3 курс / Патофизиология / Учебник Литвицкий 4 издание

При недостаточности компенсаторных возможностей организма развивается гипогликемическая кома с утратой сознания, судорогами, остановкой дыхания, отсутствием сокращений сердца и нарушением гемодинамики.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Признаки поздних осложнений СД могут появляться через 15-20 лет после начала заболевания. В основе поздних осложнений СД лежат метаболические расстройства в тканях (рис. 8-1).

Ангиопатии

Различают микроангиопатии и макроангиопатии.

Микроангиопатии - патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла.

• Механизмы развития:

♦Гликозилирование белков базальных мембран капилляров в условиях гипергликемии.

♦Утолщение и уплотнение сосудистой стенки под влиянием избытка сорбитола. В норме в сорбитол трансформируется не более 1-2% внутриклеточной глюкозы, а при диабетической гипергликемии уровень конвертации увеличивается в 8-10 раз за счѐт активации альдозоредуктазы.

• Последствия:

♦ Набухание, утолщение и дистрофия эндотелия сосудов.

Рис. 8-1.

Поздние осложнения сахарного диабета. [по 4].

♦Изменение строения белков базальной мембраны сосудов и приобретение ими антигенных свойств, что ведѐт к иммуноопосредованному повреждению стенок микрососудов.

♦Ишемия тканей, обусловленная уменьшением просвета сосудов за счѐт снижения образования NO и утолщения сосудистой стенки. Указанные изменения ведут к нарушению транскапиллярного обмена и формированию микротромбов.

Макроангиопатии - развитие склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра.

При СД рано появляется и быстро прогрессирует атеросклероз сосудов.

• Причины:

♦Гликозилирование белков базальных мембран и интерстиция стенок сосудов. Модификация белковых молекул стимулирует атерогенез.

♦Накопление сорбитола в стенке артериальных сосудов.

♦Повышение уровня атерогенных ЛПНП и снижение уровня антиатерогенных ЛПВП.

♦Активация синтеза тромбоксана А 2 тромбоцитами, что потенцирует вазоконстрикцию и адгезию тромбоцитов на стенках сосудов.

♦Стимуляция пролиферации ГМК артериальных сосудов.

• Последствия: образование, кальцификация и изъязвление атеросклеротических бляшек, тромбообразование и окклюзия артерий, нарушение кровоснабжения тканей с развитием инфарктов и гангрены.

Невропатии

При СД могут возникнуть поражения в любом отделе нервной системы. Наиболее выражены невропатии у пожилых пациентов с длительным течением диабета.

•Виды диабетических невропатий: периферическая полиневропатия, вегетативная невропатия, радикулопатия, мононевропатия.

•Основные звенья патогенеза диабетической невропатии:

♦Гликозилирование белков периферических нервов.

♦Образование АТ к модифицированным белкам с развитием реакций иммунной аутоагрессии.

♦Активация в нейронах и шванновских клетках трансформации глюкозы в сорбитол.

♦Снижение интраневрального кровоснабжения с развитием хронической ишемии и гипоксии нервных структур. Основным фактором ишемизирования нервной ткани считают дефицит вазодилататора NO.

♦Конкурентное торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки избытком глюкозы. Это обусловливает развитие трѐх эффектов:

нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных волокон;

снижение активности Na+,К+-АТФазы нейронов, что потенцирует торможение Naзависимого транспорта миоинозитола в нервную ткань;

замедление скорости проведения нервных импульсов.

• Проявления диабетических невропатий.

♦ Периферические полиневропатии характеризуются поражением нескольких нервных стволов и проявляются парестезией стоп,

реже - рук; потерей болевой и вибрационной чувствительности, чаще в дистальных отделах нижних конечностей; снижением выраженности рефлексов, особенно - растяжения; невропатическими язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической стопы).

♦Вегетативная невропатия проявляется расстройствами ЖКТ (затруднениями глотания, запорами или диареей), дистрофией мочевого пузыря (задержкой мочи), нарушением сосудистого тонуса (постуральными гипотензиями или обмороком), расстройствами сердечной деятельности, нарушениями половой функции (эректильной дисфункцией, снижением либидо и другими расстройствами).

♦Радикулопатии обусловлены изменениями в корешках спинного мозга. Они характеризуются болями и повышенной чувствительностью по ходу одного или нескольких спинальных нервов (обычно в области грудной клетки и живота).

