Общая хирургия - кратко

лями и родственниками. И формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ меди- ко-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организму в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах. Выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

порядок расспроса больного, правила сбора анамнеза.

расстройства сознания (помрачение, ступор, кома).

разновидности одышки (экспираторная, инспираторная).

Симптомы Грефе, Кохера. Триаду Горнера.

Симптом раздражения брюшины: Менделя, ЩеткинаБлюмберга.

Аппендикулярные симптом: Ровзинга, Ситковского.

Пузырные симптомы Кера, Ортнера.

Панкреатические симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского.

Симптомы плантарной ишемии (Оппеля, Краковского).

Симптомы острого тромбоза вен нижних конечностей (Хоманса, Мозеса)

Симптомы хронической венозной недостаточности.

Схему истории болезни хирургического больного

Студент должен уметь

Проводить осмотр хирургического больного.

Осуществлять пальпацию шеи, живота, конечностей.

Перкутировать грудную клетку, переднюю брюшную стенку.

Проводить аускультацию грудной клетки, живота.

Определять объем движений в суставах.

Измерять относительную и абсолютную длину конечности, ее периметр.

Оформить учебную историю болезни хирургического больного.

Студент должен владеть

Методикой сбора жалоб, анамнеза, обследования хирургического больного.

61

Конспект по теме «Обследование хирургического больного»

Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием обратить особое внимание на этиологический фактор, динамику развития заболевания, наличие предрасполагающих факторов.

Расстройства сознания. Помрачение – состояние, при котором наблюдаются нарушения восприятия и осознания происходящего. Ступор – состояние обездвиженности и молчания, больной не реагирует ни на происходящее вокруг, ни на боль, не отвечает на вопросы. Кома – представляет собой состояние выраженного угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полным и устойчивым отсутствием сознания, отсутствием или патологическим изменением реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Разновидности одышки: инспираторная (затруднён вдох), экспираторная одышка (затруднён выдох).

Анатомическое деление грудной клетки. Вертикальные ли-

нии: окологрудинная, среднеключичная, передняя подмышечная, средняя подмышечная, задняя подмышечная, лопаточная, околопозвоночная.

Анатомические области передней брюшной стенки: правое подреберье, эпигастрий, левое подреберье, правая боковая, околопупочная, левая боковая, правая подвздошная, надлобковая, левая подвздошная.

Симптом Грефе – отставание верхнего века при взгляде вниз. Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи, с чем становит-

ся видна полоска склеры между верхним веком и краем радужки. Триада Горнера: птоз (опущение верхнего века), миоз (суже-

ние зрачка) и энофтальм (западение глазного яблока).

Симптомы раздражения брюшины. Симптом Менделя – появление болезненности при поколачивании кончиками пальцев по передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга – появление резкой болезненности при медленном надавливании и быстром отнятии кисти от передней брюшной стенки.

Аппендикулярные симптомы: Ровзинга – болезненность в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области, Ситковского – возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положение больного на левом боку.

62

Пузырные симптомы: Кера – болезненность при глубоком вдохе и пальпации в точке проекции желчного пузыря (пересечение прямой мышцы живота и реберной дуги), Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Панкреатические симптомы: Мейо-Робсона – болезнен-

ность при пальпации в левом реберно–позвоночном углу, Воскресенского – ослабление передаточной пульсации брюшного отдела аорты.

Симптомы плантарной ишемии: Оппеля – побледнение стопы при подъеме конечности на 450, Краковского (симптом белого пятна) – появление белого пятна на подушечке 1 пальца стопы.

Симптомы острого тромбоза вен нижних конечностей:

Хоманса – болезненность в икроножной мышце при резком тыльном пассивном сгибании стопы, Мозеса – болезненность при пальпации икроножной мышцы в переднезаднем направлении.

Симптомы хронической венозной недостаточности: гипер-

пигментация кожи лодыжек, расширение подкожных вен голени и стопы, утолщение и уплотнение кожи голеней и лодыжек (липодерматосклероз), язвы нижней трети голени и лодыжек.

