Belkaniya_Puhalska_Dilenyan-VALEOLOGY-BOOK_2012

451

5.2.Отравления

Ксостояниям, требующим неотложного оказания как первичной, так и врачебной помощи, относятся отравления. И в первую очередь - это отравления химическими веществами. И не только веществами, используемыми в бытовой химии, собственно известными ядами, пищевыми токсинами, но и лекарственными препаратами. Не случайно, эмблемой медицины является чаша с ядом и змеей - любое лекарство является потенциальным ядом. В строго определенной дозе, так сказать, "лекарственный" яд лечит, но капля избытка этого яда может отравить. Образным напоминанием тому и является эмблема медицины.

Отравления могут быть случайными, а могут быть и проявлением намеренного суицида, т.е. попытки к самоубийству. Так, например, в США случайное отравление химическими веществами служит причиной 5000 случаев смерти ежегодно, в то время как число самоубийств, совершаемых при помощи химических веществ, каждый год составляет более 6000. Статистические данные по США использованы как наиболее систематизированные. В дополнение к жертвам смертельного отравления существует гораздо более число лиц, чье здоровье серьезно пострадало от химических веществ, но которые выздоровели после проведения соответствующего лечения. К сожалению, у некоторых таких пациентов развиваются тяжелые осложнения, обусловленные отравлением.

Трагическая статистика! И, конечно, приводим ее не для того, чтобы показать как это происходит в "загнивающей" капиталистической стране, а как строго проверенные статистические данные. Есть все основания полагать, что у нас ситуация с отравлениями еще более актуальна и усиливается широким использованием некондиционных ингредиентов и материалов в производстве продуктов питания, алкоголя, предметов обихода, включая детские игрушки. Случайные отравления гораздо чаще происходят в домашних условиях, чем на производстве. У нас тем более, учитывая, что подавляющее число производств попросту стоит. Воистину - нет худа без добра! И для экологической ситуации также.

Случайное отравление происходит чаще всего в результате проглатывания токсических веществ и чаще всего от этого страдают дети. И снова немного статистических сведений, чтобы ощутить масштабность и актуальность ситуации - в США ежегодно 1-2 млн детей проглатывают токсические материалы и приблизительно один такой случай из каждых 1000 заканчивается смертельным исходом.

В 50% всех случаев такими токсическими веществами являются лекарственные препараты. В 15% случаев пострадавший проглатывает чистящие вещества и лаки, в

20% причиной отравления являются косметические средства, пестициды, нефтепродукты и скипидарные краски. И, наконец, это отравления при укусах ядовитых животных и насекомых.

Заподозрить отравление можно, когда есть информация о приеме или попадании в организм токсического вещества и при этом у пострадавшего отмечаются слабые или выраженные психические и неврологические нарушения, боли в животе, кровотечение, лихорадка, гипотония, застой крови в легких или кожная сыпь.

Некоторые яды могут вызывать развитие характерных клинических признаков, достаточных для веских предположений об отравлении и даже о веществе, вызвавшем его. Например, это характерный миндальный запах цианида; вишневое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек (образование карбоксигемоглобина) при отравлении угарным газом. Или сужение зрачка, слюнотечение и гиперактивность желудочно-кишечного тракта, вызываемые инсектицидами (содержащими ингибиторы холинэстеразы), или свинцовая кайма и паралич мышц-разгибателей, характерные для

452

отравления свинцом. К сожалению, эти типичные признаки присутствуют далеко не всегда.

Химический анализ жидкостей организма обеспечивает самое правильное определение вещества, вызвавшего отравление. Некоторые широко распространенные яды, такие как ацетилсалициловая кислота (аспирин) и барбитураты (снотворные), можно выявить и даже определить количественно при помощи относительно простых лабораторных исследований. Для обнаружения других ядов требуется выполнение весьма сложных токсикологических исследований в специализированных лабораториях, таких как газовая и жидкостная хроматография.

Однако следует помнить, что результаты таких исследований редко можно получить своевременно, поэтому оказание помощи пострадавшему с отравлением, как, несомненно, с острым и неотложным состоянием, должно быть незамедлительным и решительным.

