Общая хирургия - кратко

• Условия хранения компонентов крови и условия их транспортировки.

Студент должен уметь

•Определять группу крови по системе АВ0 и резус-фактор.

•Проводить пробы на совместимость крови донора и больного.

Конспект по теме «Переливание крови»

В крови человека обнаружено более 500 антигенов, из них половина находится на поверхности эритроцитов, а остальные – на лейкоцитах и тромбоцитах. Комбинация этих антигенов образует более 1,5 млн. групп крови. Возможно, что у каждого человека своя группа крови.

Однако в клинической практике в настоящее время учитывается существование двух антигенных систем: система АВ0 и резус. Есть еще довольно значимые системы: Kell, Duffi, Kidd, Luteran и другие.

Систему АВ0 образуют три антигена (гемагглютиногена) и два естественных антитела (агглютинина) – α и β. Агглютиноген 0 (иногда его называют Н-фактор) настолько слаб, что даже при многократном его введении в организм антитела не образуются. Известны разновидности агглютиногена А: А1, А2, А3, А4, А5, А6, большинство людей II группы (87%) имеют агглютиноген А1. Агглютиноген В также не однороден: В1, В2.

Итак, четыре группы крови имеют следующий состав (формулу): Группа 0 (Ι) – в эритроцитах нет агглютиногенов, а в сыворот-

ке крови есть агглютинины α и β.

Группа А (ΙΙ) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке крови – агглютинин β.

Группа В (ΙΙΙ) – в эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке крови – агглютинин – α.

Группа АВ (ΙV) – в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, а в сыворотке крови – агглютининов нет.

Система резус. После системы АВО второе место по антигенности (способности вызывать выработку антител) занимает антиген D системы резус.

Данная система (система антигенов DСЕ, или Rh-система) объединяет около 40 родственных антигенов: С, Е, с, е и другие. В отличие от системы АВ0 в резус-системе отсутствуют врожденные антитела к рузус–антигену. Выработка этих антител может произойти при повторном введении Rh(-) отрицательному больно-

51

му Rh(+) положительной крови (любое повторное переливание крови). Способ введения не имеет значения, а также при беременности Rh(-) женщины Rh(+) плодом.

Кровь или компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

Определение группы крови. В 1975 году для определения групп крови предложены моноклональные антитела (цоликлоны). Цоликлоны получают путем иммунизации мышей антигенами А и В и представляют собой разведенную асцитическую жидкость, содержащую иммуноглобулин М. Цоликлоны выпускаются в ампулах или стандартных флаконах. Цоликлон анти-А окрашен в красный цвет, анти-В – в синий. Преимущества цоликлонов: высокая активность, полная стандартность, более быстрая реакция агглютинации, используется только одна серия.

На планшет или пластину наносят по одной большой (0,1 мл) капле цоликлона анти-А и анти-В. Затем добавляют по одной маленькой (0,01), т.е. в соотношения 10:1 капле исследуемых эритроцитов, перемешивают и оценивают результат через 3 минуты.

Определение резус-принадлежности с помощью монокло-

нальных антител (цоликлон анти-D-супер). Одну большую каплю (0,1 мл) цоликлона Анти-D-супер вносят в сухую коническую проборку, по этой дорожке пускают маленькую каплю исследуемых эритроцитов (0,01мл), т.е. в соотношении 10:1. Капли перемешивают и покачивают. Результат оценивают через три минуты. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резусположительная. При отсутствии - как резус–отрицательная.

Переливание компонентов крови - это операция по транс-

плантации ткани (крови) от донора (здорового человека) к реципиенту (больному).

Компоненты крови — составляющие цельной крови, используемые в медицинских учреждениях: эритроцитсодержащие компоненты, концентрат гранулоцитов, тромбоцитарный концентрат, свежезамороженная плазма.

Препараты крови — лечебные средства, полученные из крови. Выделяют препараты комплексного действия (альбумин, протеин), иммунологически активные (иммуноглобулины) и гемостатические (тромбин, фибриноген, криопреципитат).