♦Мононевропатии возникают при поражении отдельных двигательных нервов, проявляются обратимыми параличами мышц кисти или стопы и парезами мышц, иннервируемых III, IV или VI парой черепных нервов.

Энцефалопатии

•Причины. Ангиопатии сосудов головного мозга приводят к дегенеративнодистрофическим изменениям в нейронах головного мозга и инсультам.

•Проявления:

♦Нарушение психической деятельности в виде расстройств памяти, раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств сна, повышенной утомляемости.

♦Органические поражения мозга при развитии инсультов.

Ретинопатии

Поражение сетчатки глаза при диабете выявляют примерно у 3% больных в дебюте заболевания, более чем у 40-45% спустя 10 лет, у 97% - после 15 лет болезни.

•Причины: микроангиопатии в тканях глаза и гипоксия тканей глаза, особенно сетчатки.

•Виды и проявления.

♦ Непролиферативная ретинопатия (фоновая, простая) составляет более 90% всех диабетических ретинопатий. Она проявляется формированием микроаневризм артериол и венул, микрокровоизлияниями в сетчатую оболочку глаза и стекловидное тело (что может вызвать слепоту), развитием микротромбов с окклюзией сосудов и образованием отѐка.

У пациентов с СД наблюдают и многие другие осложнения (кардиопатии, катаракта, дислипидемия, нарушения ионного обмена, остео- и артропатии).

Принципы терапии сахарного диабета

Этиотропное лечение направлено на устранение причины СД и условий, способствующих развитию заболевания. Данный подход наиболее рационален на начальном этапе болезни.

Патогенетическая терапия заключается в разрыве патогенетических звеньев СД. В рамках этого принципа решаются следующие задачи.

♦Контроль и коррекция уровня ГПК. Нормализация содержания глюкозы в течение длительного времени снижает выраженность или устраняет основные метаболические, функциональные и ряд структурных нарушений в организме. Для этого применяют заместительную терапию инсулином и пероральные сахароснижающие препараты.

♦Коррекция водного и ионного обмена, сдвигов КЩР.

♦Предотвращение острых осложнений диабета (кетоацидоза, коматозных состояний).

♦Предотвращение или уменьшение степени выраженности поздних осложнений.

Симптоматическое лечение направлено на устранение или снижение выраженности состояний и симптомов, усугубляющих течение СД и самочувствие пациента: фурункулѐза, гиперили гипотензивных реакций, снижения остроты зрения, головной боли, изменений кожи и слизистых оболочек, невропатических болей, расстройств пищеварения.

ГЛАВА 9. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ И НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ

Белки и их комплексы выполняют в организме такие важные функции как информационная, рецепторная, каталитическая, структурная и некоторые другие. Нарушения обмена аминокислот и белка приводят к существенным расстройствам функций органов, их систем и организма в целом.

БАЛАНС АЗОТА

Азотистый баланс - суточная разница между поступающим и выделяемым азотом.

Виды азотистого баланса.

• Нулевой (количество поступающего и выводящегося азота совпадает).

•Положительный (количество поступающего в организм азота больше, чем выводящегося). Наблюдается как в норме (например, при регенерации тканей или беременности), так и в условиях патологии (например, при гиперпродукции СТГ или полицитемии).

•Отрицательный (количество поступающего в организм азота меньше, чем выводящегося). Наблюдается, например, при голодании, стрессе, тяжѐлом течении СД, гиперкортицизме.

ОСТАТОЧНЫЙ АЗОТ

Интегративный параметр обмена белков и нуклеиновых кислот в организме - содержание небелкового (остаточного) азота крови (табл. 9-1). Аммиак обладает наиболее выраженными патогенными (цитотоксическими) свойствами из всех компонентов остаточного азота. Он беспрепятственно проникает через мембраны клеток, оказывая повреждающее действие на ферменты, компоненты цитозоля и мембран. В норме аммиак инактивируется внутриклеточно, вовлекаясь в реакции аминирования кетокислот с образованием нетоксических веществ. Мочевина сама по себе не обладает токсическим действием. Большая часть мочевины образуется в печени (в орнитиновом цикле, или цик-

Таблица 9-1. Содержание небелкового (остаточного) азота в крови (в ммоль/л)

ле мочевины) и выводится почками и потовыми железами. При почечной недостаточности большое количество мочевины удаляется из организма через кишечник, где она подвергается катаболизму кишечной флорой с образованием внеклеточного аммиака. Креатин и креатинин. Уровни креатина и креатинина в крови и моче, как правило, существенно меняются при почечной недостаточности, гипотрофии мышц, миозитах и миастении, длительном голодании, СД.