При определении длины верхней конечности ориентируются на следующие костные пункты: 1) акромион, 2) наружный надмыщелок плеча, 3) шиловидный отросток лучевой кости. Измеряют расстояние от верхушки акромиона до наружного надмыщелка плеча и от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости.

При определении длины всей нижней конечности или от-

дельных ее участков ориентируется на следующие костные опознавательные пункты: 1) передне-верхнюю подвздошную ость, 2) большой вертел, 3) внутренний мыщелок бедра, 4) внутреннюю лодыжку. Измеряют расстояние: 1) от передне-верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки, 2) от передне-верхней подвздошной ости до внутреннего мыщелка бедра, 3) от передне-верхней подвздошной ости до большого вертела, 4) от большого вертела до внутреннего мыщелка бедра.

Схема истории болезни Лицевая сторона истории болезни: вверху страницы назва-

ние учреждения, из которого исходит рукописный научноисследовательский труд. В центре фамилия, имя, отчество больного, возраст, диагноз. Фамилия, имя, отчество и группа куратора, автора истории болезни. Внизу - город и год издания.

63

Паспортные данные больного.

Жалобы больного (на момент поступления).

Anamnesis morbi (История заболевания): подробное изложение в хронологическом порядке возникшего острого или хронического заболевания или повреждения. Указание места и времени (число, год, час, минуты) заболевания и повреждения. Характерные особенности развития болезни и применявшегося лечения до поступления в стационар. Выявление механизма повреждения и характера оказанной первой помощи.

Anamnesis vita (История жизни): социальное положение семьи, в которой родился больной. Развитие в детском возрасте. Начало трудовой деятельности. Образование. Материально-быто- вые условия. Семейное положение. Вредные привычки. Перенесенные и существующие заболевания, ранения, операции. Аллергии. Для женщин - краткий акушерско-гинекологический анамнез. Экспертный и эпидемиологический анамнез.

Status praesens (Объективные данные): состояние и положение больного. Сознание. Конституционный тип.

Кожные покровы и видимые слизистые. Тургор кожи. Подкожная клетчатка, степень развития.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, субпекторальные, кубитальные, паховые, бедренные).

Мышечная система, степень развитости.

Костно-связочный аппарат (функции позвоночника, а также крупных и мелких сосудов, врожденные и приобретенные дефекты, длина и окружность конечностей).

Дыхательная система: дыхательная экскурсия грудной клетки, окружность ее при максимальном вдохе, размеры эпигастрального угла, пальпация ребер, перкуссия, аускультация, границы правого и левого легкого.

Сердечнососудистая система: граница сердца, перкуссия, аускультация, тоны сердца. Пульс на лучевых, плечевых, сонных, височных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях, а также на артериях тыла стопы. Артериальное давление. Венозная система: варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Пищеварительная система: живот, его конфигурация, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, пальпация, перкуссия,

64

аускультация живота. Исследование белой линии живота, пупка и наружных половых колец. Границы печени и селезенки.

Мочеполовая система: пальпация почек и мочевого пузыря, симптом Пастернацкого.

Status localis (Местные проявления болезни): топографоанатомическая локализация патологического очага и его исчерпывающая клиническая характеристика: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и специальные симптомы.

Предварительный диагноз и его обоснование. Дополнительные лабораторные и инструментальные ме-

тоды исследования. Дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз Этиология и патогенез.

Хирургическая тактика. Нуждается ли пациент в экстренном оперативном пособии? Если «да», то нуждается ли он в предоперативной подготовке. Если «да», то в чем она заключается. Если «нет», то описание оперативного вмешательства (показания, метод обезболивания, объем операции, способ завершения вмешательства, послеоперационные назначения).

Если пациент не нуждается в экстренной операции, то его госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения, или дообследования, или консервативного лечения (стол, режим, препараты с указанием дозы и места ведения, и др.).