Показания к переливанию донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие массивной

52

кровопотери является потеря 30% объёма циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70–80г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Показанием к назначению свежезамороженной плазмы служит только нарушение свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких факторов свертывания крови. СЗП не применяется для коррекции гипопротеинемии! С гемостатической целью переливание свежезамороженной плазмы показано: при продолжающемся кровотечении, передозировке непрямыми антикоагулянтами и болезнях печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, например, цирроз печени. Тромбоциты переливают при уровне тромбоцитопении ниже 50х105/л. Показанием к назначению переливания гранулоцитов является снижение абсолютного количества гранулоцитов реципиента менее 5х108/л при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции. Основными медицинскими показаниями для трансфузии, переливания криопреципитата являются гемофилия А и гипофибриногенемия.

Противопоказания (относительные): острая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические поражения и отек головного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения, отек легких, острый гломерулонефрит с высокой гипертонией. Выраженные аллергические реакции, хроническая почечная или печеночная недостаточности, острый или подострый септический эндокардит

Последовательность действий при гемотрансфузии определена приказом Минздрава России от 02.04.2013г. № 183-н.

Установление конкретных показаний и противопоказаний. Подготовка больного к гемотрансфузии, в том числе и юриди-

ческая (получение письменного информированного согласия). Определение групповой и резусной принадлежности крови

больного.

Выбор оптимальной трансфузионной среды (компоненты, препараты крови или плазмозаменители).

Определение объема гемотрансфузии и заказ его в станции переливания.

Оценка (визульная) годности полученной трансфузионной среды.

Переопределение группы крови в гемаконе (флаконе).

53

Проведение индивидуальных проб на естественные антитела (групповую) и искусственные антитела (резусную совместимость). Пробы проводят с сывороткой реципиента, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови больного, взятой из вены, без добавления антикоагулянтов. Сыворотка не должна быть более двух суток хранения в холодильнике. На пластину (тарелку, планшет) наносят большую каплю (0,1 мл) сыворотки больного и маленькую каплю эритроцитов донора (0,01мл), т.е. в соотношении 10:1. Смешивают, покачивают в течение 5 минут при комнатной температуре. При наличии агглютинации кровь донора признается непригодной к трансфузии, отсутствие агглютинации – кровь донора признается пригодной для гемотрансфузии.

В пробирку, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят две капли сыворотки больного (реципиента), добавляют одну каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают в течение 5 минут путем медленного поворачивания в горизонтальном положении и при комнатной температуре. После этого в пробирку добавляют 3-4 мл физраствора. Пробирку поворачивают, но не встряхивают. Читают результат на просвет невооруженным глазом. При наличии равномерного окрашивания проба признается отрицательной, кровь можно переливать. Если в пробирке видна агглютинация, проба признается положительная, т.е. непригодной для переливания.

Проведение биологической пробы на совместимость. Техника проведения биологической пробы на индивидуальную совместимость (приказ № 363 от 25.11.2002 г). Однократно болюсно (быстро капельно) переливается 10–15мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3мл в минуту, т.е. 40-60 капель. Затем контролируют жалобы больного, общее состояние, окраску кожных покровов, дыхание, пульс, артериальное давление. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление на любом этапе проведения биопробы даже одного из таких клинических симптомов как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты, рвоты, тахипное, тахикардии, гипотонии требуют немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

Оформление необходимой документации. Сделать запись в историю болезни и в журнал переливания

54

Назначить больному постельный режим не менее 2 часов. Ежечасно (в течение трех часов) измеряется температура тела. Ежечасно (в течение трех часов) измеряется артериальное давление и пульс. Контролируется почасовой диурез и цвет мочи. На следующий день больному заказываются свежие анализы крови и мочи.

Остатки трансфузионных сред в пластиковых пакетах сохраняются в холодильнике еще на протяжении двух суток для возможности перепроверки данных при возникновении осложнений.

Гемотрансфузионные реакции. Реакции обычно возникают во время переливания или через 20-30 минут после и могут продолжаться до нескольких часов. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела на 1 градус, головной болью, болями в мышцах конечностей и недомоганием. Они проходят самостоятельно без каких-либо лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести - протекают с повышением температуры на 1,2-2 градуса, учащением пульса и дыхания, ознобом, иногда крапивницей. Требуют лечебных мероприятий.

При тяжелых реакциях температура тела повышается боле, чем на два градуса, наблюдается выраженный озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях. Одышка, крапивница и может также наблюдаться отек Квинке, лейкоцитоз

Гемотрансфузионные осложнения. От погрешностей в ме-

тодике трансфузии механического характера: воздушная эмболия, тромбоэмболия, тромбофлебит, циркуляторная перегрузка.

