Общая хирургия - кратко

Оперативные вмешательства, выполняемые в поликлинике, делят на чистые или плановые и гнойные или экстренные операции. Плановые операции выполняются в чистой операционной. Гнойные – в перевязочной. В крупных поликлиниках может быть выделен один день в неделю как операционный день, в малых – первый час утреннего амбулаторного приёма определённого дня, по предварительной записи.

Функция экспертизы нетрудоспособности пациента: нетрудоспособность может быть временной и тогда выдаётся листок нетрудоспособности или стойкой, и пациент направляется на Ме- дико–социальную экспертизу для установления инвалидности. Листок нетрудоспособности имеет несколько значений: юридическое (освобождение от работы), финансовое (получение заработной платы за дни нетрудоспособности) и статистическое (учет больных и болезней).

Правила оформления листка нетрудоспособности определены приказом № 31–н от 24.01.2012г. Минздрава РФ. Единолично вести (лечить) больного лечащий врач имеет право до 15 календарных дней, далее он должен направить его на врачебную комиссию. В одной строчке листка нетрудоспособности может быть выписано освобождение максимум на 10 календарных дней. Например, с 01.05.14 (арабскими цифрами) по десятое мая (буквами), далее фамилия врача, затем его роспись. Это не значит, что на приём пациент будет приходить раз в 10 дней, в амбулаторной карте обязательно делаются отметки о следующей явке больного на приём. На бланке листка нетрудоспособности не допускаются исправления. Срок пребывания в стационаре оформляется в одну строку, ставятся две подписи. При выписке из стационара может быть дано до 10 суток для явки на приём в поликлинику, так называемый, открытый листок нетрудоспособности, срок пребывания в стационаре плюс до 10 суток.

Врачебная комиссия (ВК), в которую входят лечащий врач, заведующий отделением, заместитель главного врача по хирургии или по экспертной работе. Функции ВК: 1) Продление листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. Сроки одномоментного продления листка нетрудоспособности устанавливаются индивидуально.

2)Консилиум в сложных и конфликтных ситуациях.

3)При направлении на лечение за пределы административной территории.

11

4)При направлении пациента на МСЭ.

5)При необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу.

6)В случаях исков и претензий медицинских страховых компаний и исполнительных органов фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы.

7)При освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) освидетельствует граждан, имеющих признаки стойкого ограничения трудоспособности и нуждающихся в социальной защите. Работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. Право направлять граждан на МСЭ имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и форм собственности, с утверждением направления на ВК учреждения. В состав МСЭ входят три врача: терапевт (председатель), невропатолог, хирург. Но к своей работе они могут привлечь любого врача нужной им специальности. В зависимости от степени потери трудоспособности все инвалиды подразделяются на три группы:

III группа – не может работать по своей специальности,

II группа – вообще не может работать, но может себя обслуживать,

I группа – не может работать, не может себя обслуживать

Стационарзамещающие технологии как метод проведения хирургических операций в амбулаторных условиях с ранней выпиской начали применять 100 лет назад, подвергнув сомнению устоявшееся правило, что пациентам после операции требуется длительный постельный режим. Дело обстояло наоборот. При ранней выписке больные выздоравливают быстрее и имеют меньше послеоперационных осложнений. Однако большинство врачей было против широкого использования "хирургии дневного стационара" почти до 50-х годов XX столетия. На преимущества метода хирургии дневного стационара обратили внимание страховые больничные кассы, для которых главное – это предпочтение пациентов. Со временем стало очевидно, что "хирургия одного дня" пользуется популярностью у "правильно" отобранных больных, для которых данный метод несет в свою очередь достаточно преимуществ.

