Общая хирургия - кратко

Показания к открытому и закрытому массажу сердца

Осложнения сердечно-легочной реанимации

Цели и задачи предоперационной подготовки.

Понятие о хирургической операции. Виды и этапы хирургических операций.

Принципы лечения больных в послеоперационном и постреанимационном периоде.

Студент должен уметь

Выставить показания и противопоказания к различным видам обезболивания

Диагностировать остановку кровообращения (пальпаторно определять пульсацию крупных кровеносных сосудов).

Проверять проходимость дыхательных путей и наличия ды-

хания.

Оценивать сознание больного.

Студент должен владеть

Базисной сердечно–легочной реанимацией

Конспект по теме «Основы анестезиологии и реанимации»

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" регулирует приказ Минздрава от 15.11.2012г. № 919-н.

Хирургическая операция

Специфическое медицинское механическое воздействие на ткани и органы с диагностической, лечебной или профилактической целью, выполняемое врачом-хирургом называется хирургическая операция.

Выделяют три периода: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный период.

Задачами предоперационного периода являются установление и верификация диагноза, определение показаний и противопоказаний (определение операционного риска), выбор оперативное методики, подготовка больного к операции, выбор адекватного обезболивания, психологическая подготовка больного.

Специфическая подготовка больного к операции складывается из следующих моментов: бритье, мытье, обработка кожи в области

31

предстоящего доступа, очистительная клизма (по показаниям), выведение из желудка, выведение из мочевого пузыря, премедикация.

Задачи интраоперационного периода: обеспечить техниче-

ские возможности оперирования (методика, способ), обеспечить операцию ресурсами (инструменты, аппараты, кровь и пр.), соблюсти анатомичность и физиологичность, соблюсти минимальную травматичность операции, адекватное завершение операции (ушивание раны, дренирование и пр.).

Задачи послеоперационного периода: обеспечение адекват-

ного восстановления важнейших функций организма, мониторинг этих функций, профилактика послеоперационных осложнений, оперативная ликвидация осложнений.

Степени риска обезболивания и операции:

Первая степень (1 балл) - это больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

Вторая степень (2 балла) - больные с легкими или весьма умеренными расстройствами, которые мало отражаются на жизнедеятельности организма.

Третья степень (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые в значительной степени нарушают жизнедеятельность организма.

Четвертая степень (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые уже реально создают большую опасность для жизни.

Пятая степень (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно прогнозировать смерть в течение 24 часов.

Анестезиология

Наука, изучающая методы защиты организма от особого типа чрезвычайных воздействий – операционной травмы, включая подготовку к операции и ведение послеоперационного периода, называется анестезиология.

Местная анестезия – потеря болевой чувствительности с сохранением тактильной и проприоцептивной без отключения сознания. Обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов.

Показания к применению местной анестезии: у ослаблен-

ных и истощенных больных, у стариков и лиц пожилого возраста, у

32

людей страдающих дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью, при кратковременных, небольших операциях, в амбула- торно–поликлинических условиях.

Противопоказаниями к применению местной анестезии

является повышенная чувствительность больного к местным анестетикам. Анатомические изменения в области производства местной анестезии, инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии. Детский возраст, оперативные вмешательства у больных с повышенной нервно–психической возбудимостью, при экстренных операциях, связанных с острой кровопотерей.

Классификация местной анестезии в зависимости от точки приложения анестетика: 1) Терминальная - воздействие на нервные окончания. 2) Регионарная – воздействие на проводящие структуры нерва.

Терминальная анестезия в зависимости от техники производства делиться на поверхностную и инфильтративную анестезию. Поверхностная анестезия достигается смазыванием или орошением раствором анестетика поверхности операционного поля. В стоматологии применяется при снятии зубных отложений, удалении подвижных зубов, а также перед проведением более глубокого вида анестезии, чтобы снять неприятные ощущения от укола. Инфильтрационная анестезия: 1) метод А.В. Вишневского, или метод “ползучего инфильтрата”, или русский метод. В стоматологии инфильтрационную анестезию выполняют инъекцией анестетика под слизистую оболочку, надкостницу или внутрикостно. Этот вид обезболивания применяется при самых различных стоматологических операциях – при лечении зубов и зубных каналов, операциях на пульпе зуба. Глубина и продолжительность обезболивания достаточны для любого стоматологического вмешательства в течение не менее 60 минут. 2) циркулярные (футлярные) новокаиновые блокады.

