Общая хирургия - кратко

Производить перевязку различных ран.

Оценивать отделяемое из ран.

Студент должен владеть

Приёмами первой врачебной помощи при электротравме, термических поражениях (ожогах, отморожениях).

Конспект по теме «Основы травматологии» Травма – нарушение целостности и функции ткани или орга-

на в результате любого внешнего воздействия. Травматология - наука о повреждениях и их лечении.

Травматизм – совокупность травм, поражающих при определенных обстоятельствах одинаковые группы населения. Это предполагает причинную связь между травмой и внешними условиями, в которых находился пострадавший (работа, занятия спортом, пользование транспортом и т.п.). Причинная связь выявляется путем систематического изучения условий и обстоятельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов и причин, обусловливающих их повторяемость.

По условиям возникновения травмы можно разделить на три группы - производственные, непроизводственные и военные.

Производственный травматизм делят на промышленный и сельскохозяйственный травматизм.

Непроизводственный травматизм включает: а) транспортный: железнодорожный и автомобильный травматизм, б) уличный - при пешеходном движении, в) детский, г) бытовой, д) спортивный, е) умышленные травмы – криминальные.

Порядок оказания медицинской помощи при травмах установлен приказом Минздрава России от 12.11.2012г. № 901-н. В основе травматологической помощи в нашей стране лежит стройная система оказания помощи пострадавшему. Центральным звеном травматологической помощи являются травматологические пункты, оказывающие круглосуточную помощь. До 96% всех пострадавших от травм нуждаются только в амбулаторном лечении. В составе травматологического пункта имеются операционная, перевязочная, гипсовая, рентгенологический кабинет и все кабинеты, необходимые для функционального комплексного лечения.

Стационарная травматологическая помощь больным оказывается либо в специализированных травматологических отделениях при крупных больницах (например, в нашем городе это больница

71

№ 24), либо в специализированных травматологических больницах (в нашем городе это 36 больница). Кроме того, в республиканских и крупных областных центрах имеются научно-исследовательские институты травматологии и ортопедии, есть такой институт и в Екатеринбурге. Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии в Москве. Имеются также кафедры травматологии и ортопедии при крупных медицинских вузах (в том числе и в нашем университете) и в институтах усовершенствования врачей.

Классификация травм

1.Механические травмы - воздействие механического фактора.

2.Химические травмы - ожоги кислотой, щелочью или отравляющими веществами.

3.Термические травмы - ожоги, отморожения.

4.Электрические - травмы вызванные воздействием электрического тока.

5.Инфекционные заболевания – биологическая травма.

Различают мягкие и твердые неподвижные (фиксирующие) повязки.

Мягкие повязки: защитные, лекарственные, давящие (гемостатические), окклюзионная. Основные варианты бинтовых повязок: циркулярная повязка, спиральная, ползучая повязка, крестообразная (восьмиобразная), колосовидная, черепашья (сходящаяся, расходящаяся), возвращающаяся, косыночная.

Правила наложения бинтовой повязки: больной должен находиться в удобном положении, накладывающий повязку стоит лицом к больному, повязку накладывают от периферии конечности по направлению к туловищу при равномерном натяжении бинта.

Неподвижные повязки: иммобилизирующие, коррегирующие, с вытяжение. К ним относятся гипсовые повязки, шины и аппараты.

Показаниями к транспортной иммобилизации служат переломы костей, повреждения суставов, крупных сосудов, нервных стволов, обширные раны, воспалительные заболевания конечностей. Правила транспортной иммобилизации: производится на месте происшествия, после обезболивания, шину накладывают на одежду или повязку, иммобилизируют два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра – все три сустава конечности.

72

Средства транспортной иммобилизации: стандартные уни-

версальные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины.

Вывих

Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу называется вывихом. Если суставные поверхности перестают соприкасаться, вывих называется полным, при частичном соприкосновении - неполным (подвывихом). Считают, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (исключение составляют вывихи позвонков).

По происхождению вывихи делятся на врождённые и приобретённые (травматические и патологические), по давности событий на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель). Привычный вывих (постоянно повторяющийся) чаще встречается в плечевом и нижнечелюстном суставах. Невправимый вывих – вывих с интерпозицией тканей, который вправится только в операционной. Вывих может осложниться повреждением крупных сосудов и нервов, открытой раной над полостью сустава (открытый вывих). Клиника: вынужденное положение конечности с отсутствием активных и пассивных движений, усиливающих постоянную боль в суставе, деформация в области сустава, возможны парестезии и онемение в конечности. Диагностика: рентген поражённого сустава. При первой помощи обезболивают, накладывают транспортную шину или фиксирующую повязку (при открытом вывихе рану закрывают асептической повязкой). Лечение в первые часы после травмы при закрытых вывихах – это обезболивание и вправление вывиха с дальнейшей иммобилизацией сустава, симптоматическими назначениями и реабилитацией сустава. При открытых вывихах и вывихи с большой экспозицией по времени – вправление в операционной под наркозом.

