Общая хирургия - кратко

положении сидя. При исследовании живота может наблюдаться значительная болезненность, тупая постоянная боль.

Диагностика повреждений брюшной полости включает и использование инструментальных методов. При обзорной рентгеноскопии (графии) брюшной полости может быть выявлен симптом «серпа» – газ под правым куполом диафрагмы. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полости. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

Основной принцип лечения повреждений брюшной поло-

сти – экстренное оперативное вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом производиться лапароскопия или лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, и, в зависимости от выявленной патологии производиться оперативная коррекция.

Раны

Рана это повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожи или слизистых оболочек.

Классификация ран: по происхождению (условию возникновения) выделяют операционные и случайные раны. По характеру повреждающего предмета (в зависимости от повреждения тканей или причине повреждения) раны подразделяют на резаные, колотые, рубленые, ушибленные, рваные, размозжённые, укушенные, огнестрельные раны. По степени инфицированности раны бывают асептические, инфицированные и гнойные. По отношению к полостям тела – проникающие и непроникающие. По ходу раневого канала - касательные, слепые, сквозные. По области повреждения – одиночные и множественные.

Фазы течения раневого процесса (М.И.Кузин, 1977г)

I – Фаза воспаления:

1)Период сосудистых изменений;

2)Период очищения раны от некротических тканей

II – Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани

III – Фаза реорганизации рубца и эпителизации

Способы обработки раны: пульсирующей струёй жидкости (антисептика), вакуумная обработка, обработка раны ультразвуком, лазером, криовоздействие. Виды дренирования ран: пассивное дре-

81

нирование (турунды, трубчатые дренажи) и активное (аспирационные дренажи, проточно-промывная система).

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО): прово-

дится с целью предупреждения развития раневой инфекции и нагноения раны; иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение); производится в не гранулирующей и не содержащей гноя ране; в первые часы после ранения.

Вторичная хирургическая обработка раны: проводится с целью ликвидации и предупреждения раневой инфекции и нагноения в ране; иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад некротизированных тканей); производится в гранулирующей и содержащей гной ране; в первые дни после ранения.

Многокомпонентные мази на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь, Диоксиколь, Диоксидиновая мазь) в своём составе имеют: антибактериальные препараты (антибиотик, сульфаниламид или антисептик), метилурацил, тримекаин и гидрофильную основу.

Первичные швы накладывают сразу после ПХО раны. Пер- вично-отсроченный шов – в течение первых 5-6 дней (до появления грануляций в ране). Ранний вторичный шов – на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Поздний вторичный шов – на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань (закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани).

Типы заживления ран: первичное, под струпом и вторичное.

Ожоги

Повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока называют ожогами. При перегревании тканей выше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо.

Классификация ожогов. По этиологии выделяют ожоги: термические, химические, лучевые, электрические. По глубине поражения:

Поверхностные ожоги: I степень, II степень, IIIа степень поражения.

Глубокие ожоги: IIIб степень, IV степень.

82

Размеры ожоговых ран определяют тремя способами. «Правило девяток» – одиннадцать участков тела по 9% каждый: голова и шея, грудь, живот, спина, поясница и ягодицы, правая рука, левая рука, правое бедро, левое бедро, правая голень и стопа, левая голень и стопа. Промежность и половые органы – 1%.

«Правило ладони» – площадь ладони взрослого человека равна приблизительно 1% поверхности тела.

При обширных поражениях площадь определяют нанесением на контурное изображение человеческого силуэта на миллиметровой бумаге схемы ожоговых ран (скиццы).

Местные последствия ожогов

Ожог I степени проявляется гиперемией и отечностью кожи Ожог II степени кроме гиперемии и отека кожи наблюдается

гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, эпидермальные пузыри.

Ожог IIIа степени к описанным симптомам присоединяется частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих ростковых слоев.

Ожог IIIб степени характеризуется полной гибелью кожи (эпидермиса и дермы).

Ожог IV степени проявляется омертвение кожи и глубжележащих тканей (мышц, костей, сухожилий).

Определение глубины омертвения тканей в ожоговых ранах проводят с помощью «спиртовой пробы». Прикладывание марлевого шарика, смоченного спиртом, ко дну ожоговой раны. При жизнеспособности тканей пациент ощущает боль, проба положительная. При отсутствии реакции на прикосновение спирта устанавливается глубокий ожог.

Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой травмы, ее прогноз и исход, является площадь глубоких ожоговых поражений. Утяжеляют состояние пострадавшего ожоги полости рта и верхних дыхательных путей, которые возникают в результате вдыхания продуктов горения. Ингаляционная травма чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Симптомы: удушье, охриплость голоса, сухой кашель, слезотечение, выделение мокроты с копотью.

