Belkaniya_Puhalska_Dilenyan-VALEOLOGY-BOOK_2012

491

Фиксация лучезапястного сустава и большого пальца (1-11)

Фиксация пальцев (1-6)

492

5.5. Открытые повреждения (раны). Общие представления о раневой инфекции. Первая помощь

Раной называется повреждение, при котором нарушается целостность кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей (подкожной жировой клетчатки, мышц). От раны отличают ранение, под которым понимается открытое повреждение тканей и органов, составляющих раневой канал. Например, обычно огнестрельные повреждения называются ранениями.

Ранение происходит при действии механической силы, превышающей возможности эластического сопротивления ткани. Чем больше сила, с которой наносится повреждение, и чем менее плотна и эластична живая ткань, тем значительнее повреждение. Чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится рана, тем ограниченее повреждение.

Раны очень многообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, по степени загрязнения (инфицированности) - см. ниже на рисунке.

Резаные раны наносятся режущим острым орудием. Они имеют ровные края и неповрежденные окружающие ткани. Эти раны зияют и кровоточат больше.

Рубленые раны наносятся топором, ребром металлической пластины. Они имеют неодинаковую глубину, но сопровождаются ушибом, размозжением ткани, повреждением надкостницы, костей (вплоть до их перелома).

Колотые раны - следствие укола шилом, штыком, иглой. Иногда осколком кости (в том числе и при переломе костей), гвоздем, обломками досок, арматурой. Вспомните историческую литературу - тяжелейшая колотая рана при казни - насаживание на кол. Могут сопровождаться ушибом, разрывами тканей. Опасность колотых ран заключается в возможности повреждения глубоколежащих внутренних органов: сердца, легких, сосудов, почки, полых органов с инфицированным содержимым, например, кишки.

При колотой ране с повреждением крупного сосуда могут быть очень опасные кровотечения. А при проникающей колотой ране полости сустава, брюшной полости и особенно кишок может развиться тяжелое инфекционное осложнение - гнойный артрит

493

(гнойное воспаление сустава), перитонит (гнойное воспаление внутри брюшной полости), сепсис (общее гнойное воспаление крови и организма).

Ушибленные раны возникают при повреждении тканей тупыми предметами, при падении, сдавливании. Края таких ран, как правило, неровны, зазубрены, ткани краев пропитаны кровью, имеют безжизненные участки. Это фактически маленький (локальный) синдром сдавливания. Поэтому при подобных ранах часты такие осложнения как некроз (омертвение) мягких тканей, часты вторичные кровотечения и развитие инфекции.

Рваные раны являются следствием грубых механических повреждений тканей. Например, при машинных травмах, взрывах и природных катаклизмах (обвалах, лавинах, селевых потоках). При таких ранах имеются всегда ушибы кожи и подлежащих тканей, иногда отслойка целых участков кожи, повреждение сухожилий и мышц, размозжение тканей с повреждением сосудов.

Укушенные раны наносятся зубами животных и человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме клыками крупных животных. Потому, что они могут быть одновременно и колотыми, и резаными, и ушибленными, и рваными, и проникающими

вполости тела с повреждением находящихся там внутренних органов. А, кроме того, укушенные раны всегда инфицируются слюной животного или человека. Всегда им сопутствует выраженное воспаление, чаще всего гнойное, а поэтому они трудно и очень долго заживают.

Отравленные раны являются комбинированными повреждениями, которые возникают при укусе и попадании в рану яда змей, скорпиона, химических веществ.

И, наконец, огнестрельные раны. Они существенно отличаются от всех остальных ран и не только по особенностям повреждения, но и по их общему действию на организм. Поэтому даже при обучении врача, огнестрельные ранения рассматриваются

вспециальном курсе военно-полевой хирургии.

Основные признаки ран

1. Боль при ранении зависит от повреждения окончаний чувствительных нервов, нервных сплетений и стволов (строение кожи см. выше в разделе кожные болезни). Боль тем сильнее, чем обильнее поврежденный участок снабжен чувствительными нервами. Это кожа кончиков пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода.

Некоторые ткани имеют незначительную болевую чувствительность и при их ранении, в том числе и при операции, болей может совсем не быть. Это мозг, мышцы, печень. Поэтому когда говорят, что "тянут мышцы" или "болят мышцы", то это боли в мышцах, это болят сосуды, нервы. Сама мышца практически безболезненна. Практически безболезненна ткань головного мозга, исключение составляют очень ограниченные области в чувствительной зоне.

Чем быстрее наносится ранение, тем меньше боль. Поэтому наиболее безболезнными являются пулевые ранения, которых раненные иногда даже не замечают. Но потом боли появляются и связаны они уже с осложнениями ранения, и могут быть очень интенсивными. И оставаться на всю оставшуюся жизнь.

