внимание - речь идет только об ожогах) 2% раствором соды, а при ожогах щелочами - 1-2% раствором уксусной, лимонной или борной кислоты. После этого накладывается асептическая повязка.

При ожогах фосфором его тушат струей воды или погружением конечности в воду. Оставшиеся на коже кусочки фосфора удаляются пинцетом, и накладываются примочки с содовым 2% раствором или с 5% раствором марганцовокислого калия (марганцовки).

Электротравма:

Постоянный ток (например, от сварочного аппарата) вызывает более сильное повреждение тканей, чем переменный (используемый в быту).

Основные повреждения при электротравме нередко локализуются вдалеке от мест входа и выхода электрического тока (от т.н. меток тока).

Электрический ток вызывает сильные сокращения мышц, что может привести к переломам.

Электротравма может вызвать фибрилляцию желудочков сердца.

Электрический ток часто вызывает ишемический некроз (омертвение) мягких тканей конечностей (см. блок фото ниже).

Следует помнить, что внешние проявления электротравмы обычно незначительны.

После электротравмы нередко развиваются психические и неврологические нарушения.

517

Неотложная помощь:

Выключить электрический ток или отбросить от пострадавшего провод. Для этого оказывающий помощь должен использовать не проводящие ток материалы, например сухое (внимание - не мокрое!) дерево.

Наложить воротниковую шину, так как у пострадавшего возможен перелом шейных позвонков.

При остановке кровообращения и дыхания - начать сердечно-легочную реанимацию. Не буду повторять - еще раз просмотрите и вспомните принципы и этапы оказания неотложной помощи.

После успешной сердечно-легочной реанимации провести тщательный осмотр для исключения повреждений, требующих дополнительной помощи.

Транспортировать пострадавшего в ближайшее больничное учреждение - лучше в отделение реанимации или ожоговый центр.

Поражение молнией. К сведению! Каждую 1 секунду на нашей планете 100 молниевых разрядов достигает земли. По статистике только в Северной Америке (США и Канада) еженедельно от поражения молнией погибает 100 человек.

Что может быть при поражении молнией:

обширные ожоги (в 90% случаев) из-за рассеяния электрического разряда по телу;

разрывы селезенки, барабанной перепонки, внутричерепные гематомы;

повреждения, аналогичные бытовой электротравме (редко);

принципы оказания помощи, как и при электротравме.

Что делать во время грозы:

не следует укрываться под одиноко стоящими деревьями, иначе можно попасть под удар молнией, и тогда метка электрического разряда останется не только на стволе дерева, как это показано на фото справа (обозначено широкой желтой стрелкой);

не следует пользоваться телефоном и электрическими приборами, как дома, так и в пути, их необходимо отключить от сети и от антены;

не следует держать в руках металлические предметы, а металлические украшения (цепочки, ожерелье) снять, так как они могут стать антеной для электрического разряда;

по возможности избегать возвышенных мест, на которых наибольшая вероятность молниевого разряда.

518

Отморожения

Отморожения возникают не только при воздействии отрицательной температуры, но могут быть и при положительной (плюсовой), особенно в сырую погоду. Способствуют отморожению и усиливают степень поражения тканей: влажность воздуха, ветер, длительность воздействия холода, влажная или тесная обувь и одежда, повышенная потливость ног, неподвижное положение, алкогольное опьянение, физическое и психическое утомление, голодание, кровопотеря, заболевания периферических сосудов, ранее перенесенные отморожения.

При воздействии холода страдают открытые или недостаточно утепленные части тела. В 70-90% случаях отмораживаются стопы, реже кисти, уши, щеки, нос, лоб. В отличие от ожогов при отморожениях повреждение тканей, как правило, не связано непосредственно с повреждающим действием температурного фактора. Оно является результатом серьезного нарушения кровообращения (ишемический некроз) и воспаления в поврежденной (отмороженной) части тела.

Продолжающееся действие холода приводит вначале к расширению (щеки - румяные, уши - красные), а затем к спазму кровеносных сосудов, в результате чего нарушается питание тканей, и мы видим побеление участка кожи. Человек при этом может чувствовать боль, онемение, а может и не чувствовать ничего ("Ой, у тебя на щеках белые пятна!"). Внешне на этом этапе определить степень отморожения невозможно: можно только предположить, что чем ниже была температура и длительнее воздействие, тем хуже. При согревании сосудистый спазм сменяется паралитическим расширением сосудов (так называемый реактивный период). Именно в этот период и идет основное разрушение тканей. Специфические симптомы, позволяющие определить степень отморожения, обычно появляются в полном объеме к концу первых суток.

Отморожения развиваются в два этапа. На первом (скрытом) от момента воздействия низкой температуры и до согревания не выявляется степень повреждения тканей, а пострадавший отмечает - ощущение холода, покалывания, жжения, затем полную утрату чувствительности отмороженной части тела, кожа в этом месте сначала краснеет, затем бледнеет.