Для правильного, а значит и успешного, лечения необходимо знать принципы

ведения больных с отравлениями.

1.Предупреждение дальнейшей абсорбции яда.

2.Выведение абсорбированного яда из организма.

3.Специальное лечение расстройств кровообращения, дыхания, неврологических нарушений и нарушений функций почек.

4.Введение антидотов.

Конечно, оказание помощи пострадавшему с отравлением является несомненной прерогативой врача. Однако правильные и своевременные действия по пунктам 1 и 2, а это могут сделать, прежде всего, те, кто оказался рядом с пострадавшим, во многом могут определить успех в нейтрализации отравления. И еще один принцип оказания неотложной доврачебной помощи – это использовать первую же возможность, чтобы вызвать врача, а при некоторых обстоятельствах и милицию. Это всегда будет в интересах пострадавшего.

Предупреждение абсорбции проглоченных ядов

Если было проглочено ощутимое количество яда, следует попытаться свести к минимуму его абсорбцию из желудочно-кишечного тракта. Успех таких попыток зависит от времени, прошедшего после проглатывания яда и от места и скорости абсорбции.

Эвакуация содержимого желудка. Всегда, если не существует специфических противопоказаний, следует попытаться опорожнить желудок. Эти попытки могут быть очень успешным, если проводятся вскоре после проглатывания яда. Значительные количества яда все еще могут быть выведены из желудка через несколько часов после проглатывания, поскольку его опорожнение может задерживаться

(см. на рисунке вверху) в результате атонии желудка или пилороспазма (спастического сокращения сфинктера желудка на переходе в 12-перстную кишку).

453

После проглатывания многих ядов рвота возникает спонтанно. В необходимых случаях ее можно вызвать в домашних условиях путем механического раздражения задней части глотки. Для вызывания рвоты дается 15-30 мл сиропа ипекакуаны. При приеме сиропа следует избегать приема активированного угля, который является адсорбентом, в том числе и для ипекакуаны. Это необходимо помнить и в отношении других лекарственных препаратов, принимаемых вовнутрь. Абсорбируясь углем, они теряют свою активность.

Иногда бывает невозможным вызвать рвоту и не следует терять ценное время на ожидание и постараться пострадавшего доставить в больницу.

Попытку вызвать рвоту не следует предпринимать у пострадавших, находящихся в судорожном состоянии, у больных с тяжелым угнетением центральной нервной системы.

Из-за опасности перфорации желудка или пищевода или из-за аспирации рвотных масс в трахею не следует вызывать рвоту у лиц, проглотивших сильнодействующее едкое химическое вещество или небольшие количества (около 100 мл) жидких углеводородов, которые являются сильными раздражителями легких (например, керосин, полировочный лак).

По сравнению с рвотой промывание желудка более предпочтительно и действует немедленно, но обычно не способствует более эффективному удалению яда из желудка, чем рвота. Поэтому в домашних условиях можно сочетать эти два действия - пострадавшему предложить выпить большое количество жидкости, а затем взывать рвоту. Но по понятным причинам это можно делать только у пострадавших, находящихся в сознании. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, можно выполнить промывание желудка, но этим будет заниматься уже врач.

Врачебная процедура промывания желудка при отравлениях мало изменилась на протяжении последних пару веков. На рисунке можно видеть, как проводят промывание желудка через

454

зонд, который введен в желудок через наружные носовые проходы, у женщины в 19 веке. Примерно так ее проводят врачи и сегодня. Изображение из прошлого, но зато вся процедура и действия окружающих, включая врача, хорошо видны.

Поскольку ни рвота, ни промывание желудка не опорожняют его полностью, следует попытаться уменьшить абсорбцию яда введением веществ, связывающих яды, попавшие в организм. Многие яды абсорбируются порошкообразным активированным углем. Высококачественный активированный уголь может абсорбировать до 50% массы широко распространенных ядов. Жидкий активированный уголь (20-50 г в 100200 мл) нужно вводить после опорожнения желудка.

Профилактика абсорбции яда из других органов и систем

Большинство местно применяемых ядов можно вывести из организма обильными промываниями водой. Быстрое и обильное промывание водой необходимо проводить до тех пор, пока к оказанию помощи не подключится врач.

