Belkaniya_Puhalska_Dilenyan-VALEOLOGY-BOOK_2012

441

Внезапные падения. Приступы характеризуются внезапным развитием слабости в ногах и падением. В большинстве случаев больные не помнят обстоятельств приступов. Внезапные падения обычно наблюдаются у женщин среднего возраста. Они могут быть вызваны преходящими нарушениями мозгового кровообращения, наблюдаться при болезни Паркинсона и эпилепсии.

Гипервентиляционный синдром.

Нарушения сознания (обычно оглушенность) наблюдаются и при гипервентиляции (при частом и глубоком дыхании). Ингаляция кислорода при этом будет еще больше угнетать сознание. При гипервентиляционном синдроме показано дыхание в бумажный (не полиэтиленовый) пакет или в сложенные лодочкой руки.

Боль в груди. Угрожающие состояния, сопровождающиеся болью в груди – это прежде всего инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии, аневризма сердца, острый пневмоторакс (при разрыве бронха или стенки альвеол).

Боль при инфаркте очень интенсивная. При тромбэмболии легочной артерии сильная боль в груди сопровождается резкой одышкой.

Следует помнить, что в 20% случаев при инфаркте миокарда боль может отсутствовать. Однако если при боли или без нее у больного будет бледная или землистая кожа, холодный липкий пот, одышка, тревожность или чувство

страха, повышение давления крови при сильной боли или его снижение при сердечной недостаточности, брадиаритмия (редкий пульс), то требуется неотложная помощь. И первое, что необходимо сделать – это вызвать скорую помощь. В любом случае – в сознании или без сознания находится больной. Если без сознания, то соответственно оценить ситуацию и приступить к оказанию неотложной помощи, т.е. к сердечно-легочной реанимации.

Одышка – это чувство нехватки воздуха или ощущение большего по сравнению с обычным усилием, совершаемого при каждом вдохе или выдохе.

Одышка может быть сердечного или легочного происхождения: сердечная астма при сердечно-сосудистых заболеваниях и бронхиальная астма или одышка при других заболеваниях органов дыхания.

442

Одышка при сердечной астме, во-первых, будет у больного с сердечно-сосудистым заболеванием. А, кроме того, при такой одышке чаще всего затруднен вдох, одышка сопровождается кашлем, выделяется пенистая и розового цвета мокрота, одышка усиливается при физической нагрузке, в положении лежа – при вставании или в положении сидя одышка уменьшается.

При бронхиальной астме чаще затруднен выдох, кашель появляется в конце приступа, мокрота густая и вязкая.

Астматический статус – это затянувшийся приступ бронхиальной астмы, при котором неэффективны обычные средства. При этом состоянии наблюдается сильный бронхоспазм, отек слизистой бронхов и резкое повышение секреции слизи. Все это вызывает острое нарушение проходимости дыхательных путей и требует оказания неотложной помощи. Следует помнить, что именно при этом состоянии требуется немедленное участие врача, а посему первое, что необходимо сделать – это вызвать скорую помощь.

Кровотечением называется выхождение крови из поврежденного кровеносного сосуда. В зависимости от вида поврежденного сосуда различаются кровотечения - артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные (кровоточит вся поверхность внутреннего органа). В зависимости от места излияния крови различают кровотечения наружные и внутренние. При наружном кровотечении кровь выделяется через рану кожных покровов наружу. При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, органы и полости тела.

Рассмотрим основные виды внутреннего кровотечения. При этом сразу же подчеркнем, что любое внутреннее кровотечение или подозрение на него требует немедленного вмешательства врача. Отсюда объем первой медицинской помощи весьма ограничен. Конечно же, если речь не идет о неотложных состояниях.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рвота неизмененной или измененной кровью (измененная кровь имеет вид кофейной гущи) и мелена (черный дегтеобразный стул) - это признаки внутреннего кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Источник кровотечения при этом локализуется в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке (см. рисунок ниже). И такое кровотечение относится к неотложным состояниям.

Общие сведения:

Основная причина кровотечения их верхнего отдела желудочнокишечного тракта - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Не менее 20% кровотечений их верхнего отдела желудочно-кишечного тракта обусловлено острыми язвами желудка, которые часто возникают при приеме аспирина и других не гормональных противовоспалительных средств.