Ожоговая болезнь развивается при площади глубоких ожогов больше 10%, а поверхностных - более 15%.

Действие высокой температуры на нервные окончания кожи является пусковым моментом в развитии ожоговой болезни. Боль-

83

шинство органов и тканей повреждаются токсинами – ядовитыми продуктами распада омертвевших тканей. В результате спазмов и расширений сосудов повышается их проницаемость, что приводит к пропотеванию жидкости и форменных элементов в межсосудистые пространства. Снижение ОЦК, затрудненный ток крови, сгустившейся из-за плазмопотери, ведут к тканевой гипоксии, дегенерации и некрозу тканей

Периоды ожоговой болезни:

–ожоговый шок (1-2 суток)

–ожоговая токсемия (3-9 дней)

–ожоговая септикотоксемия, инфекционные осложнения (с 8-9 дня до заживления раны)

–ожоговое истощение или реконвалесценция (выздоровление,

которое может длиться несколько лет)

Ожоговый шок. Чем больше площадь глубоких ожоговых ран, тем тяжелее протекает шок. Пострадавший возбужден, беспокоен, страдает от болей, не может глубоко заснуть в течение первых 2-3 суток. Выражен озноб, мышечная дрожь, расстройства гемодинамики. Диурез снижается вплоть до анурии.

Ожоговая токсемия характеризуется лихорадкой, бактериемией, проявлениями общей интоксикации. Лихорадка начинается с 3-4 дня после травмы, снижается на 5-6 день, имеет неправильный тип, достигает 39-400С.

Реконвалесценция. Заживление глубоких ожоговых ран достигается только с помощью оперативного лечения. Критерии периода выздоровления – приживление кожных трансплантатов, устойчивая нормальная температура тела, состояние, соответствующее обычному образу жизни пострадавшего.

Ожоговое истощение характеризуется незаживающими ожоговыми ранами, прогрессирующей кахексией, падением сопротивляемости к инфекциям. Пролежни появляются спустя 1-1,5 мес. от момента травмы, обычно локализуются на – крестце, пяточных буграх, остистых отростках позвонков, ребрах. Ожоговые раны легко кровоточат, не склонны к эпителизации. Нарастает мышечная атрофия, адинамия, потеря веса, гипопротеинемия. Присоединяется патология внутренних органов – чаще это пневмония, нефрит.

Первая помощь обожженным пострадавшим заключается в прекращении действия поражающего фактора. Раневую поверхность покрыть чистым бельём или перевязочным материалом. Запрещается применение мазей. Для купирования болей местно при-

84

меняется холод, вводятся анальгетики. Пораженные конечности иммобилизуют стандартными или импровизированными шинами. Обеспечить срочную нетравматичную эвакуацию в ближайший общехирургический стационар или ожоговый центр.

Местное лечение ожогов. Амбулаторному лечению подлежат пострадавшие с ожогом I-II степени, с ограниченным ожогом III-а и небольшим по площади III-б степени (больные в удовлетворительном общем состоянии, без признаков ожоговой болезни).

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговых ран производится под обезболиванием. С обожженной поверхности удаляют остатки сгоревшей одежды, эпидермиса, протирают и обмывают теплой мыльной водой. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептиков (70% этиловый спирт, 1% йодинол). Крупные пузыри опорожняют надрезами у их основания, мелкие не вскрывают. Применяют мазевые повязки, синтомициновую эмульсию, «Левомеколь». Всем обожженным вводится противостолбнячная сыворотка (3000 АЕ) и столбнячный анатоксин.

Лечение ожогового шока начинают с внутривенной инфузии синтетических плазмозаменителей (реополиглюкин), белковые заменители (протеин, альбумин), кристаллоидные растворы (физ. раствор, раствор Рингера) и бессолевые растворы (0,1% новокаин, 5-10% растворы глюкозы). Должная величина почасового диуреза – 30-50 мл. Общее количество вводимых средств – в среднем 3-4 л в сутки. Для предупреждения и лечения ОПН в терапию включают осмотические диуретики (маннитол, тиосульфат натрия). Необходимо введение обезболивающих, антигистаминных, сердечных средств, в тяжелых случаях – гормональные препараты (гидрокортизон до 1000 мг, преднизолон до 250 мг в сутки).

Лечение ожоговой токсемии включает борьбу с гипопротеинемией, сгущением крови, интоксикацией – введение больших доз плазмы (1-1,5л в сутки), физ.раствора (до 2л), введение плазмозаменителей, белковых препаратов.