На следующем этапе после согревания, в т.н. реактивном периоде, начинают развиваться признаки повреждения тканей - ишемии и реактивного воспаления. Пострадавшего начинают боли и нарушения чувствительности разной интенсивности в отмороженных участках тела.

Различают четыре степени отморожения (см. блок фото ниже):

I степень характеризуется обратимыми расстройствами кровообращения и тканей и проявляется застойной (венозной) гиперемией (синюшной в отличие от эритемной гиперемии при ожогах) и отеком кожи.

II степень - наступает некроз (омертвение) рогового слоя эпидермиса. Кожа становится синюшной или багрово-красной, отечной и на ней имеются разной величины пузыри, наполненные прозрачной или кровянистой жидкостью.

При благоприятном течении отморожений I и II степени расстройства кровообращения проходят в течение 5-8 дней, эпидермис постепенно слущивается и кожа приобретает нормальный вид, сошедшие ногти вновь отрастают.

III степень - развивается некроз кожи и подкожной клетчатки. Отмороженная часть тела багрово-синюшного цвета, пузыри с кровянистым содержимым, постепенно омертвевшие ткани отторгаются. Рана заживает с образованием рубца.

IV степень - наступает некроз всех тканей, включая и кости. Развивается сухая (мумифицированная) или влажная гангрена.

519

При отморожениях, особенно глубоких возможны различные осложнения, связанные, прежде всего, с развитием раневой инфекции, столбняка. Развитие в дальнейшем долго незаживающих трофических язв, хронические нарушения кровообращения в отмороженных конечностях.

Первая помощь:

Пострадавшего следует согреть - поместить в теплое помещение, дать горячий чай, кофе, немного(!) алкоголя.

Эффективным является согревание конечности в ванне или ведре. Сначала в ванну наливают воду с температурой 20-22˚, а затем, подливая горячую воду, в течение 20-30 минут температуру воды в ванне доводят до 37-40˚. Одновременно в ванне проводят очень осторожно массаж легкими поглаживаниями.

Отмороженную конечность приподнять.

Отмороженная часть тела протирается спиртом или водкой и растирается вымытыми и обработанными спиртом или водкой руками до восстановления кровообращения, т.е. покраснения и потепления кожи.

520

Нельзя растирать конечность снегом.

Нельзя давать пострадавшему большую дозу алкоголя и курить.

После согревания отмороженный участок кожи обрабатывается спиртом и накладывается асептическая повязка.

Только после согревания начинает постепенно, о чем я говорил выше, выявляться степень отморожения.

При появлении пузырей делают теплые влажные компрессы - по 15 минут каждые 2 часа.

При боли можно дать анальгетики, при необходимости - сердечные.

Только необширные отморожения I степени не требуют обращения в медицинское учреждение. При более глубоких отморожениях, а также во всех случаях общего замерзания помощь врачей необходима. Помните, что временное улучшение, возникшее после согревания, обычно сменяется ухудшением общего состояния, связанным с поступлением в кровь продуктов распада обмороженных тканей.

ВНИМАНИЕ!!! При тяжелых отморожениях проводят профилактику столбняка

и газовой гангрены, а также вторичного инфицирования.

Следует помнить, что, наряду с местными симптомами отморожения, почти всегда есть изменения общего состояния, которые связаны как с непосредственным влиянием низких температур на все системы организма (общее замерзание), так и с всасыванием в кровь продуктов распада поврежденных тканей и присоединением инфекции. Общее замерзание возникает при длительном пребывании при низких температурах, особенно быстро оно развивается в воде. Пребывание в ледяной воде в течение получаса может быть смертельно опасно, а при внезапном погружении в такую воду может наступить холодовой шок. Общему замерзанию способствуют предрасполагающие факторы, такие как утомление, голодание, алкогольное опьянение, неподвижность и т.д. Начинается общее замерзание при снижении температуры тела до 340С и протекает в виде следующих трех фаз:

1.Приспособительная реакция - все изменения в центральной нервной системе и в системе кровообращения носят обратимый характер. На этой стадии появляется мышечная дрожь, учащаются дыхание и пульс, кожные покровы становятся бледными.

2.Ступорозная фаза - происходит угнетение функций центральной нервной системы, возникает сонливость, мышечная дрожь исчезает, а расширенные периферические сосуды создают обманчивое ощущение тепла. Частота сердечных сокращений уменьшается, артериальное давление падает, дыхание становится поверхностным.

3.Фаза угасания жизненных функций - продолжается угнетение всех основных функций организма, пострадавший теряет сознание, наступают судороги, окоченение и, при отсутствии помощи, - смерть. Необходимо знать, что наступление смерти при замерзании происходит очень медленно, а продолжительность клинической смерти (т.е. периода, когда реанимационные мероприятия еще могут быть эффективными) значительно превосходит таковую

при других состояниях и сильно зависит от температуры тела и температуры окружающей среды. Поэтому настойчивое проведение сердечно-легочной реанимации и оказание первой помощи у пострадавшего может вернуть его к жизни и в этой фазе замерзания.