В случаях попадания яда через инъекцию на место инъекции следует наложить холодный компресс или лед, если это на конечности - наложить жгут проксимальнее (выше) места инъекции.

После ингаляции токсичных газов, паров или пыли необходимо вывести пострадавшего на чистый воздух и поддерживать адекватную вентиляцию.

Дальнейшие же этапы оказания помощи пострадавшему с отравлением - выведение уже абсорбированного яда, введение антидотов и поддерживающая терапия обеспечиваются уже врачом.

Распространенные яды

Кислоты. Разъедающие кислоты широко используются как в промышленности, так и в лабораторных работах. Почти всегда употребление кислот происходит с целью самоубийства.

Проглатывание кислот может вызывать раздражение, кровотечение и отторжение некротических (омертвевших) масс в полость рта и пищевода с развитием более тяжелых ожогов в желудке, особенно в привратнике. Реже приводит к развитию перфорации (прободению) стенки желудка с перитонитом. Слизистая оболочка рта и глотки приобретает коричневато-черную окраску обуглившейся поверхности. Желтое окрашивание характерно для действия азотной и пикриновой кислот.

Как правило, появляется сильная боль во рту, глотке, груди и животе, затем - кровавая рвота и кровянисты понос. Часто развивается глубокий шок, который может быть смертельным.

Проглоченную кислоту нужно немедленно развести большим количеством воды или молока (при возможности в 100 раз). Во избежание перфорации желудка у больного не следует вызывать рвоту или промывать желудок. Дальнейшие действия - врача. И если пострадавший остается живым, то на все жизнь у него остаются грубые и

455

обезображивающие рубцы во всех тех частях тела, которые соприкасались с кислотой (см. выше на фото).

Щелочи. Сильные щелочи (окись аммония, окись калия или поташ, карбонат калия, окись натрия или щелок, карбонат натрия) широко используются в промышленности, а также для химической чистки одежды и стирки белья. Смертельный исход наступает при проглатывании 5-30 г таких веществ.

Токсическое действие щелочей обусловлено раздражением и локальной деструкцией (разрушением) тканей (см. на фото справа). После проглатывания щелочей развивается сильная боль во рту, глотке, груди и животе, рвота кровью и отторжение омертвевшей слизистой оболочки, а также понос. Посмотрите на вид кожи предплечья, и нетрудно представить гораздо более тяжелые повреждения

более нежных слизистых полости рта и других тканей пищевода и желудка. А в случае попадания щелочей через прободение стенки желудка в брюшную полость и тяжелые деструкции (разрушения) могут быть и других внутренних органов. Часто развивается глубокий шок. Может произойти немедленно или через несколько дней перфорация (прободение) желудка. Выжившие больные в дальнейшем страдаю от спаек в пищеводе. На рисунке (см. ниже) последствия воздействия щелочей на ткани глаза.

456

Лечение заключается в немедленном введении больших количеств воды или

раздражению верхних и нижних отделов дыхательных путей. При этом развивается отек гортани и легких, сопровождаемый дыхательной недостаточностью. Аналогично щелочам оказывается первая помощь и при отравлении отбеливающими средствами.

Анилин. Это вещество используется в полиграфической промышленности, при производстве красителей и средств для выведения пятен. И анилин, и его производные (толуидин, нитроанилин и нитробензин) широко используются в промышленном синтезе.

Эти вещества абсорбируются из желудочно-кишечного тракта, через легкие и кожу.

Проглатывание 1 г анилина приводит к смерти. Основное проявление отравления анилином - метгемоглобиномия и в силу этого нарушение дыхательной (кислородной) функции крови.

Бензол, толуол входят в состав растворителей для красок, растворов для чистки одежды, резиновых и пластмассовых скрепляющих веществ, клеев, бензина. Отравление может произойти в результате проглатывания веществ или вдыхания его паров.

На фото справа не укор, а приговор взрослым

– дети-токсикоманы, дышащие парами клея в полиэтиленовом мешке. Для этих целей используются и другие хорошо испаряющиеся токсические производные бензола и толуола, а также и продукты перегонки нефти (см. ниже).

