Фармакология в рисунках и схемах 2
.pdfПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
♦Острая сердечная недостаточность (коргликон, строфантин К,
дигоксин в/в, разведение только на растворе натрия хлорида!)
♦Хроническая сердечная недостаточность: декомпенсированные пороки сердца, кардиосклероз, перегрузка миокарда при артериальной гипертензии (АГ) и др. (для перорального приема, см. далее тактику назначения)
♦Профилактика сердечной недостаточности
♦Наджелудочковые (!) тахикардические нарушения ритма сердца и проводимости: пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий (мерцательная аритмия), трепетание предсердий
♦Полная атриовентрикулярная блокада, не обусловленная интоксикацией СГ
ТАКТИКА ДОЗИРОВАНИЯ
СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Принципы дигитализации
•Фаза насыщения (введение оптимальной насыщающей или полной индивидуальной дозы, то есть дозы, введенной парентерально или внутрь, приводящей к достижению оптимального терапевтического эффекта у конкретного больного):
быстрая (в течение 1 сут 100 % полной дозы) средняя (3–4 сут; в 1-е сутки — 1/2 полной дозы) медленная (5–7 сут; в 1-е сутки — 1/4 полной дозы)
•Фаза поддерживающей терапии (годами): поддерживающая доза = полная доза х коэффициент элиминации (%) / 100 %
Показатели терапевтического уровня дигитализации
•Смена тахикардии нормокардией
•Переход тахисистолической формы мерцательной аритмии в брадисистолическую, исчезновение дефицита пульса
•↓ клинических признаков недостаточности кровообращения
(одышки, цианоза, отеков, ↑ суточного диуреза), ↓ размера печени
9
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Противопоказания к назначению
•Интоксикация СГ
•Индивидуальная непереносимость СГ
•Патологические состояния, при которых нежелателен «+» инотропный эффект (расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая обструктивная миокардиопатия и др.)
Факторы, способствующие интоксикации СГ
Малая широта терапевтического действия Непереносимость СГ вследствие тяжелого поражения миокарда Гипокалиемия Гиперкальциемия Гипомагниемия
Почечная и печеночная недостаточность Одновременное применение некоторых ЛС Пожилой и старческий возраст
|
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ |
|
|
СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ |
|
Показатели |
Взаимодействующий компонент |
Итог |
Всасывание |
Адсорбенты, слабительные |
↓ |
в ЖКТ |
Антихолинергические |
↑ |
«+» инотропный |
Инсулин, Са2+ |
↑ |
|
Анаприлин, верапамил, резерпин |
↓ |
«-» дромотроп- |
Анаприлин, новокаинамид, |
↑ |
ный |
резерпин, хинидин |
|
Почечная |
Гипотензивные |
↓ |
экскреция |
|
|
Метаболизм |
Фенобарбитал бутадион, дифенин |
↑ |
Толерантность Глюкокортикоиды, салицилаты; О2 |
↑ |
|
Токсичность |
Дифенин, фторотан |
↓ |
Аритмогенность Дифенин, лидокаин, анаприлин |
↓ |
|
|
Адренергические, стимуляторы ЦНС, |
↑ |
|
салуретики |
|
10 |
|
|
ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
♦«-» дромотропное — угнетение АV-проводимости
(↓ PQ, выпадение QRS):
•↑ дефицит К+ в клетке
•↓ вход Na+ в клетку
•↑ тонуса n. vagus
•избыточная инактивация SH-групп
♦«+» батмотропное — изменение проводимости и автоматизма гетеротопные очаги
(около 20 видов аритмий, особенно желудочковые)
Кардиальные симптомы (50–90 %)
Начало — брадикардия с экстрасистолией Сменяется тахикардией с резким ↑ АКД
Затем тахиаритмия, чаще желудочковая,
вплоть до трепетания желудочков и смерти!
ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
Внекардиальные симптомы
♦Со стороны ЖКТ (75–90 %): анорексия, рвота (↑ дофамина
втриггерной зоне рвотного центра), спазм кишечника, диарея (↑ тонуса n. vagus), некроз кишечника (спазм сосудов
брыжейки) — как правило, возникают первыми до кардиальных симптомов!
♦Неврологические (30–90 %): ксантопсия (видение предметов
вжелто-зеленых цветах — 95 %), головная боль,
гипосомния, боль по ходу тройничного и лицевого нерва, невриты, парестезии; депрессия, нарушения речи, потеря сознания
♦Другие (редкие) — бронхоспазм,
аллергия, тромбоцитопения, гинекомастия, местнораздражающее действие
11
ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
•При начальной — снижение дозы; при выраженной — отмена препаратов и применение активированного угля (50–100 г) или холестирамин (4–8 г)
•Калийсодержащие препараты (панангин, поляризующая смесь
— раствор калия хлорида в 5 % растворе глюкозы с инсулином и аскорбиновой кислотой)
•Донаторы SH-групп (унитиол, метионин, ацетилцистеин)
•Комплексоны (ЭДТА, цитрат натрия)
•Антиаритмические (лидокаин, пропранолол, фенитоин, верапамил)
•Антиангинальные
•Аскорбиновая, пантотеновая кислоты
•При тяжелом отравлении — дигибайнд (антитела к наперстянке)
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИКИ
Классификация
♦Симпатомиметические средства* — дофамин, добутамин и др.