Осложнения иммунного характера: гемотрансфузионный шок (несовместимость по группе или резусу), несовместимость по лейкоцитарным, тромбоцитарным факторам или по белкам плазмы крови.

Осложнения неиммунного характера: бактериальный шок, гемолиз, анафилактический шок, синдром массивной трансфузии, острая легочная недостаточность.

Осложнения инфекционного характера: заражение сифилисом, малярией, вирусными гепатитами, вирусом иммунодефицита человека, герпесвирусными инфекциями.

Плазмозаменители — средства, применяемые с лечебной целью в качестве заменителей плазмы крови или для коррекции ее состава. Плазмозаменители делятся на: крупномолекулярные и низкомолекулярные растворы.

Коллоидные растворы – жидкости, содержащие крупные молекулы, с ограниченной способностью выходить за пределы со-

55

судистого русла. Декстраны, производные крахмала. Эти жидкости преимущественно увеличивают внутрисосудистый объём и наиболее эффективны в увеличении сердечного выброса. От 75 до 80% влитых коллоидных растворов распределяется в сосудистом русле и увеличивает объём плазмы по крайне мере в течение нескольких часов после инфузии.

Кристаллоидные растворы – жидкости, содержащие элек-

тролиты и другие низкомолекулярные соединения, которые могут свободно выходить в интерстициальное пространство. Физиологический раствор, раствор Рингера, нормосол. Эти жидкости равномерно распределяются во внеклеточном пространстве и увеличивают преимущественно интерстициальный объём жидкости. Только 20% влитого раствора остаётся в сосудистом русле и пополняет объём плазмы, остальное присоединяется к жидкости внеклеточного пространства. Коллоидные растворы главным образом увеличивают объём плазмы, тогда как кристаллоидные растворы – объём интерстициальной жидкости. Чтобы оказать одинаковое влияние на сердечный выброс, кристаллоидных растворов необходимо влить как минимум втрое больше, чем коллоидных.

Парентеральное питание. Если полноценное зондовое энтеральное питание невозможно, то показано внутривенное введение питательных веществ в целях его дополнения или замены. Однако его надо избегать всегда, когда это возможно, потому что необходимо избегать продолжительных периодов покоя кишечника. Слизистая оболочка, покрывающая ЖКТ, служит барьером для микробной инвазии, и разрушение этого барьера – серьёзный источник системного сепсиса у больных в критическом состоянии. Внутривенные питательные растворы: растворы декстрозы, растворы аминокислот, жировые эмульсии.

Вопросы тестового контроля по теме «Переливание крови»

1. Укажите необходимые условия для определения группы крови цоликлонами:

а) 18-200С, 10 минут,

б) 18-220С, 5 мин.,

в) 15-240С, 2,5 мин., г) 8-220С, 3 мин.,

д) любая температура.

56

2.Выберите, какие ингредиенты необходимы для определения ре- зус-принадлежности крови:

а) сыворотка больного, б) эритроциты больного,

в) физиологический раствор, г) 33% полиглюкин, д) цоликлоны анти-Д.

3.Выберите, какие ингредиенты необходимы для проведения ре- зус-совместимости:

а) сыворотка больного, б) эритроциты больного,

в) физиологический раствор, г) 33% полиглюкин,

д) универсальный антирезусный реагент.

4.При определении группы крови оказалась положительная реакция гемагглютинации с цоликлонами анти-А и анти-В. К какой группе принадлежит исследуемая кровь?

а) O (I), б) A (II), в) B (III),

г) AB (IV),

д) определить группу крови невозможно.

5.Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-А, а с цоликлоном анти-В- реакции нет. К какой группе относится кровь?

а) O (I), б) A (II), в) B (III),

г) AB (IV),

д) определить группу крови невозможно.

6.Агглютинация не наблюдается с цоликлонами анти-А и анти-В. К какой группе относится кровь?

а) O (I), б) A (II), в) B (III),

г) AB (IV),

д) определить группу крови невозможно.

7.Агглютинация наблюдается с цоликлоном анти-В, а с цоликлоном анти-А – реакции нет. К какой группе относится кровь?

а) O (I),

57

б) A (II),

в) B (III),

г) AB (IV),

д) определить группу крови невозможно.