Острое отравление этими веществами сопровождается беспокойством, возбуждением, эйфорией и головокружением, которые в дальнейшем сменяются комой, судорогами и дыхательной недостаточностью.

Продукты перегонки нефти. Это солярка, бензин, керосин и прочие. Широко используются как топливо и в качестве растворителей для чистящих средств, лаков для мебели, инсектицидов и разбавителей красок. В 90% погибших - дети младшего возраста. Смерть может наступить от потребления 10 мл керосина.

Ингаляция паров бензина или керосина вызывает состояние, напоминающее

алкогольную интоксикацию. Это то, что привлекает токсикоманов. Но за все необходимо платить и в этом случае платят здоровьем. Кроме признаков опьянения, это состояние характеризуется головной болью, тошнотой, эйфорией, ощущением звона в ушах и жжения в грудной клетке. Эти симптомы могут прогрессировать в глубокую сонливость или кому, сопровождающихся исчезновением рефлексов. Смерть

457

наступает обычно в результате угнетения дыхания, иногда - от фибрилляции сердца (от аритмичных и неполноценных сокращений сердца).

Попадание продуктов перегонки в организм через рот вызывает раздражение слизистых оболочек верхней части желудочно-кишечного тракта. При проглатывании больших количеств этих продуктов симптомы напоминают таковые при ингаляции (вдыхании). Часто срыгивание и рвота приводят к аспирации продуктов нефти в трахею. Это может вызвать отек легких и тяжелую пневмонию. Керосин в 100 раз более токсичен при интратрахеальном пути попадании (вдыхание, аспирация) в организм, чем при пероральном (проглатывании)

При лечении пострадавших с отравлениями продуктами перегонки нефти следует особо избегать возможности их аспирации в легкие. Если у пострадавшего уже есть кашель, то вероятнее всего аспирация уже произошла.

При проглатывании больших количеств (более 100 мл) показано промывание желудка. У пострадавших, способных оценивать свое состояние, можно вызвать рвоту,

но при этом голова пострадавшего должна находиться ниже его бедер. Можно дать слабительное. И, несомненно, обратиться немедленно за врачебной помощью.

Цианид. Это чрезвычайно сильно и быстродействующий яд. Отравление происходит в результате ингаляции синильной кислоты или проглатывания растворимых неорганических солей цианида, в том числе и содержащихся в лекарственных препаратах.

Части некоторых растений также содержат вещества, такие как амигдалин, которые высвобождают цианид при переваривании. Это семена черемухи, вишни, персиков, абрикосов, миндаля (кстати, запах миндаля является характерным признаком отравления цианидом), листья и побеги бузины, все части гортензии.

Цианиды широко используются в промышленности и в быту в виде реактивов для фотографирования или средства для чистки серебра. Даже 0.3 г (300 мг) цианида калия могут вызвать смертельный исход.

Токсичность цианида обусловлена его свойством блокировать механизм утилизации кислорода. Это приводит к

дисфункции клеток и смерти. Ингаляция синильной кислоты может вызвать смерть в течение 1 минуты. Принятый во внутрь яд действует гораздо медленнее, симптомы отравления появляются через несколько минут, а смерть наступает через несколько часов.

Первыми признаками отравления цианидами является увеличение вентиляции легких - организм пытается компенсировать блокаду метаболизма кислорода в тканях. По мере абсорбции яда появляется головная боль, головокружение, тошнота, сонливость, гипотония, тяжелая одышка, характерные (гипоксические) изменения на ЭКГ, кома и судороги.

Обращаем внимание - диагноз ставится по

458

характерному запаху горького миндаля, определяемого при дыхании пострадавшего. Цианид относится к ядам, против которых имеется специфическое и эффективное

противоядие. Это нитрит. Его необходимо вводить немедленно посредством введения ингаляции амилнитрита - по одному вдоху через каждые 2 минуты, а затем быстро внутривенно вводится 10 мл 3% раствора нитрита натрия в течение 3 минут.

Вот почему важно ориентироваться в признаках отравления цианидами. Это позволит при вызове врачебной помощи правильно ориентировать врачей, а значит - у них в арсенале средств окажется такое нужное и эффективное противоядие как нитрит.