Регионарная местная анестезия в зависимости от техники исполнения делиться на: проводниковую анестезию, плексусную, перидуральную, спинномозговую. Проводниковая анестезия при операциях на пальцах (анестезия Лукашевича–Оберста). Проводниковая (паравертебральная) анестезия межреберных нервов. Анестезия плечевого сплетения (плексусная) по Куленкампфу. В стоматологии при этом виде обезболивания препарат подводят к ветвям тройничного нерва, при этом обезболивающий эффект наблюдается в заданной области иннервации. Проводниковая анестезия применяется при оперативных вмешательствах в области больших корен-

33

ных зубов, при операциях на деснах и больших по объему вмешательствах. Особый тип регионарной анестезии – перидуральная, спинномозговая анестезия.

Общая анестезия (наркоз) - характеризуется потерей всех видов чувствительности и сознания.

Теории механизма действия общей анестезии

Липоидная теория – Герман (1866), Мейер (1899), Овертон (1901) – основана на хорошей растворимости наркотических средств в липидах клеточных мембран.

Теория пограничного натяжения – Траубе (1904-1913) – общие анестетики, адсорбируясь на клеточных мембранах, изменяют пограничное натяжение между мембраной и окружающей жидкостью и тем самым способствуют проникновению наркотических веществ в клетку.

Теория нарушения окислительных процессов – Ферворн (1912) блокада анестетиком ферментов, регулирующих окисли- тельно–восстановительные процессы в клетке.

Коагуляционная теория – К. Бернар (1875), Банкрофт и Рихтер (1931), Макаров П.В. (1936) – общие анестетики вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению наркотического сна.

Теория водных микрокристаллов – Полинг (1961) – молекулярные кристаллы, образующиеся при введении наркотических анальгетиков, блокируют синаптическую передачу, снижают активность химических реакций, электрическую активность мозга.

В настоящее время единой теории наркоза нет. Общим постулатом всех перечисленных воззрений, является точка зрения, что главный механизм действия - анестетик есть клеточный яд.

Стадии эфирного наркоза по Гведелу

Стадия 1 - анальгезии (привыкания, усыпления): от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, продолжается в среднем 3-8 минут, исчезает болевая чувствительность на фоне сохраненной тактильной чувствительности, сознание утрачивается постепенно, можно выполнять кратковременные и небольшие хирургические манипуляции.

Стадия II - возбуждения (расторможенности). Тотчас за потерей сознания, отмечаются некоординированные движения, частое шумное дыхание. Глаза совершают непроизвольные плавательные движения, зрачки реагируют на свет, отмечается слезотечение. Челюсти сомкнуты, выраженный тризм жевательной мускулатуры,

34

артериальное давление повышено, пульс частый, кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены.

Стадия III - хирургическая. Признаки стадии возбуждения по мере насыщения организма эфиром начинают угасать, в этой стадии можно производить хирургическое вмешательство. Стадия охватывает период от легкого до глубокого наркоза, граничащего с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров. В зависимости от глубины наркоза в этой стадии различают 4 уровня, искусство анестезиолога заключается в том, чтобы суметь поддержать глубину наркоза на уровне 1-2, переход, как в стадию возбуждения, так и на уровень 3-4 крайне нежелателен и опасен для больного.

Первый уровень третьей стадии: прекращение возбуждения,

наступление спокойного сна, глубокое равномерное дыхание, глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачок сужен, реагирует на свет, сохраняются роговичный и глоточногортанный рефлексы, рефлексы с век и поверхностные кожные рефлексы исчезают, артериальное давление и пульс близки к норме, мышечный тонус сохранен.

Второй уровень третьей стадии: прекращение движений глазных яблок, зрачки начинают расширяться, гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, дыхание ровное, глубокое с тенденцией к учащению, артериальное давление в пределах нормы, пульс хорошего наполнения, несколько учащенный, мышечный тонус снижен, этот уровень подходит для производства внутриполостных операций.

Третий уровень третьей стадии: зрачки расширены, не реа-

гируют на свет, глаза становятся сухими, дыхание поверхностное, асинхронное, артериальное давление падает, мышечный тонус снижен, сохраняется лишь функция диафрагмы, углубление наркоза до третьего уровня допустимо лишь на короткое время (не более 10 минут).

Четвертый уровень третьей стадии: это уровень наркоза, на котором больной не должен оказаться ни при каких обстоятельствах, предельное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, сухая тусклая роговица, полный паралич межреберных мышц, низкое артериальное давление, слабый нитевидный учащенный пульс, больной на грани жизни и смерти.

Стадия IV - агональная или стадия пробуждения: после прекращения введения наркотических веществ они начинают выде-

35

ляться из организма либо через легкие (ингаляционные анестетики), либо через почки (неингаляционные анестетики). Концентрация анестетика в крови уменьшается и больной проходит стадии наркоза в обратном порядке.