Эпикриз.

Использованная литература.

Вопросы тестового контроля по теме «Обследование хирургического больного»

1.История болезни хирургического больного отличается: а) более тщательно собранным анамнезом, б) описанием локального патологического процесса, в) составлением симптомокомплексов, г) проведением дополнительного расспроса,

д) использованием специальных методов исследования.

2.Укажите основной симптом сотрясения головного мозга: а) ретроградная амнезия, б) усиление рефлексов, в) учащение пульса, г) расширение зрачков,

65

д) глубокое ритмичное дыхание.

3.Симптомом какого повреждения является истечение ликвора из уха после черепно-мозговой травмы:

а) ушиб головного мозга, б) сотрясение головного мозга, в) перелом свода черепа,

г) перелом основания черепа, д) внутричерепная гематома.

4.При исследовании щитовидной железы следует начинать с:

а) ультразвукового сканирования, б) пункции железы, в) осмотра шеи,

г) радиоизотопного сканирования, д) пальпации шеи.

5.Для узлового зоба при пальпации щитовидной железы характерно: а) равномерное увеличение всей щитовидной железы, б) в ткани железы пальпируются отдельные плотные образо-

вания, в) увеличение подчелюстной слюной железы,

г) расширение и напряжение поверхностных вен шеи, д) увеличение лимфоузлов шеи.

6.Подкожная эмфизема является симптомом:

а) сотрясения грудной клетки, б) ушиба грудной клетки,

в) разрыва сосудов грудной клетки, г) ушиба сердца, д) закрытого пневмоторакса.

7.При обследовании живота следует начинать с: а) аускультации живота, б) глубокой пальпации,

в) измерения артериального давления, г) поверхностной пальпации, д) рентгеноскопии брюшной полости.

8.Каким методом определяется наличие жидкости в свободной брюшной полости:

а) аускультация, б) пальпация, в) перкуссия, г) суккуссия,

д) рентгеноскопия брюшной полости.

66

9. Симптомом перитонита является:

а) положительный симптом Щеткина-Блюмберга, б) боль в поясничной области, в) локальная боль в животе,

г) положительный симптом Ортнера, д) бледность кожных покровов.

10.Инструментальный метод исследования больного с острыми хирургическими заболеваниями живота:

а) лапароскопия, б) бронхоскопия,

в) медиастиноскопия, г) артроскопия, д) ларингоскопия.

11.Метод исследования больного с повреждением конечности:

а) рентгенография в 2-х проекциях, б) рентгенография в 3-х проекциях, в) артериография, г) эхоэнцефалография,

д) фонокардиография.

12.При обследовании верхних и нижних конечностей следует начинать с:

а) осмотра больной конечности, б) осмотра обеих конечностей, в) измерения температуры тела,

г) рентгенографии пораженного участка конечности 2-х проекциях,

д) измерения периметра конечности.

13.Симптом Ровзинга - это:

а) усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку,

б) разница подмышечной и ректальной температур более одного градуса,

в) первоначально боли локализуются в правой подвздошной области,

г) усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.

14. Тетраплегия может возникнуть при:

а) переломе бедра с повреждением бедренного нерва, б) переломе костей таза с повреждением органов малого таза,

67

в) переломе поясничного отдела позвоночника с повреждением «конского хвоста»,

г) переломе шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга,

д) переломе основания черепа с повреждением головного мозга.

Клинические ситуационные задачи по теме «Обследование хирургического больного»

1.Вы обследуете больного, предъявляющего жалобы на сильные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и однократную рвоту желчью. В чем будет заключаться Ваша методика обследования живота?

2.Бригадой скорой помощи доставлен больной в тяжелом состоянии с жалобами на сильные «кинжальные» боли в эпигастрии.

Вчем будет заключаться Ваша методика обследования живота?

3.В приемный покой обратился больной с жалобами на сильные схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту застойным содержимым, задержку стула и газов. В чем будет заключаться Ваша методика обследования живота?