8.При подготовке больных к гемотрансфузии следует: а) сделать общий анализ крови, б) сделать общий анализ мочи,

в) собрать гемотрансфузионный анамнез, г) собрать акушерский анамнез, д) сделать все вышеуказанное.

9.Что следует сделать для соблюдения правил по трансфузионной дисциплине:

а) флакон после переливания крови моют и сдают в лабораторию, б) выбрасывают, в) оставляют 10-15 мл крови и хранят их двое суток,

г) оставляют 10-15 мл крови и хранят их 30 суток, д) нет правильного ответа.

10.После переливания компонентов крови необходимо провести:

а) трехкратную термометрию с интервалом в 1 час, б) общий анализ мочи, в) ЭКГ, г) биохимические исследования,

д) термометрию с интервалом в 2 часа, е) общий анализ крови.

11. Кровь для определения группы и резуса берут: а) из пальца на предметное стекло, б) из вены в сухую пробирку,

в) из вены в пробирку с консервантом, г) в пробирку с физраствором, д) нет правильного ответа.

12. К симптомам неблагополучия во время переливания крови относят:

а) общее беспокойство больного, страх, б) боли в пояснице, в) озноб, г) тахикардия,

д) все варианты ответов правильные.

13. Какие из патологических состояний позволяют использовать аутокровь для реинфузии:

а) внематочная беременность, б) разрыв полых органов брюшной полости,

58

в) разрыв селезенки, г) разрыв мочевого пузыря,

д) разрыв аневризмы брюшной аорты. 14. Биологическая проба проводится:

а) внутривенно капельно по 25 мл трехкратно с интервалом 5 минут,

б) внутривенно болюсно по 15 мл трехкратно с интервалом 3 минуты,

в) внутривенно капельно 75 мл однократно, г) все ответы правильные, д) нет правильного ответа.

Клинические ситуационные задачи по теме «Переливание крови»

1.Врач, начав определение группы крови больного по системе АВО, не нашел чистой планшетки. Может ли он воспользоваться первой попавшейся тарелочкой?

2.Врач, начавший определение группы крови и резуспринадлежности больного нашел на столе только одну пипетку. Может ли он ею воспользоваться, постоянно прополаскивая ее в физрастворе?

3.30 января, приступив к определению группы крови больного, врач обнаружил, что срок хранения цоликлонов истек 3 дня тому назад. Можно ли продолжить процедуру определения группы крови?

4.Делая визуальный осмотр ампул с цоликлонами, врач обратил внимание на то, что один серии -22. а другой23. Хорошо ли это?

5.Врач, взяв в руки сыворотку больного, обнаружил, что она имеет серовато-грязный оттенок. Можно ли проводить реакцию совмещения по группе АВ0?

6.На этикетке гемокона (или флакона) указана группа крови 0(1), а при переопределении её –врач установил А(II). Что следует предпринять?

7.У больного с постгеморрагической анемией во время переливания крови появились боли в пояснице, но в остальном – состояние вполне удовлетворительное. Можно ли продолжить гемотрансфузию?

8.Больной с силу своих религиозных убеждений (Свидетели Иеговы) категорически отказывается от переливания крови. Что следует предпринимать?

59

9.У больного через 3 месяца после переливаний крови обнаружен инфекционный гепатит. Несет ли врач, переливший ему кровь, какую-либо ответственность за это?

10.После каких перенесенных состояний реципиент представляет опасность в плане возникновения различных осложнений?

Вопросы, включённые в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Переливание крови»

1.Классификация компонентов крови, препаратов крови и плазмозаменителей

2.Правила и техника переливания компонентов крови.

Литература по теме «Переливание крови» Учебники

1.Общая хирургия: учебник. Гостищев В.К. 5-е изд., перераб.

идоп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 728с.: ил.

2.Общая хирургия: учебник. Петров С.В. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1. Трансфузиология. Национальное руководство / под ред. А.А. Рагимова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 1184с.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Цель. Познакомиться с правилами сбора анамнеза, обследования, выявления наиболее часто встречающихся симптомов у хирургических больных и их интерпретацией. Самостоятельно проводить курацию хирургического больного с написанием учебной истории болезни. Научиться кратко докладывать историю болезни курируемого пациента. Учебная цель занятия направлена на формирование общекультурной компетенции: способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну. Формирование профессиональных компетенций: способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами, младшим персоналом, взрослым населением и подростками, их родите-

60