Классификация наркоза: ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз: масочный и интубационный. Масочный наркоз в настоящее время используется редко, потому что трудно дозировать и управлять анестезией. Принципиальная схема устройства наркозного аппарата: баллоны с газообразными веществами, дозиметры и испарители для жидких анестетиков, дыхательная система (маски, трубки). Препараты, используемые для ингаляционного наркоза: газообразные (закись азота, фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран), летучие жидкости (эфир, фторотан).

Неингаляционный наркоз: пероральный, внутримышечный, внутривенный, внутрикостный, прямокишечный. Препараты, используемые для внутривенного наркоза: Тиопентал-натрий. Виадрил. Сомбревин. Диприван. Кетамин, Калипсол.

Комбинированная (многокомпонентная) общая анестезия

смиорелаксантами складывается из следующих моментов:

1)Проведение премедикации: атропин 0,1% 0,5-1,0мл, димедрол 1% 1,0мл, промедол 1-2% 1,0-2,0мл.

2)Вводный (внутривенный) наркоз.

3)Введение миорелаксантов (курареподобные вещества) для исключения спонтанных движений грудной клетки, что облегчает интубацию трахеи.

4)Интубация трахеи – введение трубки в трахею или в одно из легких для подачи ингаляционного анестетика, манипуляция должна быть проведена в течение 1 – 2 минут.

5)Ингаляционный наркоз – введение анестетика в дыхательные пути, поддержание наркоза на первом или втором уровне хирургической стадии наркоза. По завершении оперативного пособия и восстановлении самостоятельного адекватного дыхания производится экстубация (удаление эндотрахеальной трубки).

Осложнения местной анестезии бывают крайне редко, свя-

занны с непереносимостью местных анестетиков или их токсическим действием.

Осложнения наркоза связаны:

1)с техникой проведения наркоза (повреждение зубов, голосовых связок, трахеи, пищевода),

36

2) с воздействием анестезирующих средств (рвота, аспирация, регургитация, остановка сердца и др.).

Реанимация

По рекомендации Европейского Совета по реанимации (2012) остановка сердца и прекращение дыхания еще не означают наступление необратимой биологической смерти. Ей предшествует клиническая смерть продолжительностью всего 3- 5 мин, когда в случае принятия экстренных мер еще можно восстановить деятельность сердца и дыхания на фоне адекватной функции коры головного мозга. Спасение жизни состоит из последовательных шагов. Каждый шаг влияет на выживаемость. Эти шаги часто описывают как «цепочка» выживания.

Безопасно приблизиться к пострадавшему. Приблизиться следует осторожно, убедившись, что ничего не угрожает Вам, пострадавшему или рядом стоящим. Следует помнить о таких опасностях как электричество, газ, дорожное движение, обрушения и т.д.

Проверить реакцию. Осторожно встряхнуть за плечи и громко спросить: «Вы в порядке?».

Громко позвать на помощь. Если рядом никого нет, громко кричать, пытаясь привлечь внимание, но в это время не оставлять пострадавшего.

Открыть дыхательные пути. У пострадавшего без сознания язык может запасть назад и блокировать дыхательные пути. Дыхательные пути можно открыть, разогнув голову назад и подняв подбородок, что вытягивает язык вперёд из задней части горла. Повернуть пострадавшего на спину. Положить одну руку ему на лоб и осторожно разогнуть его голову назад. Кончиками двух пальцев второй Вашей руки в точке под подбородком поднять его. Сочетание этих действий откроет дыхательные пути.

Проверить дыхание. Поддерживая дыхательные пути открытыми, проверить, дышит ли пострадавший нормально: смотреть за экскурсией грудной клетки; слушать звуки дыхания изо рта; ощущать выдыхаемый воздух. Смотреть, слушать, ощущать не более 10 секунд, по истечении которых необходимо принять решение о том, что пострадавший дышит ненормально. В первые несколько минут после остановки кровообращения пострадавший может слабо дышать, делая редкие, шумные затрудненные вдохи, называемые «агональным дыханием». Не путать такое дыхание с нормальным!

Позвонить 03 (112). Если пострадавший не отвечает и не дышит нормально, а Вы действуете в одиночку, вызвать скорую по-

37

мощь по 03/112 (если необходимо – для этого можно оставить пострадавшего) и немедленно начать СЛР.