Вотчете Медицинской Комиссии Великобритании за 1991г. назывались факторы, объясняющие причину одобрения пациентами

12

операций в дневном стационаре. К ним относятся: раннее возвращение домой; более быстрое выздоровление в домашних условиях, отсутствие осложнений; отсутствие необходимости в стационарном уходе. В нашей стране первые сообщения о применении метода "однодневная хирургия" появились в 1963г. Инициаторами выступили хирурги Санкт-Петербурга, которые за 4 года в амбулаторных условиях выполнили 465 операций, они сообщили о хороших послеоперационных результатах, ни разу не наблюдая осложнения общего характера. Но до сих пор отечественная амбулаторная хирургия ограничивается малыми ургентными вмешательствами. Плановые операции производятся редко, их выполнение целиком зависит от личной инициативы хирурга. Существуют несколько вариантов организации подобных структур: хирургический стационар на дому, дневной стационар общего профиля с хирургическими койками, дневной хирургический стационар, центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром, самостоятельный автономный центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром, центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром, клиника амбулаторной хирургии, частные хирургические центры. Условия, проведения амбулаторных операций включают отбор пациентов и малоинвазивные технологии.

Вопросы тестового контроля по теме

2. Амбулаторные карты хирургических и диспансерных больных обычно хранятся:

а) у главного врача, б) в регистратуре, в) в кабинете хирурга,

г) у операционной сестры, д) у больного.

13

3.В одной строке больничного листа врач-хирург может выписать освобождение максимум на:

а) 10 рабочих дней, б) до следующей явки на приём, в) 2 дня,

г) 30 календарных дней, д) 10 календарных дней.

4.В состав врачебной комиссии могут входить:

6.К показателям организации диспансерной работы относится: а) полнота охвата диспансерным наблюдением, б) количество дней нетрудоспособности,

в) процент случаев нетрудоспособности ко всем болеющим, г) процент получивших стационарное лечение, д) несвоевременность постановки на учёт.

7.Медико-социальная экспертиза может быть:

а) рабочей, б) временной,

в) специализированной, г) фельдшерской, д) научной.

8. На какой срок лечащий врач единолично может выдать больничный лист?

а) 3 рабочих дня, б) 3 календарных дня, в) 10 рабочих дней, г) 30 рабочих дней,

д) 15 календарных дней.

14

9.На одном бланке больничного листа допустимо максимум: а) два исправления, б) одно исправление, в) три исправления, г) две подписи,

д) исправления не допускаются.

10.На приём одного пациента амбулаторному хирургу отведено: а) 12 минут, б) 30 минут, в) 5 минут, г) 6 минут, д) 15 минут.

11.Нетрудоспособность пациента может быть:

а) самостоятельной, б) хронической, в) ограниченной, г) стойкой,

д) некомпенсированной.

12.Операции, обычно выполняемые в поликлинике: а) операции под общим обезболиванием,

б) операции под внутривенным обезболиванием, в) малые хирургические вмешательства, не требующие

общего обезболивания, г) операции с участием анестезиологической бригады,

д) резекции внутренних органов.

13.Пациент, имеющий признаки инвалидности, должен быть направлен на:

а) ВК, б) курорт,

в) принудительное лечение, г) работу с особым графиком, д) МСЭ.

14.Что такое диспансеризация?

а) учет больных, обратившихся за медицинской помощью, б) учет больных по нозологическим формам, в) активный метод динамического наблюдения за состоя-

нием здоровья определенных контингентов населения, г) активный метод наблюдения научного сотрудника за

прооперированными больными, д) динамическое наблюдение за процентом заболеваемости

на участке.

15

15. Что такое временная нетрудоспособность?

а) пациент временно находится на диспансерном учете, б)пациент временно пользуется услугами профилактория,

в) пациент временно может выполнять свою профессиональную работу в других условиях, г) пациент временно без ущерба для здоровья может вы-

полнять другую, непрофессиональную работу, д)пациент временно не может выполнять свой профессиональный труд.