Борьба с инфекцией начинается с первых дней ожоговой болезни – применяют антибиотики в виде растворов, эмульсий, мазей. Ввиду больших потерь белка больному обеспечивают высококалорийное, богатое белками и витаминами питание. Дополнительно проводят пассивную и активную иммунизацию.

Оперативное лечение. Важнейшая часть современного лечения – кожная пластика. Основной способ – пересадка больших

85

кожных трансплантатов, включающих 1/2-3/4 толщины кожи, взятых с применением дерматомов (аутопластика).

Свободная кожная пластика: марочный способ, сетчатый лоскут. Электроожоги возникают от действия электротока на ткани, являются результатом возрастающего сопротивления тканей. Исход повреждения зависит от величины напряжения тока, сопротивления ткани и места положения контакта. Характер местных повреждений зависит от электропроводности ткани, от возраста, пола пострадав-

шего (сопротивление току больше у взрослых мужчин). Формы местных поражений (электроожогов):

Контактные поражения – истинные электроожоги (поражения тканей на пути движения тока, в местах входа и выхода).

Поражения от пламени вольтовой дуги – термические ожоги (возникают при коротком замыкании в электросети).

Смешанные и комбинированные поражения.

Клиника электроожогов. «Знаки тока» - электрометки и ожоги различных размеров, форм и глубины проникновения в местах контакта с электротоком. Обычно площадь повреждения не превышает 10% поверхности тела. Внешний вид ран – черный или белый струп, окаймленный ободком из мелких пузырей, наполненных серозной жидкостью, центральная часть кажется вдавленной. По частоте поражения первое место занимают кисти рук, второе – голова (преимущественно свод черепа). Электроожоги всегда глубокие, повреждений I и II степени не бывает, III степень – некроз кожи и подкожной клетчатки, IV степень – некроз мышц и костей.

Первая помощь при поражении электрическим током за-

ключается в немедленном прекращении воздействия тока на организм. При этом важно принять меры самозащиты, чтобы не получить смертельное поражение током. Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при не отключенном электрическом токе недопустимо. После отключения пострадавшего от тока, необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям.

Общее лечение электроожогов включает нормализацию функции внутренних органов и систем, предупреждение и лечение инфекционных осложнений. Введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Трансфузионная терапия шока с учетом нарушенной гемодинамики, микроциркуляции, расстройств мочеотделения. Кислородная терапия, назначение антибиотиков, пероральное введение белковых жидкостей.

86

Консервативное лечение. Первая помощь – асептические повязки, при комбинированных поражениях (переломы, ушибы, вывихи) – иммобилизация стандартными шинами или подручными средствами, введение обезболивающих средств. В приемном покое стационара необходимо сделать ЭКГ. В первые дни при влажном струпе применяют сухие или влажно-высыхающие повязки, при сухом плотном струпе для перевязок используют сухие асептические повязки

Оперативное лечение. Вследствие глубокого некроза струп сдавливает и ухудшает питание подлежащих тканей, увеличивая зону некроза, поэтому показана некротомия (рассечение) при циркулярных электроожогах, признаках сдавления магистральных сосудов, прогрессировании тромбоза сосудов, некрозах конечности. Имеет диагностическое значение – определение глубины поражения и жизнеспособность тканей. Ранними считаются некрэктомии, произведенные в первые 7 дней после травмы. Восстановление кожного покрова путем кожной пластики.

Отморожения

Отморожения могут происходить не только при отрицательных температурах, но и в весенне-осенний сезонный период при повышенной влажности. Отморожению чаще подвергаются периферические части тела.1-е место по частоте поражения занимает I палец стопы, 2-е место – пальцы кисти.

Классификация отморожений. В зависимости от этиологи-

ческого фактора:

1.Отморожение от воздействия сухого мороза (страдают открытые участки тела).

2.Отморожение, возникающее при температуре выше нуля (воздействие влажного холода).

3.Контактное отморожение, возникающее при субкритической температуре.

4.Синдром ознобления (хроническое отморожение под влиянием систематических нерезких низких температур).

По периодам развития:

1.Скрытый (дореактивный) период пропорционален продолжительности действия и характеру температурного фактора. Наблюдается бледность кожных покровов, нарушения обмена и чувствительности в отмороженных участках.

87

2. Реактивный (после согревания) характерен нарастающий отек отмороженного участка. Проявление воспаления и некроза. Точно выявляется глубина и площадь повреждения.

Патогенез отморожений складывается из длительного спазма артериол под влиянием холода с последующим их тромбозом. Нарушается местное кровообращение в тканях вплоть до некроза. В зависимости от различной устойчивости к холоду ткани поражаются неравномерно (мраморность поврежденной кожи).