Перелом

Нарушение целостности кости носит название – перелом.

Классификации переломов: по происхождению - это врож-

дённые и приобретённые (травматические и патологические) переломы. По состоянию покровных тканей: открытые и закрытые. По локализации: эпифизарные, метафизарные, диафизарные. По особенностям линии перелома: поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные и др. По характеру повреждения кости:

73

полный и неполный. По наличию смещения костных отломков: без смещения и со смещением. Смещение костных отломков может быть по ширине, по длине, под углом и по оси. По количеству линий переломов: одиночные и множественные переломы. По наличию повреждения опорно-двигательного аппарата: простые и сложные. По наличию осложнений: неосложнённые и осложнённые переломы. Осложняются переломы травматическим шоком, повреждением внутренних органов, повреждением сосудов и нервов, жировой эмболией, раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

Относительные признаки перелома: боль в месте перелома и/или при нагрузке по оси, деформация в зоне перелома, укорочение конечности, гематома, вынужденное положение конечности, нарушение функции.

Абсолютными признаками перелома являются костная кре-

питация, патологическая подвижность, характерное изменение конфигурации кости (изменение оси конечности, ротация, видимые костные отломки). Для уточнения диагноза и выявления характера смешения отломков производится рентгенография в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях - фасной и профильной.

Первая помощь при переломах - асептическая повязка,

обезболивание, иммобилизация.

Задачи лечения переломов костей конечностей включают:

спасение жизни больного, сохранение конечности. Восстановление анатомической формы конечности называется репозиция. Удержание отломков в правильном стоянии – фиксация. Сращение перелома, восстановление функции конечности и трудоспособности больного.

Три основных периода в лечении переломов: период репо-

зиции (вправление отломков), период фиксации (сращения кости), период реабилитации (восстановление функции конечности). Лечение переломов делят на консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение переломов костей конечностей в травматологии принято делить на фиксационный; тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения и тракционнофиксационный (комбинированный)

Фиксационный способ лечения переломов костей конечно-

стей начинается с обезболивания: местное обезболивание – в область перелома (в гематому), внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, комбинированный. Одномоментная репозиция костных отломков может осуществляться при помощи аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполня-

74

ется руками и тогда называется ручной репозицией. Фиксация перелома после репозиции проводится гипсовой повязкой. Гипсовые повязки накладываются в зависимости от локализации и вида перелома: лонгетные, циркулярные, окончатые, мостовидные. Недостатками консервативного способа лечения являются возникающая тугоподвижность в суставах вплоть до анкилозов, атрофия мышц, пролежни от длительного травматического давления гипсовой повязкой.

Тракционный (функциональный) способ лечения перело-

мов предусматривает несколько этапов: обезболивание, постепенная репозиция, фиксация на скелетном вытяжении до сращения перелома, реабилитация конечности. В клинической практике используются следующие методы постоянного вытяжения: наложение клеевого вытяжения, лейкопластырное вытяжение, скелетное вытяжение, вытяжение на наклонной плоскости. Этот способ лечения переломов носит название функционального и может сочетаться с консервативным и оперативным способом лечения.

Оперативное лечение переломов. Объем оперативного вме-

шательства - открытая одномоментная репозиция костных отломков и фиксация различными металлическими фиксаторами. Операция называется - остеосинтез. Бывает очаговый остеосинтез и внеочаговый. Очаговый остеосинтез может быть интрамедуллярный и экстрамедуллярный. Способ завершения операции - наложение гипсовой лонгеты: как метод дополнительной внешней фиксации. Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционный аппаратами Илизарова, Гудушаури и др. Костная пластика. Задачами костной пластики являются: замещение дефекта кости, стимуляция костеобразования, фиксация.

Период реабилитации – восстановительного лечения. Массаж, лечебная физкультура, механотерапия, гидротерапия.

Черепно-мозговая травма

ЧМТ делится на две основные группы: закрытые ЧМТ – когда не нарушена целостность покровов головы, и открытые ЧМТ – переломы костей черепа сочетаются с ранением прилежащих тканей. Открытые ЧМТ могут быть проникающие – при нарушении целостности твердой мозговой оболочки, и непроникающие.