Клинические ситуационные задачи по теме «Организационные основы хирургии»

1.На прием к хирургу поликлиники пришла больная. Жалуется на головную боль, которая усиливается при разговоре, жевании, отек левой щеки. Больной себя считает в течение 2-х дней, после того как выдавила у себя прыщик, расположенный возле крыла но-

са слева. На следующий день появился отек, повысилась температура до 380С. При осмотре выраженная асимметрия лица за счет отека левой щеки, у крыла носа кожа гиперемирована, в центре

припухлости черная точка. При пальпации здесь определяется плотный болезненный инфильтрат. Температура тела 38,90С. Ваш диагноз и тактика лечения.

2.В поликлинику к хирургу после бессонной ночи пришел больной с жалобами на сильную боль пульсирующего характера в ногтевой фаланге III пальца правой кисти, усиливающуюся при малейшем движении пальца. Заболел два дня назад, после того как на работе наколол палец проволокой. Рану не обрабатывал. При осмотре палец булавовидно утолщен, на ладонной поверхности ногтевой фаланги в центре участка гиперемии под кожей просматривается желтоватое пятнышко. При пальпации пуговчатым зондом

вэтом месте наибольшая болезненность. Каковы диагноз заболевания и его лечение?

3.На прием в поликлинику пришла женщина 66 лет с жалобами на боль постоянного характера в области правой ягодицы, появ-

ление плотной опухоли в этом же месте, повышение температуры до 380С. Больна в течение недели, начало заболевания связывает с инъекцией раствора сернокислой магнезии в ягодицу, произведенную фельдшером "скорой" по поводу гипертонического криза. На следующий день после укола появилась зудящая боль в месте укола, покраснение кожи, уплотнение. Постепенно все эти явления

16

нарастали, повысилась температура. Место при осмотре имеется гиперемия кожи ягодицы, при пальпации определяется болезненный плотный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. Какой диагноз, нужны ли дополнительные методы исследования, каким будет лечение?

4.На прием к хирургу обратился больной 34 лет с жалобами на постоянные боли в животе, возникшие двое суток назад и с тех пор усиливающиеся, была однократная рвота, не принёсшая облегчения. При осмотре живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области, аппендикулярные симптомы отрицательные, симптомов раздражения брюшины нет. Как необходимо поступить?

5.На прием к хирургу поликлиники обратился пациент 67 лет

сжалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой подвздошной области. Какова тактика ведения больного, что делать, если он отказывается от операции?

6.На прием обратился пожилой человек с жалобами на боли в ногах при прохождении 500 м. При осмотре нижние конечности бледные, холодные, дистрофия кожных дериватов, положительные симптомы плантарной ишемии, больше слева, периферическая пульсация справа ослаблена на всех уровнях, слева отсутствует на бедренной артерии. Ваш предварительный диагноз и тактика?

7.На прием к хирургу для продления листка нетрудоспособности обратился больной 41 года, выписанный неделю назад из хирургического отделения, где ему по поводу влажной гангрены правой нижней конечности произведена ампутация на уровне бедра. Какова дальнейшая тактика ведения этого больного?

8.К хирургу поликлиники обратилась больная, у которой при плановом профилактическом исследовании выявлены конкременты в желчном пузыре. Ваш диагноз и тактика лечения?

9.На прием обратилась молодая женщина по воду пигментного невуса на левом плече. Ваша тактика?

10.К хирургу поликлиники обратилась молодая женщина по поводу атеромы лба. Как организовать помощь женщине?

Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, по теме «Организационные основы хирургии»

1.Роль Джозефа Листера в развитии антисептики.

2.Игнац Земмельвейс, его роль в истории развития асептики и антисептики

3.Николай Иванович Пирогов – великий русский хирург.

17

Литература по теме «Организационные основы хирургии» Учебники

1.Общая хирургия / Гостищев В.К. 5-е изд., перераб. и доп.–

М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013.–728с.

2.Общая хирургия / Петров С.В. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

3.Хирургические болезни / Кузин Н.М., Ветишев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина, 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 898с.: ил.

4.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.