Сильные болевые ощущения могут вызвать и общие явления в виде травматического шока. Снова вспомним описание этого состояния, сделанное Н.И.Пироговым (см. выше раздел по закрытым повреждениям). Понятно, что развитие шока - это уже неотложное состояние, которое требует и оказание немедленной помощи, в том числе часто и проведения сердечно-дыхательной реанимации, принципы и алгоритм которой рассмотрены выше.

494

2. Зияние раны, или расхождение ее краев, в значительной мере зависит от упругости тканей. Очень упругие ткани - артерии, мышцы, кожа, поэтому при ранении их края сильно расходятся. Например, раны на ладони и подошве.

3. Кровотечение в ране связано с повреждением сосудов. Как уже упоминалось, резаные и рубленые раны кровоточат больше, чем раны с размятыми и ушибленными краями. Более подробно о раневых кровотечениях в разделе - практические материалы (см. ниже).

4. Нарушение функции поврежденной части тела или органа, а иногда и общие расстройства в виде травматического шока.

5. Очень скоро в ране появляются признаки воспаления, характер которого во многом определяет дальнейшее течение раневого процесса и заживление ран. Инфицирование раны может произойти как в результате активации собственной бактериальной микрофлоры, так и попадание ее извне. Следует твердо помнить, что все раны

(за исключением асептических операционных ран) являются инфицированными.

И в первую очередь речь идет о гноеродных, гнилостных или анаэробных (живущих в бескислородных условиях) микробах. Их попадание в рану сопровождается развитием в ней инфекционного процесса, который представляет главную опасность любого ранения. Развитие в ране гноеродных микробов ведет к образованию в ней острого гнойного процесса, чаще всего в виде нагноения раны, которое в свою очередь может привести к появлению абсцессов, флегмон, вплоть до развития общего септического процесса. Поэтому появление инфекции в ране всегда сопровождается общими явлениями - повышением температуры, учащением пульса,

изменениями крови, ознобом и другими признаками септического состояния. Источником этого является гнойная инфекция раны.

В любом случае развитие раневой инфекции является одним из основных осложнений и относится к компетенции врача. В то же время правильное оказание первой помощи при ранах может предупредить инфекционное загрязнение раны и развитие гнойного воспалительного процесса. На рисунке слева рана после укуса ядовитым пауком осложнилась развитием тяжелой гнойной инфекции.

496

больших ранах, повреждениях нервов, сосудов и сухожилий пострадавшего следует незамедлительно направить к хирургу. Для того чтобы представить полноту профессиональной ответственности врача и для общего ознакомления с его действиями рассмотрим общие принципы лечения ран:

После травмы пострадавшего моют и осматривают голову и все тело.

Во время осмотра и хирургической обработке раны исключают повреждение нервов, сосудов, сухожилий (это требует оказание специализированной помощи), извлекают инородные тела.

Для исключения переломов, обнаружения металлических инородных тел и осколков стекла проводят рентгенографию.

Края раны иссекают до дна, удаляют нежизнеспособные ткани. Такие действия врача называется первичной хирургической обработкой раны. Чем тщательнее удалены нежизнеспособные ткани, тем лучше заживает рана. Хирургическую обработку лица проводят наиболее щадящим образом.

Проводят тщательную остановку кровоточивости и кровотечения в ране, потому что гематомы создают условиях для нагноения.

Точное сопоставление краев раны при наложении швов укорачивает время заживления и уменьшает рубец.

При наложении швов пострадавший должен лежать. Если это ребенок, то его родители должны быть рядом.

Не следует допускать излишнего натяжения краев раны. Это особенно опасно на пальцах, ладонях, голенях и стопах.

Рану ушивают послойно, не оставляя полостей, при необходимости ее дренируют.

При наложении швов лучше использовать атравматические иглы, которые минимально травмируют окружающие ткани.

Лучшие косметические результаты наблюдаются при использовании более тонкого шовного материала.

Если швы слишком туго затянуты, то нарушается кровоснабжение кожи (это проявляется побледнением), возникает некроз.

Врач при хирургической обработке стремится, как можно реже касаться раны инструментами, тем более руками.

Сильно загрязненные раны, если с момента травмы прошло более 8 часов, после хирургической обработки не ушивают. Пострадавшего наблюдают в течение 4 суток, и если рана не нагнаивается, то накладывают швы.

Раны на спине, шее, коленях и голени заживают плохо. В области грудины и плеч часто образуются гипертрофические рубцы.

При отеке на рану накладывают давящую повязку.

При значительных повреждениях, особенно в области суставов, конечность иммобилизируют (см. выше раздел по закрытым повреждениям).

При неосложненных ранах не следует использовать антибиотики в аэрозолях и порошках - увеличивается риск появления устойчивых штаммов бактерий.

При загрязненных ранах с обширным некрозом тканей проводят профилактику столбняка и газовой гангрены.