Клиническая классификация ЧМТ

травматическое повреждение покровов черепа,

75

переломы черепа,

сотрясение головного мозга,

ушиб мозга (лёгкой, средней, тяжелой степени),

сдавление мозга.

Переломы черепа различают переломы свода черепа и переломы основания черепа.

Переломы свода черепа открытые диагностируются легко, при разведении краев раны не трудно обнаружить перелом костей. При закрытых переломах костей свода черепа обнаруживается гематома, наиболее точно диагноз ставят на основании рентгенографии.

Переломы основания черепа трудно диагностируются, так как непосредственный осмотр и пальпация невозможны, а для рентгенологического исследования требуется специальное укладывание больного, которое вследствие тяжести состояния больного не всегда возможно. У больных с переломами основания черепа наблюдается бессознательное состояние, кровоизлияния в орбитальную клетчатку (симптом очков). Может быть кровотечение, истечение ликвора и/или мозгового вещества из носа и/или уха.

Сотрясение головного мозга развивается в результате короткого, но сильного механического воздействия, грубых изменений вещества мозга при этом не возникает. Функциональные расстройства при сотрясениях мозга являются обратимыми. Основной симптом – потеря сознания, чем тяжелее травма, тем длительнее потеря сознания, не редко наблюдается ретроградная амнезия (не могут вспомнить обстоятельства предшествовавшие травме). Рвота, непроизвольное отхождение мочи и редкий пульс, прерывистое дыхание – такова картина тяжелого сотрясения. Основным лечением сотрясения головного мозга является покой и строгое соблюдение постельного режима в течение не менее 3 недель.

Ушиб мозга сопровождается анатомическими изменениями мозга на месте приложения силы или на противоположной стороне по принципы противоудара. При ушибах мозга имеются общемозговые симптомы (головная боль, рвота, брадикардия, потеря сознания и др.), но, кроме них, наблюдаются и очаговые неврологические симптомы в зависимости от локализации ушиба мозга (анизокория, гемипарезы, эпиприпадки, нарушения речи, выпадение полей зрения). Диагноз подтверждается наличием крови в спинномозговой жидкости. Лечение складывается из строго постельного режима, обезболивающей и дегидратационной терапии.

76

Сдавление мозга может быть вызвано кровоизлиянием, опухолью, абсцессом мозга. Различают четыре фазы сдавления головного мозга:

компенсированная фаза - мозг не страдает, вследствие вытеснения ликвора в спинномозговой канал, так называемый, светлый промежуток,

гипертензионная - сдавление вен приводит к увеличению объема,

анемия мозга - сознание выключается, выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы,

терминальная фаза - вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной сердечной деятельности, наступает смерть.

Внутричерепная гематома – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают:

Эпидуральные гематомы – образуются в результате скопления крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа.

Субдуральные гематомы – скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Внутримозговые гематомы – скопление крови в мозговой ткани. Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку

желудочка, но бывают и первично желудочковыми.

Основные принципы лечения ЧМТ – консервативная тера-

пия, направленная на снятие внутричерепной гипертензии, предотвращение развития отека головного мозга, снятие психомоторного возбуждения, судорог, сердечных и дыхательных расстройств, борьба с шоком. Оперативное лечение ЧМТ проводится в основном при сдавлении головного мозга: трефинация и трепанация черепа.

Травма груди

Травма груди сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.

Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы. Различают осложнённые и не осложнённые переломы ребер. Признаками перелома ребер является локальная болезненность, крепитация отломков, затруднение

77

дыхания. Множественные переломы ребер могут вызвать значительное расстройство дыхания. При осложненных переломах ребер повреждается плевра и ткань лёгкого. Возникает резко выраженный болевой синдром, особенно при движении, кашле. Отмечается отставание повреждённой половины грудной клетки в акте дыхания.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс – воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферой. Возникает это при небольшом и быстро закрывшемся раневом канале грудной стенки, или при осложненном переломе ребер и небольшой ране легочной ткани. Вследствие этого количество воздуха в плевральной полости невелико и остаётся неизменным в обе фазы дыхания.

Открытый пневмоторакс – через рану грудной стенки атмосферный воздух беспрепятственно поступает в плевральную полость. Легкое спадается, выключается из дыхания, при дыхании возникают маятникообразные смещения органов средостения (симптом баллотирования), отрицательно влияющие на гемодинамику.