Если пострадавший выживет в течение 4 часов, то вероятнее всего он останется жить, но у него могут наблюдаться остаточные мозговые симптомы.

Антигистаминные средства. Широкое и бесконтрольное использование, как антиаллергических, этих средств часто сопровождается их передозировкой. Часто они используются и с целью самоубийства.

Отравление проявляется возбуждением или, наоборот, депрессией. У взрослых преобладают сонливость, ступор и кома, а затем судороги.

Первая помощь направлена на быстрое выведения принятого вещества и поддержание жизненно важных функций.

Салицилаты. Тоже широко самоиспользуемые лекарственные средства - в порошках, таблетках, мазях, мозольных пластырях. Кроме того, существует практика использования аспирина для консервации овощей в домашних условиях. Всегда необходимо помнить, что даже рекламируемое как самое безвредное лекарство - это всегда яд, который может вызвать отравление. В полной мере это

относится и к аспирину.

Употребление 10 г аспирина или салицилата натрия может быть смертельным для взрослого человека, а детям младшего возраста аспирин вообще не назначают (см. выше

раздел по детским инфекция). И хотя выраженность отравления салицилатами не назовешь сильной, тем не менее, это актуальный вопрос в связи с анархическим и очень широким использованием этих препаратов.

Самые ранние симптомы отравления салицилатами - это головокружение, ощущение звона в ушах и ухудшение слуха. Дальнейшая передозировка приводит к появлению тошноты, рвоты, потоотделения, поноса, лихорадки, головокружения, головной боли. Эти симптомы могут сопровождаться помутнением сознания, возбуждением, беспокойством и болтливостью. Это состояние называют "салициловым опьянением". Оно похоже на алкогольную интоксикацию, но без эйфории. Но все эти симптомы могут прогрессировать до галлюцинаций, судорог и комы. Это частая форма расплаты для "салициловых" токсикоманов (и такое есть).

Аспирин может стать смертельно опасным для ребенка, больного гриппом. Увеличивая проницаемость сосудов, аспирин может способствовать развитию грозных осложнений гриппа — геморрагической пневмонии, кровоизлияний в различные органы и ткани. Поэтому всем детям при повышении температуры педиатры советуют давать препараты парацетамола, которые не оказывают подобных побочных эффектов.

Лечение. Прежде всего, необходимо вызвать рвоту или промыть желудок. После этого ввести активированный уголь, а затем и осмотическое (солевое) слабительное. Дальше действует врач.

Окись углерода (угарный газ). Его выделяет почти любое устройство, в котором имеется пламя или происходит горение.

Токсическое действие угарного газа из-за замены им кислорода в гемоглобине эритроцитов проявляется тканевой гипоксией. Помимо

459

общих признаков, самый характерный признак - вишневое окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек.

Для лечения пострадавшего в самого начала требуется эффективная вентиляция легких. И чем раньше, тем прогноз состояния будет лучший.

Инсектициды. Это и порошки, и таблетки, и спреи, которые широко используются в сельском хозяйстве и в быту.

У пострадавших необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, ввести активированный уголь, очистить кишечник с помощью слабительных средств, эффективную искусственную вентиляцию.

Йод. Традиционный антисептик, который имеется практически у всех дома в виде настойки. Смертельная доза настойки примерно 2 г. Отравление йодом можно заподозрить на основании темно-коричневого окрашивания слизистых оболочек полости рта.

Признаки отравления являются главным образом результатом разъедающего действия соединений йода в желудочно-кишечный тракт.

Пострадавшему необходимо немедленно дать молока, крахмала, заменяющего ткани организма, хлеба или активированного угля для обеспечения субстрата, с которым может реагировать йод. Следует дать выпить 100 мл 5% раствора тиосульфата натрия, который уменьшает токсическое действие йода. После этого дать пострадавшему осмотическое (солевое) слабительное средство.

Метиловый спирт. При отравлениях, помимо общих проявлений, очень характерны нарушения зрения, вплоть до полной слепоты. Оказание помощи на основе рассмотренных общих принципов для веществ, принятых вовнутрь.