Рвота кофейной гущей свидетельствует о том, что кровь находилась в желудке и подвергалась

443

действию соляной кислоты. Рвота неизмененной кровью обычно бывает при пищеводном кровотечении.

Что касается черного стула, то следует помнить, что он может быть не только при кровотечении, но и при приеме препаратов железа и антацидных (противоязвенных) средств, содержащих железо.

При быстрой потере более 20% объема циркулирующей крови возникает шок. Он проявляется глубоким снижением артериального давления, тахикардией, потливостью, слабостью, нарушениями сознания.

Кровотечение из этих отделов желудочно-кишечного тракта относится к неотложным состояниям.

Оказание первой помощи: незамедлительно доставить больного в лечебное учреждение. Транспортировать необходимо в максимально щадящих условиях. На область живота - холод.

Вбольшинстве случаев при незамедлительном обращении к врачу с момента обнаружения мелены и рвоты «кофейной гущей» кровопотеря может оказаться еще небольшой, а нарушения гемодинамики незначительны. У примерно 85% больных кровотечение останавливается в течение первых 48 часов. Прогноз в этих случаях благоприятный.

Иногда для остановки кровотечения прибегают к оперативному вмешательству.

Кровохарканье является признаком кровотечения из легких и бронхов.

Следует помнить, что частыми причинами кровохарканья являются:

Острая респираторная вирусная инфекция и острый бронхит (самые частые причины).

Хронический бронхит.

Бронхоэктазы (патологические расширения бронхов).

Долевая пневмония.

Туберкулез легких.

Первичный рак легкого.

Метастазы в легкие рака в других органах.

Тромбэмболия легочной артерии.

Инородное тело в дыхательных путях.

Сердечная недостаточность - левого сердца.

Кровь в мокроте (от единичных прожилок до массивного кровотечения) - всегда настораживающий признак, требующий немедленного обращения к врачу. Кровохарканье следует отличать от окрашенной кровью слюны при носовых кровотечениях и от рвоты кровью. Кровотечение из легких и бронхов может и само по себе стать фатальным и привести к развитию неотложного состояния.

Кровотечения из прямой кишки. Причинами кровотечения из прямой кишки могут быть расчесы при зуде, трещина заднего прохода, разрыв гематомы, рак заднепроходного канала. Кровотечение при геморрое возникает, как правило, из небольших геморроидальных узлов.

Цвет крови и характер кровотечения помогают определить источник кровотечения. Черный дегтеобразный стул (мелена) наблюдается, как отмечалось выше, при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Если же источник располагается ниже, то мелена бывает очень редко. Для геморроя характерно выделение алой крови. Выделение крови со слизью наблюдается при раке и воспалении прямой кишки. Массивное кровотечение из прямой кишки встречается редко.

Медицинская помощь направлена на устранение источника кровотечение - лечение основного заболевания.

444

Маточные кровотечения. Основные сведения:

Жалобы на обильные менструации предъявляют до 20% женщин детородного периода, однако нарушения менструального цикла выявляются только у половины из них.

В диагностике нарушений менструального цикла помогает календарь с отмеченными женщиной датами менструаций.

Кровопотеря во время менструации составляет обычно 30-40 мл, кровопотеря больше 80 мл (обильная менструация) уже должна насторожить.

Маточные кровотечения могут быть дисфункциональными и органическими.

Причиной маточных кровотечений могут быть внематочная беременность, самопроизвольный аборт и другие болезни.

Маточные кровотечения нередко приводят к железодефицитной анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения чаще всего встречаются в начале и в конце детородного периода, а органические - после 40 лет (связано с тем, что

именно распространение рака женских половых органов достигает пика после 45 лет).

Меноррагия. При меноррагии женщины жалуются на обильные менструации, нередко со сгустками крови. Если меноррагия сопровождается альгоменореей (болезненные менструации), то вероятно одновременно имеется воспалительное заболевание женских половых органов.

Чаще всего меноррагия вызвана функциональными причинами, особенно ановуляцией (отсутствие выхода яйцеклетки). Причиной этого может быть:

дисфункция яичников;

эмоциональное перенапряжение;

поликистоз яичников;

ожирение или похудение;

эндокринные заболевания;

неизвестные причины.