4.В приемный покой доставлен пострадавший в автомобильной катастрофе с подозрением на перелом костей таза. Какое обязательное исследование применяется у пострадавших с подозрением на повреждения органов таза?

5.У больного при осмотре выявлены изменения походки, он передвигается в развалку. О какой патологии идет речь?

6.С места железнодорожной катастрофы доставлен пострадавший с подозрением на переломы правого бедра и левого плеча. Какие две точки берутся для определения абсолютной длины бедра, для измерения относительной длины плеча?

7.На прием в травмпункт обратился пострадавший с ушибом головы. Сколько и какие измерения необходимо произвести ему на мозговом отделе черепе?

8.На прием обратилась молодая экзальтированная пациентка с жалобами на асимметрию лица. Сколько и какие измерения необходимо произвести ей на лицевом отделе черепе?

9.Где расположена угловая вена носа, и какое прикладное значение в медицине это имеет?

10.У больного при осмотре головы и шеи выявлено западение глазного яблока, сужение глазной щели и зрачка. Что бы это значило?

68

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Обследование хирургического больного»

1.Методика обследования пациентов с повреждением и заболеванием конечностей.

2.Методика обследования пациентов с заболеваниями груди

иживота.

Литература по теме «Обследование хирургического больного»

Учебники

1.Общая хирургия: учебник. Гостищев В.К. 5-е изд., перераб.

идоп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 728с.: ил.

2.Общая хирургия : учебник. Петров С.В. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1. Шурыгина Е.П., Маслов В.А., Пеньков А.П., Столин А.В. Методика обследования хирургического больного: учебно– методическое пособие. – Екатеринбург: УГМА, 2012. – 60 с. www.educa.usma.ru

ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ

Цель. Ознакомиться с понятиями травма, травматология, травматизм, классификацией травматизма, травм, а также с системой оказания помощи пострадавшим, с организацией работы и оснащением современного травматологического пункта. Ознакомиться с правилами наложения различных видов мягких и гипсовых повязок, показаниями и возможностями транспортной иммобилизации. Классификациями, клиникой, диагностикой, тактикой и лечением вывихов и переломов. Ознакомиться с клиникой, диагностикой, тактикой и лечением различных травм головы, черепа, головного мозга, с клиникой, диагностикой, тактикой и лечением различных травм грудной клетки, с клиникой, диагностикой, первой помощью и тактикой лечения различных травм живота. Ознакомиться с различными видами ран, их симптоматикой, диагностикой, осложнениями и тактикой врача. Изучить течение раневого процесса, типы заживления ран, способы обработки и дренирования ран, показания для наложения различных швов на раны. Ознакомиться с механизмом воздействия высоких и низких температур на ткани и организм человека в целом, со способами определения

69

площади и глубины поражения при ожогах, степени отморожения. Изучить современные методы местного лечения термических поражений в зависимости от стадии и тяжести местных проявлений поражений; освоить принципы общего лечения термических поражений. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения по органам, системам и организму в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Студент должен знать

Классификацию повязок.

Правила наложения мягких и гипсовых повязок.

Средства транспортной иммобилизации

Показания и правила транспортной иммобилизации.

Определение и классификации вывихов и переломов.

Абсолютные и относительные признаки переломов.

Клиническую картину переломов и вывихов.

Правила оказания первой помощи при переломах и вывихах.

Правила репозиции переломов.

Современные методы лечения переломов и вывихов.

Определение раны, классификации. Симптоматику и осложнения ран.

Фазы течения раневого процесса. Типы заживления ран.

Роль первичной хирургической обработки (ПХО) ран.

Виды дренажей, преимущества и недостатки методов дренирования ран.

Показания для наложения первичных, ранних вторичных и поздних вторичных швов.

Студент должен уметь

Накладывать гипсовые и мягкие фиксирующие повязки.

Накладывать шину Крамера.

70