Атеперь рассмотрим наиболее распространенные в бытовой практике ранения, их осложнения и особенности оказания помощи в этих случаях.

Повреждения губ. Небольшие повреждения слизистой губ заживают самостоятельно, более обширные требуют хирургического лечения.

Повреждения век:

497

удаляют только полностью нежизнеспособные ткани;

брови не обривают;

при наложении швов остерегаются вворачивания ресниц в рану;

тщательно сопоставляют края раны;

швы накладывают так, чтобы узлы не касались глазного яблока.

Повреждения языка. При повреждениях языка швы обычно не накладывают, поскольку эти раны очень быстро заживают самостоятельно. Показанием к наложению швов служат только рваные раны спинки и краев языка.

Сразу после ранения и до обращения к врачу можно на несколько минут поместить в рот мелкие кусочки льда. Дальше, в случае необходимости, врач накладывает швы. До заживления раны рекомендуется регулярно полоскать рот подсоленной водой.

Травматическая ампутация пальца. Ампутированный палец или завернутый в стерильный материал (на рисунке - 1) помещают в герметическую стерильную емкость, например, в пластиковый мешок (на рисунке - 2) или другую емкость (контейнер). Эту емкость, в свою очередь, помещают в пластиковый мешок, наполненный водой со льдом (на рисунке – 3).

Ампутированный палец нельзя класть непосредственно в лед или жидкость, поскольку ткани при этом мацерируются (поверхностные повреждения кожи) и операция (трансплантация пальца) становится невозможной.

На культю пальца накладывают не тугую стерильную повязку, придают конечности возвышенное положение, а пострадавшего немедленно транспортируют в лечебное учреждение.

Раны волосистой части головы у детей. При расхождении краев небольших ран волосистой части головы у детей используют следующую простую методику. По обе стороны раны скручивают небольшие пучки волос и связывают их, сопоставляя края раны.

На узел наносят каплю настойки бензоина, клеола (клей, который используется при перевязках). Концы связанных волос не срезают. Родителям объясняют, что через 5 суток нужно разрезать узел.

У детей при поверхностных, незагрязненных, сухих и свежих ранах с ровными краями можно использовать специальный тканевой клей. При зияющих ранах его не применяют.

Укушенные раны, нанесенные человеком. Такие раны инфицируются стрептококками и анаэробными (гнилостными) микробами, находящимися в полости рта. При этом часто возникают абсцессы, флегмоны, воспаления лимфатических сосудов (лимфангоит) и лимфатических узлов (лимфаденит). В крайне редких случаях происходит заражение СПИДом (ВИЧ-инфекцией), гепатитами В, С, D. Однако если укусивший болеет этими инфекциями и при этом у него нездоровые зубы и десна, то вероятность такого заражения у пострадавшего возрастает.

Что делают при таких ранах:

Рану тщательно промывают водными растворами антисептиков или перекиси водорода и проводят хирургическую обработку.

Рану сразу не зашивают - независимо от сроков ее нанесения.

При обширных повреждениях профилактически назначают антибиотик группы пенициллинов.

498

Вводят противостолбнячный анатоксин (хотя вероятность заражения столбняком низкая).

При гнойных осложнениях - активное антибактериальное лечение.

Укушенные раны, нанесенные собакой. На фото ниже приводятся случаи укуса собакой. Очень часто собаки кусают за лицо, но это могут быть любые части тела. Такие раны заживают плохо. Высок риск инфицирования стафилококками, стрептококками и анаэробными (гноеродными) микроорганизмами, в том числе и столбнячной палочкой. Проколы от зубов инфицируются чаще, чем рваные раны. Первая помощь и дальнейшие врачебные действия определяются - есть или нет у собаки бешенство.

Когда точно знают, что собака здорова (бешенство исключено):

Рану в течение 10-20 минут промывают водными растворами антисептиков.

Швы не накладывают, кроме укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается), потому что укушенная рана обычно заживает вторичным натяжением (как гнойная).

Накладывают повязку из гигроскопических материалов, не приливающих к ране.

Проводят профилактику столбняка (см. ниже).

При обширных повреждениях проводится антибиотикотерапия.

Пострадавшему объясняют, что рана будет заживать долго и что возможно образование рубца.

Бешенство, инфекционная вирусная болезнь с тяжелым поражением центральной нервной системы. Бешенство передается, главным образом, при укусе больными животными (собака, кошка, волк, крыса). При укусе слюна, содержащая вирус, попадает в рану (см. на рисунке). Распространяясь затем по лимфатическим путям и частично через кровеносную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры головного мозга, поражая их, вызывает тяжелые необратимые нарушения.

Как протекает болезнь. Инкубационный период продолжается от 15 до 55 дней, но может иногда затянуться до полугода и больше. Болезнь имеет три периода.