Среди органических причин – миома (доброкачественная опухоль) матки, эндометриоз (появление элементов слизистой матки в частях матки и в других органах, где их не должно быть), полип слизистой матки и, наконец, воспалительные заболевания женских половых органов.

Причиной маточных кровотечений может быть и гормональная, и внутриматочная контрацепция.

Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональным называют маточное кровотечение, которое не связано с заболеваниями женских половых органов, осложнениями беременности или внутренними болезнями.

Характерна полименорея - выделения продолжаются более 4 дней при укорочении менструального цикла - менее 21 дня. Кровотечению часто сопутствует боль внизу живота.

Маточные кровотечения в постменопаузе. Почти в 25% случаев причиной маточного кровотечения в постменопаузе является рак шейки или тела матки. Другими причинами может быть полип эндометрия (слизистой матки) и шейки матки, атрофические изменения.

Маточные кровотечения в постменопаузе требуют активного вмешательства. И это необходимо помнить! Нельзя запускать состояние - требуется немедленное обращение к врачу. Вообще, во всех случаях любых кровянистых выделениях из половых путей у женщин любого возраста в обязательном порядке необходима консультация врачагинеколога.

445

Внимание!!! Следует всегда помнить, что при внутреннем кровотечении любой локализации кажущееся удовлетворительным состояние на фоне продолжающегося кровотечения может привести к развитию неотложного состояния. Поэтому при подозрении на такое кровотечение нужно немедленно обратиться за врачебной помощью.

Рвота неизмененной или измененной кровью (кровь имеет цвет кофейной гущи) и мелена (черный дегтеобразный стул) – это основные симптомы кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Источник кровотечения при этом локализуется в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке. Неотложным может быть и состояние при маточных кровотечениях - менструальных, дисфункциональных. Такие кровотечения могут быть при миоме (доброкачественной опухоли) и раке матки, контрацептивного происхождения, при внематочной беременности и самопроизвольном аборте. В подобных ситуациях требуется срочная врачебная помощь.

Часто причиной потери сознания является носовое кровотечение. Его останавливают прижатием пальцами крыльев носа к его перегородке и удерживают в таком положении 5-10 минут. Можно также приложить лед к корню и спинке носа, как это показано на рисунке слева.

При тяжелых кровотечениях проводят тампонаду носа. Это уже врачебная манипуляция. Поэтому, если не удается

остановить носовое кровотечение самостоятельно, необходимо немедленное обращение к врачу.

Тяжелая травма. Под тяжелой травмой понимают значительные повреждения одной или нескольких областей тела (головы и шей, груди, позвоночника, живота, таза, конечностей).

Непосредственные причины смерти при тяжелой травме:

дыхательная недостаточность из-за нарушения проходимости дыхательных путей;

сердечно-сосудистая недостаточность;

повреждение жизненно важных центров продолговатого мозга при черепномозговой травме.

В50% случаев смерть наступает в первые секунды или минуты, а еще в 35% случаев – в первые 1-2 часа после травмы. Жизнь пострадавшего может спасти только быстро оказанная помощь и лечение.

Практические материалы: Сердечно-легочная реанимация

Необходимость в сердечно-легочной реанимации может возникнуть где угодно, например, дома у больного или на улице, где нет ни специального оборудования, ни лекарственных средств.

Внезапная остановка кровообращения в 75% случаев обусловлена ишемической болезнью сердца. Самая частая непосредственная причина остановки кровообращения (тоже 75% случаев) – фибрилляция желудочков сердца (несинхронное сокращение мышечных волокон миокарда). Необратимые изменения в коре головного мозга наступают уже через 4-5 минут после остановки кровообращения и дыхания. Вот почему к оказанию неотложной помощи надо приступать незамедлительно.

446

Этапы сердечно-легочной реанимации

Если пострадавший находится без сознания, следует (см. на серии рисунков справа, 1-10):

слегка встряхнуть и громко окликнуть его, и в дальнейшем стараться непрерывно поддерживать вербальный контакт (позиция 1);

продолжая оказывать первую помощь, следует использовать любую возможность для вызова на место происшествия врача (позиция 2);

освободить шею и грудь от сдавления; запрокинув голову и выдвинув подбородок, как это показано на рисунке (позиция 3), освободить дыхательные пути;

проверить дыхание (позиция 4);

проверить пульс на общей сонной артерии - чуть латеральнее щитовидного хряща;