Клапанный пневмоторакс развивается при разрыве легкого с одномоментным повреждением крупного бронха, когда при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе не может выйти. Количество воздуха в плевральной полости с каждым вдохом увеличивается и его давление повышается. Нарастает дыхательная недостаточность. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Поэтому клапанный пневмоторакс ещё носит название напряженного и является самым опасным для жизни больного.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого или грудной стенки. Различают односторонний и двусторонний гемоторакс. Различают малый гемоторакс, когда объём излившейся крови не превышает 500мл (уровень жидкости ниже угла лопатки). Средний – объём крови до 1000мл (уровень жидкости достигает угла лопатки). Большой – количество крови в плевральной полости свыше 1000мл (жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость). Местные и общие проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Местные признаки удаётся обнаружить лишь при поступлении не менее 300 мл, тогда выявляется притупление перкуторного звука. Односторонний небольшой гемо-

78

торакс не вызывает тяжелых нарушений, и через несколько дней кровь рассасывается. При двустороннем гемотораксе создаётся угроза смерти пострадавшего от асфиксии.

Диагностика повреждений груди. При осмотре можно ви-

деть бледность кожных покровов из-за анемии, деформацию грудной стенки, поверхностное учащенное дыхание, отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т.п.

Пальпация грудной клетки даёт возможность выявить подкожную эмфизему, локальную болезненность в месте перелома ребер.

При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости и/или ателектаза легких, тимпанит характерен для пневмоторакса.

При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхания, различные хрипы и шум трения плевры.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики повреждений груди – производят обзорную рентгеноскопию и графию в двух проекциях. УЗИ помогает получить достоверную информацию о состоянии плевральной полости.

Пункция плевральной полости является основным лечебно– диагностическим мероприятием у пострадавших с подозрением на гемо– и пневмоторакс. Плевральная пункция по поводу пневмоторокса производится во II межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя или лёжа. Пункция по поводу гидроторакса (гемоторакса) выполняется в VII межреберье по задне– подмышечной линии в положении больного сидя. Под местной анестезией игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра с целью исключения повреждения межреберных сосудов и нерва.

Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных пневмотораксом, тампонадой сердца для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.

Основные принципы лечения повреждений груди. С целью обезболивания применяют различные новокаиновые блокады: спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер, паравертебральная новокаиновая блокада при множественных переломах ребер, шейная вагосимпатическая блокада при плевропульмональном шоке, загрудинная блокада при переломах грудины.

Дренирование плевральной полости показано больным при неэффективности плевральных пункций. Применяют подводный дренаж по Бюлау или постоянную активную аспирацию электроот-

79

сасывателем. При неэффективности этих методов показано оперативное вмешательство – торакоскопия и/или торакотомия.

Повреждения брюшной полости

Эти травмы относят к тяжелым травмам опасным для жизни. Разделяют на закрытые и открытые. Закрытые травмы подразделяют на травмы брюшной стенки и травмы внутренних органов.

Повреждения брюшной стенки возникают от прямого удара в живот, могут сопровождаться разрывами мышц, сосудов брюшной стенки. Возникают боли в животе и болезненность при пальпации брюшной стенки в месте приложения силы. Провести дифференциальную диагностику повреждений брюшной стенки и повреждений органов брюшной полости довольно трудно. Ошибка может стоить жизни пострадавшему. Поэтому при подозрении на закрытую травму внутренних органов больной должен быть госпитализирован под наблюдение хирурга.

Закрытые повреждения органов брюшной полости делят на повреждения паренхиматозных органов: печень, селезенка, почки, поджелудочная железа, и повреждения полых органов: желудок, кишечник, наполненный мочевой пузырь.

Повреждения полых органов проявляются клиникой пери-

тонита. Жалобы на резкую боль в животе, тошноту, рвоту. Объёктивные данные: ограничение подвижности, болезненность и напряжение передней брюшной стенки, симптом исчезновения печеночной тупости. Положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского (симптом рубашки, симптом скольжения) и Менделя.

Повреждения паренхиматозных органов могут быть без нарушения целостности капсулы органа (подкапсульный разрыв) и с её повреждением. При повреждении органа без нарушения целостности капсулы начальные симптомы скудны, однако, впоследствии может произойти разрыв капсулы с массивным кровотечением в брюшную полость, так называемый, двухфазный разрыв органа. Повреждения целостности капсулы паренхиматозного органа опасны развитием кровотечения с угрожающей жизни кровопотерей. Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гематокрита, гиповолемический шок. Характерен симптом «Ваньки–встаньки» – резкие боли в животе, уменьшающиеся в

80