Период предвестников (продромальный) сопровождается повышением температуры до 37,2-37,3ОС, угнетенным состоянием, плохим сном, бессонницей, беспокойством пострадавшего. Боль в месте укуса ощущается, даже если рана зарубцевалась.

499

Стадия возбуждения - длится от 4 до 7 дней. Выражается в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств: яркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Больные становятся агрессивными, буйными, появляются галлюцинации, бред, чувство страха.

Стадия параличей глазных мышц, нижних конечностей; тяжелые паралитические расстройства дыхания вызывают смерть. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, изредка 10-12 дней.

Распознается болезнь по наличию укуса или попадание слюны бешеных животных на поврежденную кожу. Один из важнейших признаков заболевания человека - водобоязнь с явлениями спазма глоточной мускулатуры только при виде воды и пищи, что делает невозможным выпить даже стакан воды. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Характерно и усиленное слюноотделение, у некоторых больных тонкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта.

Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно по определению антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза.

Поэтому когда бешенство установлено или предполагается:

Рану немедленно обрабатывают раствором перекиси водорода или водой с мылом.

Швов не накладывают.

Если собака больна бешенством, то применяют антирабический иммуноглобулин человека и антирабическую сыворотку.

Если бешенство у собаки лишь подозревается, то ее изолируют и наблюдают за ней. Если окажется, что она больна бешенством, то проводят иммунизацию

укушеного.

Лечение. Эффективных методов нет, что делает в большинстве случаев проблематичным спасение жизни больного. Приходится ограничиваться чисто симптоматическими средствами для облегчения мучительного состояния. Для этого успокаивают двигательное возбуждение и снимают судороги. Для компенсации дыхательные расстройства делают трахеотомию и подключают больного к аппарату искусственного дыхания.

Профилактика. Борьба с бешенством среди собак, уничтожение бродячих. Люди, укушенные заведомо больными или подозрительными на бешенство животными, должны немедленно промыть рану теплой кипяченой водой (с мылом или без него), обработать затем ее 70 % спиртом или спиртовой настойкой йода и по возможности быстрее обратиться в медицинское учреждение, чтобы произвести вакцинацию. Она состоит во введении антирабической сыворотки или антирабического иммуноглобулина в глубь раны и в мягкие ткани вокруг нее. Следует знать, что прививки эффективны только в том случае, если они сделаны не позднее 14 дней от момента укуса бешеным животным или попадания его слюны и проводились по строго установленным правилам качественной вакциной.

Укушенные раны, нанесенные кошкой. Такие раны нагнаиваются чаще, чем какие-либо другие. На фото справа на коже кистей рук хорошо видны ранки от зубов и ушибы. Эти раны лечат так же, как и раны,

500

нанесенные человеком или собакой.

Еще одно осложнение при укусах и царапинах, нанесенных кошкой - это фелиноз (болезнь кошачьих царапин). Возбудитель - палочкообразный микроб. Инкубационный период - 3 суток. В 30% случаев в месте укуса появляется язва или пустула. Еще через 1-3 недели возникают лихорадка, головная боль, недомогание, увеличение регионарных лимфоузлов и возможно их гнойное воспаление. Общие симптомы иногда наблюдаются в течение нескольких недель.

Обычно положительны результаты внутрикожных проб с антигеном, полученным из лимфоузлов больных. Прогноз благоприятный - выздоровление наступает самостоятельно.

При всех укушенных ранах алгоритм обработки укусов одинаков (см. рисунок ниже) и включается в себя промывание всей области укуса проточной водой или раствором антисептика, в случае кровотечения остановка его придавливанием кровоточащей области. И, наконец, накладывание повязки с антисептиком.

Занозы. Занозу цепляют и извлекают обычной иглой для инъекций. Но только той иглой, которая вынута из разовой герметичной упаковки. Рассечение кожи обычно не требуется. Перед удалением занозы кожу в этом месте следует обработать антисептиком (спирт, спиртовая настойка йода и др.).

Рыболовные крючки. Врачебный и не врачебный способы извлечения. В обоих случаях рыболовные крючки извлекают по ходу раневого канала.

Хирургический (врачебный) способ:

ткани вокруг инфильтрируют местным анестетиком;

крючок захватывают прочным зажимом;

скальпелем рассекают ткани, чтобы освободить зазубрину крючка;

Крючок извлекают зажимом.

Неврачебный способ (см. на рисунке справа). Таким способом чаще пользуются рыбаки. Анестезию кожи обычно не проводят, разреза кожи не требуется. Этот способ лучше, чем предыдущий, но требует определенной решительности:

Берут 10-12 см лески или прочного шнура и делают петлю. Петлю с одной стороны цепляют за крючок (лучше обернуть вокруг крючка 2 раза), другой конец врач цепляет за свой указательный палец.