если пульс и дыхание есть, то пострадавшего необходимо уложить в положении, которое наиболее безопасно в отношении возможных осложнений (алгоритм такой укладки см. ниже на следующей серии рисунков, 1-4);

если пульса нет, приступить к сердечнолегочной реанимации, не забывая о вызове скорой помощь;

удалить пальцем содержимое ротоглотки;

447

уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность;

понятно, что в подобных ситуациях маловероятно, что под руками окажется дефибриллятор, поэтому следует очень резко и нанести сильный одиночный прекордиальный удар по передней грудной клетке в области сердца;

если дефибриллятор все же окажется, немедленно провести дефибрилляцию (время от остановки кровообращения до дефибрилляции - главный фактор, влияющий на выживаемость);

на сколько возможно запрокинуть пострадавшему голову (позиции 3

и 4);

приподнять ноги, подложив под них что-либо;

выдвинуть вперед нижнюю челюсть, если есть воздуховодная трубка - ввести ее;

если нет трубки, попытаться ухватить и фиксировать язык, чтобы он не западал;

без промедления начать искусственную вентиляцию легких рот в рот: чередуя 5 вдуваний (позиции 3, 4 и 9,10), затем непрямой массаж сердца

(позиции 5, 6 и 7, 8);

если реаниматор один, то через каждые 15-30 надавливаний на грудную клетку (частота надавливаний 80 в минуту) он делает 2 вдувания рот в рот;

если реаниматоров двое, то через каждые 5 надавливаний на грудную клетку (частота надавливаний не меньше 60 в минуту) делают одно вдувание;

периодически следует проверять ротоглотку и при появлении в ней слизи, крови или рвотных масс удалять их пальцем;

вдувания рот в рот можно проводить через марлю или носовой платок.

в случае успешной реанимации, о чем свидетельствует восстановление пульса и дыхания, находящегося без сознания пострадавшего необходимо уложить в безопасном положении; укладка производится в той последовательности, как это показано на серии рисунков выше (позиции 1-4).

Атеперь более подробно об основных составляющих сердечно-легочной реанимации – искусственной вентиляции легких и непрямом массаже сердца.

448

Искусственная вентиляция легких. Полностью запрокинуть голову пострадавшего, подложив под шею валик из одежды, полотенца или что-либо другое, и выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Если удастся захватить и фиксировать язык, чтобы он не западал. Это можно сделать, ухватив язык пальцами через платок, можно его приколоть булавкой к воротнику.

Затем зажать нос пострадавшего, сделать самому глубокий вдох и, плотно обхватив губы пострадавшего своими губами (как говорится, "взасос"), в течение 10 секунд сделать 4-5 вдуваний, а затем вдувания делаются в описанном выше ритме сочетания с непрямым массажем сердца.

На фото (см. ниже) показано как реально выглядит дыхание рот в рот при проведении искусственной вентиляции легких в чрезвычайной ситуации неотложного состояния. Если нет дыхательного аппарата, то активное вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего – наиболее эффективный способ искусственной вентиляции легких. Дыхание рот в рот, воистину, «поцелуй жизни»!

Если во время вдуваний грудная клетка не смещается, следует заподозрить обструкцию дыхательных путей и еще раз очистить ротоглотку. Особенно внимательно это надо делать у детей, во рту которых могут оказаться какие угодно предметы.

Съемные протезы обычно не снимают. Для искусственной вентиляции легких можно использовать трубки-воздуховоды. Вдувание можно проводить и через носовой платок или использовать для этого кусок легкой ткани. Это делает проводимую вентиляцию более безопасной как для пострадавшего, так и для проводящего реанимацию.

Постоянно следует помнить о возможной аспирации (закупоривании) дыхательных путей и западающим языком, и рвотными массами, и посторонними предметами. Поэтому периодически необходимо проверять пальцем ротовую полость и контролировать положение головы, которая должна быть всегда запрокинута, а нижняя челюсть выдвинута вперед – при запрокинутом положении головы подбородком кверху (см. на фото и рисунках выше). Если этого не делать, то в случае нарушения проходимости дыхательных путей искусственная вентиляция будет неэффективной. Более того, если из ротовой полости не будут удалены рвотные массы или посторонние предметы, то при вдувании воздуха они могут попасть или продвинуться дальше в дыхательные пути, вызвав их закупорку (аспирацию). В подобном случае дыхание рот в рот может оказаться «поцелуем смерти».