♦Ингибиторы фосфодиэстеразы* — амринон, милринон
♦Метаболические препараты — глюкагон, рибоксин, неотон,
кислота глутаминовая и др.
♦Разные* — сульмазол, веснаринон, левосимендан
*Показания к применению
•Кардиогенный шок (дофамин, добутамин)
•Тяжелая хроническая СН III–IV классов, не поддающаяся гликозидной терапии
(добутамин, милринон и др.)
12
ХАРАКТЕРИСТИКА НЕГЛИКОЗИДНЫХ КАРДИОТОНИКОВ
Препарат |
Механизм |
|
Эффекты |
Побочные |
действия |
|
эффекты |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Дофамин |
Агонист α -, β |
1-, |
«+» ино-, хроно-, |
↑ ЧСС, |
|
Д-рецепторов |
↑ диурез, коронар- |
↑ АКД, тремор |
|
|
|
|
ный кровоток |
|
|
|
|
|
|
Добутамин |
Агонист β 1- |
(+) ино-, хроно- |
↑ ЧСС, аритмии, |
|
|
рецепторов |
|
↑ АКД и др. |
|
Амринон |
Блокада |
|
«+» ино-, |
↓ АКД, ↑ ЧСС, ↑ |
|
фосфоди- |
|
сосудорас- |
температуры тела, |
|
эстеразы |
|
ширяющий |
аритмия, тромбо- |
|
|
|
|
цитопения и др. |
|
|
|
|
|
Милринон |
То же |
|
То же |
↓ АКД, аритмия, |
|
|
|
|
гипокалиемия |
|
|
|
|
|
13
Тема 16
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
АРИТМИИ
Процессы деполяризации миокарда, аномальные:
♦по месту возникновения импульсов (любой несинусовый ритм)
♦их частоте (< или > 60–90 в минуту)
♦регулярности (неправильный)
♦характеру проведения
• Тахиаритмии |
Виды |
• Наджелудочковые |
|
• Брадиаритмии |
• Желудочковые |
Патогенез
♦Нарушение образования импульса —
автоматизма синоатриального (СА) узла, патологический автоматизм (эктопические очаги), ранние и поздние деполяризации
♦Нарушение проводимости — простая
физиологическая рефрактерность, ее удлинение, ↓ потенциала покоя, затухающее проведение импульса,
повторный вход волны возбуждения (re-entry), нарушение
межклеточного электротонического взаимодействия и др.
14
КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ
I.Нарушение образования импульса
A.Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; синусовая аритмия; синдром слабости синусового узла
B.Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы; ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальныетахикардии), миграциясуправентрикулярноговодителяритма
C.Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения (re-entry):
экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая)
пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения,
желудочковая) трепетание предсердий
мерцание (фибрилляция) предсердий — мерцательная аритмия трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков
II. Нарушение проводимости: блокады (полные и неполные) — синоатри-
альная; межпредсердная; атриовентрикулярная I, II, III степеней; внутри-
желудочковые; асистолия желудочков; синдромы преждевременного возбуждения желудочков: Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW); укороченного интервала P-Q(R) (CLC)
III. Комбинированные нарушения ритма
P. S. Курсивом выделены наиболее встречаемые в клинической практике виды
|
ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА |
|
|||
|
|
||||
пути Бахмана |
R |
|
T |
|
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СА |
|
Q S |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+20 мВ |
1 |
2 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
AV |
-90 мВ |
|
|
4 |
|
пучок и |
Na+ Ca2+ |
K+ |
|
||
|
|
K+ |
Na+ |
|
|
ножки |
|
Волокно Пуркинье |
|
||
Гиса |
|
|
|||
|
P — деполяризация предсердий; QRS — де- |
|
|||
|
поляризация желудочков (внутрижелудочковое |
|
|||
|
проведение); T — реполяризация желудочков; |
|
|||
волокна |
PR — время проведения от предсердий к же- |
|
|||
лудочкам; QT — длительность потенциала |
|
||||
Пуркинье |
|
||||
действия в желудочках |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
АРИТМИИ
Подходы к фармакотерапии
♦Этиотропные — устранение:
•нейрогенных и эндокринных нарушений (угнетающие ЦНС,
антитиреоидные)
•воспалительных явлений в миокарде
(НПВС, глюкокортикоиды)
•острого или хронического кислородного голодания миокарда (ангиопротекторы, коронарорасширяющие и др.)