Мочевая кислота является финальным метаболитом обмена пуринов и образуется, главным образом, в гепатоцитах и энтероцитах с участием ксантиноксидазы, а разрушается в кишечнике при участии бактерий с образованием глиоксалевой кислоты и аммиака.

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА

К типовым нарушениям белкового обмена относят: несоответствие потребностям организма количества и аминокислотного состава поступающего белка, нарушение расщепления белка в ЖКТ, расстройства трансмембранного переноса аминокислот, дефекты метаболизма аминокислот, нарушения содержания белков в плазме крови, нарушения конечных этапов катаболизма белков, диспротеинозы.

Несоответствие потребностям организма количества и аминокислотного состава поступающего белка

Выделяют несколько видов несоответствия количества и состава белка потребностям организма: недостаток или избыток поступления белка в организм и нарушение аминокислотного состава потребляемого белка.

НЕДОСТАТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ БЕЛКА

Оптимальное количество белка, которое должно поступать в организм, колеблется в диапазоне 1,5-2,5 г на кг массы тела в сутки. Основная причина недостаточного поступления белка в организм - голодание. Выделяют несколько видов голодания.

•Абсолютное (прекращение поступления в организм пищи и воды).

•Полное (прекращение поступления в организм пищи, но не воды).

•Неполное (недостаточное количество принимаемой пищи, в том числе белка).

•Частичное (недостаток в пище отдельных еѐ компонентов - белков, липидов, углеводов, химических элементов, витаминов).

Проявления белкового голодания

При белковом голодании могут развиваться такие заболевания, как квашиоркор и алиментарная дистрофия.

Квашиоркор - несбалансированная алиментарная белково-энергетическая недостаточность.

Вызывается рационом с недостаточным содержанием белка и незаменимых аминокислот, а также избытком калорийных небелковых продуктов (крахмала, сахара).

Алиментарная дистрофия (алиментарный маразм) - сбалансированная белковокалорическая недостаточность.

Полное или частичное белковое голодание приводит к мобилизации белка костей, мышц, кожи, в значительно меньшей мере - белка внутренних органов.

ИЗБЫТОЧНОЕ ПОСТУПЛЕНИЕ БЕЛКА

•Общие проявления. Избыточное поступление и образование аминокислот в организме приводит к нарушению вкуса, снижению аппетита, уменьшению массы тела, расстройствам обмена других аминокислот, нарушениям функций органов и тканей.

•Специфические проявления характерны для избытка конкретной аминокислоты.

Расстройства переваривания белка в желудке и кишечнике

Расстройства пищеварения в желудке и в тонком кишечнике приводят к нарушению обмена белка.

Нарушения расщепления белка в желудке

•Причины: гипоацидные состояния, снижение содержания или активности пепсина, резекция части желудка.

•Последствия и проявления: недостаточное расщепление белков, замедление эвакуации пищи в двенадцатиперстную кишку.

Нарушения переваривания белка в тонком кишечнике

•Причины: расстройство полостного и пристеночного расщепления белка в кишечнике, а также нарушение всасывания (синдромы мальабсорбции).

•Проявления:

♦Креаторея.

♦Целиакия глютеновая - синдром, характеризующийся нарушением полостного и мембранного переваривания белков, а также торможением всасывания аминокислот.

♦Диспептические расстройства.

Нарушения трансмембранного переноса аминокислот

Нарушения трансмембранного переноса аминокислот обусловлены мембранопатиями различного генеза, которые приводят к расстройствам транспорта аминокислот на нескольких этапах: из кишечника в кровь, из крови в гепатоциты, из первичной мочи в кровь, из крови в клетки органов и тканей.

Примеры: синдром Фанкони, цистинурия, цистиноз нефропатический, отравления солями тяжѐлых металлов (например, меди, кадмия, свинца, ртути), эндотоксинемии (например, при избытке соединений меди).

Расстройства метаболизма аминокислот