Операции на желудке

К распространенным операциям, выполняемым на желудке, относятся резекция (удаление части) желудка и гастростомия (наложение свища на желудок). При резекции желудка в качестве оперативного доступа чаще всего используют верхнюю срединную лапаротомию, так как она позволяет обеспечить доступ не только к желудку, но и к двенадцатиперстной кишке. В зависимости от того, какую часть желудка удаляет хирург, выделяют физиологическую резекцию (с удалением ½ части органа), резекцию 2/3 и субтотальную резекцию (при которой удаляют ¾ органа). Эти резекции в основном отличаются друг от друга уровнем перевязки левой желудочно-сальниковой артерии. Начинают оперативный прием (после проведения ревизии и изоляции) с мобилизации по большой кривизне желудка. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку и перевязывают левую и правую желудочно-сальниковые артерии. Даже при субтотальной резекции желудка желудочно-селезеночную связку не рассекают, чтобы не повредить короткие желудочные артерии, оставляемые для обеспечения кровоснабжения оставляемой части желудка. При физиологической резекции 1/3 часть желудочно-ободочной связки также не рассекают (с ее левой стороны) и левую желудочно-сальниковую артерию перевязывают на наиболее дистальном уровне. После проведения мобилизации по большой кривизне желудка приступают к мобилизации по малой кривизне, сопровождающейся рассечением печеночно-желудочной связки и перевязкой ветвей левой и правой желудочных артерий. На выбранном уровне пересекают желудок и отделяют его от двенадцатиперстной кишки. Делать это можно только между наложенными жомами, что не позволяет содержимому полых органов попасть в брюшную полость. Культя желудка частично ушивается с использованием вначале сквозного шва, обеспечивающего гемостатичность, а затем – ряда чистого (асептичного) шва. Использование специальных аппаратов (УКЖ – ушиватель культи желудка) позволяет значительно сократить продолжительность операции. Для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта после удаления части желудка необходимо сформировать анастомоз. В зависимости от того, какой анастомоз формирует хирург при этой операции, выделят резекцию желудка по Бильрот-1 и по Бильрот-2. Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза - гастродуоденального, по типу «конец в конец». К сожалению, этот анастомоз не всегда применим. Наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишки) не позволяют использовать гастродуоденостомию. В таких случаях Бильрот предложил формировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок». Эта операция является классическим вариантом Бильрот-2. В настоящее время более широко используют резекцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Эта модификация сходна с классическим вариантом Бильрот-2 тем, что формируется гастроеюноанастомоз, но отличается тем, что этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Таким образом, характерной особенностью резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера является формирование позадиободочного гастроеюноанастомоза по типу «конец в бок». Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки. Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной), а второй – асептичность. При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – заднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности. После формирования анастомоза его проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться.

Гастростомию применяют в тех случаях, когда пациент не может питаться через рот. Гастростомии делятся на временные и постоянные. Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера. Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ Топровера. При выполнении любой гастростомии в качестве оперативного доступа обычно пользуются верхней левосторонней трансректальной лапаротомией, в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку. Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка. По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва. Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита. При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких кисетных швов, один внутри другого. В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма-Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка. Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Эластика прямой мышца живота способствует тому, что края такой раны находятся в сведенном состоянии,- это препятствует истечению содержимого желудка наружу.

Заключение. Знание особенностей топографической анатомии брюшной полости позволяет принять правильное решение не только хирургам, но и врачам других специализаций. Понимание принципов абдоминальной хирургии, умение сравнивать различные разновидности кишечных швов способствует формированию клинического мышления врача.