♦Патогенетические — устранение нарушений:
•обмена электролитов в фазах сердечного цикла и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости
(мембраностабилизирующие, блокаторы Са2+- и К+-каналов, препараты калия)
•нервной регуляции сердечной деятельности (проводимости) при тахиаритмиях (бета-адреноблокаторы), брадиаритмиях
(М-холиноблокаторы, бета-адреномиметики)
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ
К ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ
♦Эффективность противоаритмических средств (ПАС) при различных видах аритмий
♦Отсутствие отрицательных влияний на сократимость сердца, коронарный кровоток и гемодинамику (особенно при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности)
♦Большая широта терапевтического действия (!)
♦Возможность длительного применения (годами)
♦Продолжительный антиаритмический эффект (не менее 12–24 ч)
16
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
При тахикардических нарушениях:
♦I класс — блокаторы натриевых каналов
(мембраностабилизирующие):
•IA — удлиняющие эффективный рефрактерный период (ЭРП): хинидин, новокаинамид, дизопирамид и др.
•IВ — укорачивающие ЭРП: лидокаин, мексилетин, дифенин и др.
•IС — различно влияющие на ЭРП: пропафенон
♦II класс — β -адреноблокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол и др.
♦III класс — блокаторы калиевых каналов: амиодарон,
соталол, бретилий
♦IV класс — блокаторы кальциевых каналов: верапамил,
галлопамил, дилтиазем
♦V класс — нормализующие обмен электролитов: панангин,
калия хлорид и др.
|
|
|
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА |
|||||
Na+ |
Ca2+ |
K+ |
|
Na+ |
|
Фазы ПД: |
||
|
|
0 — быстрая |
||||||
2 |
2 |
2 |
2 |
|
|
12 |
||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
2 |
2 |
2 |
|
|
2 |
|
деполяризация |
2 |
2 |
2 |
12 |
АТФ |
|
2 |
|
(быстрый вход Na+) |
22 |
2 |
2 |
|
|
2 |
|
||
2 |
2 |
12 |
|
|
|
2 |
|
1 — начальная быстрая |
232 |
12 |
|
|
|
|
2 |
|
|
2 |
2 |
2 |
|
|
|
2 |
|
реполяризация |
23 |
12 |
|
|
|
|
2 |
|
|
23 |
12 |
|
+ |
|
+ |
2 |
2+ |
(вход Сl-) |
Сl |
- |
|
Na |
Ca |
||||
|
|
K |
|
|
2 — плато (вход Сa2+) |
|||
|
|
ЭРП |
|
|
|
|
||
АРП |
ОРП |
ПП |
|
|
3 — конечная быстрая |
|||
|
|
реполяризация |
||||||
|
|
|
|
Диастола |
|
|||
1 |
2 |
|
|
|
(выход К+) |
|||
|
|
|
|
|
|
4 — диастолическая |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
3 |
|
|
|
|
деполяризация |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
(Na+-, К+-насос) |
|
|
|
P. S. АРП и ОРП — абсолют- |
|
ПД |
4 |
ный и относительный рефрак- |
|
|
терный период соответствен- |
|
|
|
|
|
QRS |
T |
TQ |
но; ПП — потенциал покоя; |
|
|
|
ПД — потенциал действия |
17
I КЛАСС — БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ (мембраностабилизирующие)
Подгруппы
IA — хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин и др.
IВ — лидокаин, мексилетин, дифенин и др.
IС — пропафенон, этацизин и др.
Подгруппы |
↓ |
скорости быстрой |
Длительность |
|
деполяризации |
потенциала действия |
|
|
|
||
|
|
|
|
IA |
|
++ |
↑ |
|
|
|
|
IВ |
|
+ |
↓ |
|
|
|
|
IС |
|
+++ |
– |
|
|
|
|
ПОДГРУППА IА (хинидиноподобные)
Блокируют Na+-каналы и замед- Na+ Сa2+ |
K+ |
Na+ 12 |
||||||||||||||||
ляют деполяризацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
||
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
(фаза 0 — возбудимость, |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
фаза 4 — автоматизм) |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
АТФ |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
123 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
||||
|
123 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
123 K+ |
|
|
Na+ |
|
|
Сa2+ |
|||||||||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
Класc ІА |
|||||||||
|
|
ЭРП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭРП |
4 |
Блокируют К+-каналы и замедляют |
|
|
|
|
|
реполяризацию (фаза 3) |
|
|
↑ ПД и ↑ ЭРП |
|
|
•↓ автоматизм, возбудимость и проводимость
•ваголитическое действие на СА- и АV-узлы
18