Отморожение 1 степени. Жалобы больного на нестерпимый зуд, различные парестезии, жгучие боли. Объективно определяется изменение окраски кожи (темно-синий, багрово-красный, мраморный), стабильный непрогрессирующий отек. В результате отморожения I степени внешний вид кожи не изменяется, рубцы не образуются. Неосложненные отморожения проходят в течение 3-5-7 дней. Может наблюдаться хроническое течение (ознобление).

Отморожение II степени проявляется в течение первых двух дней, появляются пузыри (до 7-8 дня). Пузыри чаще локализуются на периферических участках тела. Содержимое пузырей обычно прозрачно, редко – геморрагическое. Дно пузырей – розовый эпителиальный покров с налетом фибрина. В исходе структура кожи практически не изменяется.

Отморожение III степени характеризуется некрозом кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Стадии патологического процесса включают омертвение пузырей, отторжение некротических тканей, развитие грануляций, рубцевание и эпителизация. Объективно: кожа почти черного цвета, покрыта темными пузырями с геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к уколам и действию спирта. В исходе обязательно развивается рубец.

Отморожение IV степени имеет объективные специфические признаки, появляются после согревания: пораженная область синюшна, холодна, покрыта темными дряблыми пузырями с багрового цвета дном. Демаркационная борозда намечается постепенно, отчетливо образуется от 9 до 17-х суток с момента поражения.

Первая помощь при отморожении. Мероприятия по согре-

ванию пострадавшего (снять мокрую одежду, согреть с помощью грелок, одеял, горячего питья). Восстановить кровообращение в отмороженных участках путем растирания со спиртом, бережным массажем. Наложить спиртовую или асептическую повязку с толстым слоем ваты! Недопустимо растирание снегом, смазывание жирами или мазями.

88

Лечение в скрытом периоде отморожения сочетание мест-

ного и общего согревания. После согревания применяют сухие асептические повязки. Операции и местные методы лечения не применяются до установления глубины и распространенности отморожения.

Лечение в реактивном периоде отморожения сочетание местного лечения и оперативных вмешательств (специализированная помощь).

Консервативное лечение: внутривенное введение спазмолитиков, антикоагулянтов, низкомолекулярных кровезаменителей в сочетании с тепловыми процедурами, физиотерапией, ЛФК.

Оперативное вмешательство (при отморожениях III-IVст.): некротомия и некрэктомия, экзартикуляция или ампутация в пределах нормальных тканей, закрытие раневых поверхностей кожными лоскутами. Экстренные ампутации проводят лишь при тяжелых осложнениях (анаэробная инфекция, сепсис).

Осложнения отморожений. Местные: лимфадениты, лим-

фангиты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты. Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция.

Вопросы тестового контроля по теме «Основы травматологии»

1.Какая шина является универсальным средством транспортной иммобилизации:

а) шина Крамера, б) шину Дитерихса, в) шина Беллера, г) воротник Шанца, д) шина Еланского.

2.Началом любой мягкой бинтовой повязки является:

а) спиральная, б) ползучая,

в) крестообразная, г) циркулярная.

3. Какие симптомы характерны для вывиха: а) скованность движений в суставе,

б) возможность пассивных движений в суставах в полном объёме,

в) вынужденное положение конечности, г) костная крепитация,

89

д) боль при активных движениях в суставе.

4.Привычные вывихи чаще встречаются в следующих суставах: а) коленном, тазобедренном, б) голеностопном, плечевом,

в) тазобедренном, голеностопном, г) плечевом, нижнечелюстном, д) межфаланговых суставах.

5.По локализации переломы костей делят на:

а) патологические, б) закрытые,

в) многооскольчатые, г) метафизарные, д) поперечные.

6.Патологические переломы возникают в результате: а) оперативного вмешательства, б) туберкулёза костей, в) автотравмы, г) падения с высоты, д) остеомиелита.

7.Абсолютным клиническим симптомом перелома является: а) деформация конечности в месте перелома, б) боль по линии перелома, в) костная крепитация,

г) гематома в области перелома, д) укорочение конечности.

8.При каких переломах не отмечается симптом патологической подвижности:

а) открытых, б) бедра,

в) осложнённых, г) вколоченных, д) диафизарных.

9.Вправление костных отломков называется:

а) транслокация, б) имбибиция, в) иммобилизация, г) фиксация, д) репозиция.

10.К осложнениям переломов костей относят: а) анафилактический шок, б) дистрофию паренхиматозных органов,

90