Непрямой массаж сердца. Находят основание мечевидного отростка, затем на 4 см выше него (у взрослых) кладут ладонную поверхность запястья (на серии рисунков

449

вверху, позиция 5), ладонь второй руки кладут сверху (позиция 6), при этом пальцы переплетают или вытягивают. Положение рук менять не следует, потому что при этом увеличивается риск перелома ребер. Руки во время непрямого массажа сердца нужно держать полностью выпрямленными (позиции 7 и

8).

Надавливания двумя руками должны быть регулярными и равномерными по силе, грудная клетка при них смещается на 4-5 см. Во время каждого надавливания руки в нижнем положении задерживают приблизительно на полсекунды (на миг). Частота надавливаний не менее 60 в минуту, при частоте вдуваний при искусственной вентиляции легких 12 в минуту.

Аналогичный описанному для взрослых алгоритм сердечно-легочной реанимации используется и у детей (см. блок рисунков слева). У детей старше 1 года при проведении непрямого массажа сердца надавливание на грудину проводится, как это показано на серии рисунков (см. слева), проводится одной рукой. У детей до 1 года место надавливания также середина грудины. Надавливание проводится двумя пальцами на глубину 1-2 см (см. на рисунке слева – рука проводящего массаж показана правее пунктирным контуром). Частота надавливаний 100 в минуту, частота вдуваний при

искусственной вентиляции легких - 20 в минуту. У детей старше года место надавливания - середина грудины. Надавливание проводится одной рукой с частотой 80 в минуту, при частоте вдуваний 16 в минуту.

450

Эффективность непрямого массажа сердца оценивают по пульсу на общей сонной или бедренной артерии, а также по ширине зрачков и их реакции на свет. При проведении реанимации вдвоем это делает тот, кто проводит искусственную вентиляцию легких.

Сердечно-легочную реанимацию прекращают, если гемодинамика и самостоятельное дыхание не восстанавливаются в течение 30 минут. Исключение составляют утопление в холодной воде, интоксикация при укусах змей и морских животных, а также отравления цианидами и фосфорорганическими соединениями. В этих случаях целесообразно более длительное проведение реанимационных мероприятий.

Следует помнить, что успех всего комплекса реанимационных мероприятий наряду с дефибрилляцией напрямую зависит от сроков начала искусственной вентиляции легких, поэтому приступать к ней следует в первую очередь.

Мы рассмотрели первую доврачебную помощь при неотложных состояниях. Своевременность и правильность оказания ее во многом определяют конечную успешность проводимых в дальнейшем специализированных реанимационных мероприятий. Последние уже требуют участия врачей или специально обученных медицинских сестер.

Для общего представления приведем основной перечень того, что же относится к этим мероприятиям:

дефибрилляция;

инкубация (введение специальной трубки) трахеи;

мониторинг ЭКГ (электрокардиограммы);

установка периферического или центрального венозного катетера;

ингаляция кислорода;

применение сердечно-сосудистых средств.

Вобщем, приемы оказание первой помощи древние как мир. В подтверждение приведу свидетельство из Библии - IV Книга Царств, псалом 4:32-35, которое взято в качестве эпиграфа ко всему разделу неотложной помощи: "И вошел Елисей в дом, и вот, ребенок умерший лежит на постели его. И вошел, и запер дверь за собою, и помолился Господу. И поднялся, и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам,

исвои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка… И чихнул ребенок семь раз, и открыл ребенок глаза свои." Практически полное совпадение с современным алгоритмом действий по доврачебной реанимации.

Взаключение скажем, что неотложные состояния - это всегда момент истины, как для пострадавшего, так и для испытания человеколюбия и милосердия со стороны находящихся рядом с ним. Испытание не на словах, а в делах своих. Дай Бог, чтобы такое испытание минуло нас и ничего подобного не произошло ни с близкими, ни просто со случайными людьми рядом. Но жизнь - есть жизнь, и она прекрасна для всех, какой бы трудной не казалась бы, а поэтому всегда нужно быть готовым прийти на помощь ближнему, когда возникает угроза для его жизни. Знание же принципов и приемов оказания такой неотложной помощи, безусловно, поможет сориентироваться в необходимых случаях.