30 компрессий грудной клетки. Пострадавшего необходимо уложить на спину, на твёрдую поверхность. Положить основание одной ладони на центр грудной клетки, положить основание другой ладони на тыл первой и сплести пальцы в замок. Выпрямить руки в локтях, привести плечи вперёд так, чтобы они оказались прямо над грудной клеткой пострадавшего. Сдавить грудину на глубину 5- 6см, затем полностью прекратить надавливание, но, не теряя контакта с грудной клеткой пострадавшего. Произвести 30 компрессий. Будет полезным громко считать вслух.

2 искусственных вдоха. Поддерживая проходимость дыхательных путей, пальцами руки, разгибающей голову, зажать нос пострадавшему. Другой рукой поддерживать подъём подбородка и рот открытыми. Сделать нормальный вдох, плотно охватить своими губами окружность рта пострадавшего. Плавно выдохнуть в пострадавшего – приблизительно в течение 1 секунды. При возможности смотреть вниз, на линию грудной клетки пострадавшего, наблюдая, поднимается ли она при каждом искусственном вдохе. Поддерживая разгибание головы и подъём подбородка, отвести рот от пострадавшего и дать возможность грудной клетке опуститься по мере выдоха. Сделать ещё один вдох и повторить, выполнив всего два искусственных вдоха. Продолжать сочетать 30 компрессий грудной клетки с двумя искусственными вдохами.

Остановиться только когда прибудут профессионалы, или Вы физически устали, или пострадавший задышал нормально. Во всех других случаях не прерывать компрессии грудной клетки.

Вопросы тестового контроля по теме «Основы анестезиологии и реанимации»

1.Противопоказанием к применению местной анестезии служат следующие ситуации:

а) декомпенсация сердечнососудистой системы, б) пожилой и старческий возраст, в) хронические заболевания печени и почек,

г) повышенная индивидуальная чувствительность к анестетикам, д) отсутствие врача анестезиолога.

2.Сгруппировать по соответствию:

1.поверхностная анестезия,

2.проводниковая,

3.лечебная блокада;

38

а) блокада межреберных нервов, б) орошение слизистых, в) футлярная блокада,

г) паранефральная блокада, д) способ Лукашевича–Оберста.

3.Сгруппировать по соответствию: 1.инфильтрационная анестезия, 2.проводниковая, 3.спинальная;

а) 0,25 - 0,5 % раствор новокаина, б) 1 - 2 % раствор новокаина, в) 5 % раствор новокаина.

4.Ведущим видом обезболивания в поликлинической стоматологии является:

а) инфильтрационная анестезия, б) проводниковая, в) перидуральная,

г) эндотрахеальный наркоз, д) аппликационная анестезия.

5.Какому уровню хирургической стадии ингаляционного наркоза соответствует описание: "Больной спокоен, дыхание ровное, зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Есть роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен":

а) первый уровень хирургической стадии, б) второй уровень, в) третий уровень,

г) четвертый уровень хирургической стадии, д) пятый уровень.

6.Какому уровню хирургической стадии ингаляционного наркоза соответствует описание: "Зрачки широкие, на свет не реагируют, роговичный рефлекс отсутствует. Наступает полное расслабление скелетных мышц":

а) первый уровень хирургической стадии, б) второй уровень, в) третий уровень,

г) четвертый уровень хирургической стадии, д) пятый уровень.

7.Для ингаляционного интубационного наркоза в хирургическую стадию на 2-ом уровне характерно:

а) психомоторное возбуждение,

39

б) широкий зрачок, в) понижение мышечного тонуса,

г) асинхронное дыхание, д) падение артериального давления.

8.Наиболее взрывоопасен из анестетиков: а) наркотан, б) фторотан, в) эфир,

г) закись азота, д) метоксифлуран.

9.К преимуществам неингаляционного внутривенного наркоза относится:

а) быстрое введение в наркоз, б) отсутствие токсичности применяемых анестетиков, в) отсутствие регургитации,

г) хорошая управляемость анестезией, д) все перечисленное верно.

10.Отметить виды терминальных состояний: а) крайне тяжелое состояние, б) предагональное, в) агональное,

г) клиническая смерть, д) биологическая смерть.

11.Признаками остановки кровообращения являются:

а) отсутствие сердечной деятельности и пульсации на крупных артериальных стволах;

б) отсутствие сознания (через 5 сек.); в) отсутствие дыхания (через 20–З0 сек.); г) мидриаз (через40-60 сек.).

12.Причиной остановки дыхания может быть: а) травма; б) инфекция, воспаление;

в) ларингоспазм; г) бронхоспазм.

13.Признаки эффективности сердечно - легочной реанимации:

а) появление хороших передаточных пульсовых толчков на крупных артериальных стволах в такт массажу;

б) сужение зрачков; в) появление попыток самостоятельных дыхательных движений;

г) изменение окраски кожи - порозовение.

40