Дополнительная литература

1.Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060201 Стоматология (квалификация (сте-

пень) «специалист»). www.educa.usma.ru

2.Методика балльно–рейтинговой системы оценивания учебных достижений студентов по учебной дисциплине Общая хирургия, хирургические болезни. Специальность 060201 – стомато-

логия. www.educa.usma.ru

3.Атлас амбулаторной хирургии. Берто М., Лос С., Либау Дж. и др. / Под ред. В.Е. Томаса, Н. Сеннинджера. Перевод с англ. / Под ред. С.П. Ветшева. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 272с.

АСЕПТИКА. АНТИСЕПТИКА

Цель. Изучить устройство и организацию работы операционного блока и перевязочных, способы обработки рук хирурга и операционного поля. Ознакомиться с подготовкой хирурга к оперативному вмешательству, изучить методы предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария, операционного белья, шовного и перевязочного материала. Изучить различные методы борьбы с эндогенной инфекцией, входящие в комплекс механической, физической, химической и биологической антисептики. Учебная цель направлена на формирование компетенции: способность и готовность применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений медицинских организаций.

18

Студент должен знать

Методы стерилизации медицинских изделий и материалов.

Общие правила, технику и современные способы обработки рук медицинского персонала

Подготовку и обработку операционного поля.

Виды укладки биксов. Контроль стерильности.

Специальные функциональные зоны операционного блока. Виды уборки операционной.

Виды, источники и пути распространения хирургической инфекции.

Профилактику контактной и имплантационной микробной контаминации.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (внутригоспитальная, нозокомиальная инфекции). Особенности возбудителей.

Современные понятия механической, физической, химической и биологической антисептики. Понятие о смешанной антисептике

Основные принципы хирургической обработки ран, удаления инородных тел и нежизнеспособных тканей.

физические методы лечения ран (ультразвук, лазерное излучение, вакуумная обработка, гипербарическая оксигенация, лечение в управляемой антибактериальной среде).

Виды дренажей, способы «пассивного» и активного дренирования ран и полостей.

Группы химических антисептиков, основные препараты в каждой группе, концентрацию и механизм действия.

Способы применения антисептических средств: поверхностная антисептика, глубокая, местная, общая

Способы биологической антисептики: ферменты, антибиотики, иммуноглобулины, бактериофаги, вакцины, сыворотки. Различия между активной и пассивной иммунизацией.

Принципы антибактериальной терапии. Оценка её эффективности.

Студент должен уметь

определять показания к применению разных видов антисептики.

19

применять механические, физические и химические методы антисептики.

Студент должен владеть

современными способами обработки рук, операционного поля, облачения в стерильную одежду.

Конспект по теме «Асептика. Антисептика»

Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров определены в своде санитарно–эпидемиоло- гических правил и нормативов, так называемый СанПиН

2.1.3.2630–10, действующий с 17.09.2010г.

Асептика

Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану, органы и полости организма, называется асептикой.

По методам уничтожения микробов асептика делиться на: физическую и химическую асептику. Физическая асептика: температура и излучение. Температура: обжигание, кипячение, сухой жар, текучий пар. Излучение: ультрафиолетовое и радиоактивное. Химическая асептика: растворы или газы.

Асептика включает дезинфекцию и стерилизацию. Дезинфекция – уничтожение вегетирующих форм микроорганизмов. Стерилизация – уничтожение всех возможных видов и форм микроорганизмов.

Этапы стерилизации: подготовка или предстерилизационная очистка, укладка, собственно стерилизация, хранение стерильного материала

Современные способы обработки рук:

1)с помощью 1% спиртового раствора хлоргексидина биглю-

коната,

2)обработка первомуром.

Ускоренный способ обработки рук с помощью церигеля.

Стерилизация операционного поля начинается с мытья мы-

лом под проточной водой, бритьё не раньше, чем за 1-2 часа до операции. Обработка операционного поля антисептиками:

1)широкая обработка до обкладывания стерильным бельём,

2)непосредственно место разреза после обкладывания стерильным бельём,

20