Никотин. Это чрезвычайно сильный и быстродействующий яд. Он входит в состав многих инсектицидов. Никотин легко всасывается через слизистую оболочку полости рта и желудочнокишечного тракта, из дыхательных путей и через кожу.

Смертельная доза никотина для взрослого человека составляет примерно 50 мг, что эквивалентно его количеству, содержащемуся в двух сигаретах. Однако табак менее токсичен, чем это можно было бы предположить на основании содержащегося в нем никотина. Просто никотин плохо абсорбируется из проглоченного табака, а при курении большая часть никотина сгорает. Однако это не решает проблему курильщика, потому что, так сказать, "технологические" (связанные с курением) потери компенсируются количеством выкуриваемого табака. А оно эквивалентно значительно

большему, чем 2, количеству выкуриваемых сигарет. И если это за короткий промежуток времени (как говорится, одна сигарета за другой), то реальна вероятность острого курения. А если это более размеренное и растянутое на протяжении дня курение большого количества сигарет, то, как правило, всегда имеются признаки хронического отравления.

Основу отравления составляет блокада никотином важнейших медиаторных механизмов синапсов (нервных контактов-соединений) в центральной нервной и вегетативной системах.

Небольшие дозы взывают тошноту, рвоту, понос,

460

головную боль, головокружение, учащение сердцебиений и дыхания, потоотделение и слюнотечение. Большие дозы никотина - судороги и сердечные аритмии. В конечном итоге могут развиться кома, угнетение и остановка дыхания, остановка сердца и его фибриляция. Тяжелое отравление может вызвать смерть от дыхательной недостаточности в течение нескольких минут.

Напомню, что курение это не только проблема собственно курящего, но и его окружения. Особенно остро эта проблема стоит при нахождении людей в плохо вентилируемом и малом по объему помещении. При курении отравление и курильщика и окружающих его людей может наступить от дыма, содержащего как окись углерода

(угарный газ), так и не выгоревший никотин.

Так что до рассуждений о глобальных экологических катастрофах, следует обратить внимание на экологическую безопасность ближайшего окружения. А тому, кто не может совладеть со своей, не будем называть вредной, но далеко не лучшей привычкой, следует хотя бы проявить, если не любовь, то элементарную гуманность к ближнему. Это будет личный вклад в обеспечение экологической чистоты окружающего, в том числе и для самого себя, природного пространства.

И, наконец, специальная информация для женщин. Речь идет об использовании, как это и не звучит для темы отравлений странным, влагалищных тампонов. Любых - самодельных или фирменных. Информация менее восторженная, чем на рекламе, но, несомненно, практически полезная. Опасное состояние - случайное или намеренное длительное оставление во влагалище тампона. Во-первых, это реальная причина для обильных выделений. А, во-вторых, и это имеет отношение к теме отравлений - вероятность развития токсического шока. Причем, такой шок может возникнуть только у тех, кто пользуется именно влагалищными тампонами.

Причина токсического шока - попадание в кровоток токсина золотистого стафилококка. Напомним, что о нем речь шла выше в разделе пищевых отравлений кремом тортов и пирожных. В крем пирожных стафилококк попадает с рук, на которых имеются гнойники или воспалившиеся (покрасневшие) царапины или порезы, с таких же рук стафилококк попадает и на влагалищный тампон. А в пропитанном менструальной кровью тампоне он оказывается не в менее благоприятных условиях для своего размножения, чем в креме. Поэтому обычно токсический шок развивается в течение первых пяти дней менструального цикла.

Внезапно повышается температура, появляются рвота, понос, миалгия (боли в мышцах), покраснение кожи, снижение артериального давления, в тяжелых случаях - нарушения сознания. Заболевание (а это состояние острого отравления микробными токсинами) нередко заканчивается смертью.

Профилактика состояния. Тщательно соблюдать гигиену, особенно при введении тампона. Руки должны быть чистыми, и на них не должно быть воспалительных повреждений кожи. Менять тампоны следует не реже 3-4 раза в день, удалять тампоны перед сном и пользоваться гигиеническими прокладками.

Лечение зависит от состояния. При трудностях удаления тампона и выраженности нарушений в состоянии здоровья лучше незамедлительно обратиться к врачу.