7. Терапия бессонницы

• Пресомническая (ранняя) бессонница - затрудненное засыпание с удлинением времени наступления сна более, чем на 30 минут;

• Интрасомническая (средняя) бессонница - частые пробуждения, не связанные с физиологическими потребностями;

• Постсомническая (поздняя) бессонница - мучительные ранние про­буждения, когда больной, чувствуя себя не выспавшимся, не может заснуть.

При пресомнической бессоннице возникают частые переходы из 1 и II стадий медленного сна к бодрствованию. У пациентов с интрасомнической бес­сонницей медленный сон переходит на поверхностный регистр с умень­шением глубоких III и IV стадий. Особенно тяжело переносится преоб­ладание в структуре сна быстрой фазы с кошмарными сновидениями, чувством разбитости, отсутствием отдыха.

Основные принципы фармакотерапии бессонницы следующие:

•Назначение средств с коротким эффектом (нозепам, зопиклон, зольпидем);

•Длительность курса лечения не должна превышать 3 недель (оптималь­но - 10-14 дней);

•Пациентам старшего возраста рекомендуют принимать снотворные средства в половинной дозе;

•В случаях апноэ во сне показаны только зопиклон и зольпидем;

•Если при субъективной неудовлетворенности объективно регистриру­емая продолжительность сна составляет не менее 6 часов, вместо фармакотерапии используют психотерапию;

•Больным, длительно получающим снотворные препараты, проводят "лекарственные каникулы" (перерывы в лечении).

Наиболее успешно поддается терапии Пресомническая бессонни­ца. Для ускорения засыпания применяют бензодиазепины короткого действия (нозепам) или новые снотворные средства (зопиклон. зольпи­дем). При интрасомнической бессоннице с кошмарными сновидениями и вегетативными реакциями используют нейролептики (тиоридазин, левомепромазин, хлорпротиксен, азалептин) и транквилизаторы (сибазон, феназепам). Лечение постсомнических расстройств у больных депрессией проводят с помощью антидепрессантов, обладающих седативным эффектом. Постсомпическую бессонницу на фоне церебрального ате­росклероза лечат снотворными средствами длительного действия (нитразепам, флунитразепам) в сочетании с препаратами, улучшающими кровоснабжение головного мозга (кавинтон, танакан).

Снотворные средства не назначают амбулаторно летчикам, водите­лям транспорта, строителям, работающим на высоте, операторам, вы­полняющим ответственную работу, и другим людям, профессия кото­рых требует быстрых психических и физических реакций, а также при беременности и грудном вскармливании.

8. Отравление снотворными средствами

При остром отравлении производными бензодиазепина возникают сон, кома, угнетение дыхания, коллапс, мышечная атония, расстройства артикуля­ции, нистагм, галлюцинации. Специфический антидот препаратов этой группы - антагонист бензодиазепиновых рецепторов ФЛУМАЗЕНИЛ (АНЕКСАТ).

Отравление барбитуратами протекает наиболее тяжело. Клиническая картина интоксикации характеризуется сильным угнетением ЦНС. Типичными симптомами являются:

1. Сон, переходящий в кому типа наркоза.

2. Угнетение дыхательного центра

3. Бронхорея с картиной отека легких

4. Ослабление сердечной деятельности вследствие блокады натриевых кана­лов кардиомиоцитов.

5. Коллапс на фоне угнетения сосудодвигательного центра

Смерть (в 0,5-12% случаев) наступает от паралича дыхательного центра. Барбитураты короткого действия в 6 раз токсичнее препаратов с длительным эф­фектом.

Лечение отравления барбитуратами проводят с использованием реанимаци­онных мероприятий, направленных на ускорение элиминации яда ("Скандинавс­кий метод"). Осмотический диуретик маннит вливают в вену сначала струйно, затем капельно

Натрия гидрокарбонат создает в первичной моче щелочную среду, при этом барбитураты как слабые кислоты диссоциируют на ионы, утрачивают липидорастворимость и способность к реабсорбции.

Проводят промывание желудка с активированным углем При тяжелой коме больного переводят на искусственную вентиля­цию легких.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ

Производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам) вызывают пси­хическую и физическую зависимости. Их отмена может сопровождаться симпто­мами лишения в виде раздражительности, потливости, страха, нервозности, нару­шения засыпания, боли в мышцах. В тяжелых случаях наблюдаются тремор, судо­роги, галлюцинации. Отмену производных бензодиазепина проводят постепенно. К ним формируется привыкание.Наркомания, при которой предметом злоупотребления и пристрастия служат барбитураты, называется барбитуратизм. Различают симптоматический вторичный барбитуратизм, когда снотворные употребляют с целью лечения бессонницы, и первичный барбитуратизм, предполагающий прием для сознательного получения эйфории. Вторичный барбитуратизм формируется через 2-6 месяцев от начала ежеднев­ного приема снотворных средств в терапевтических дозах. Длительное употребле­ние барбитуратов вызывает индукцию ферментов биотрансформации в печени, что приводит к привыканию. Последующий прием в больших дозах сопровождается не только утратой седативного и снотворного эффектов, но и появлением эйфории. Первичный барбитуратизм возникает при применении некоторых барбиту­ратов (барбамил, секобарбитал) в дозах, в 3-5 раз больших, чем терапевтические. Барбитуратизм характеризуется психологической, психической, физической зависимостью и привыканием (ее главной причиной служит индукция ферментов метаболизма ксенобиотиков). Симптомами наркомании являются брадипсихия (замедленные речь. мышление), фрагментарное восприятие, снижение рефлексов и мышечного тонуса. Абстинентный синдром в легких случаях проявляется бес­сонницей, возбуждением, тремором. В тяжелых случаях возникают острый психоз и судороги.