Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЗВЕСТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОПИЙНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

.docx
Скачиваний:
12
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
57.81 Кб
Скачать

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИЗВЕСТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОПИЙНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА В. Г. Малышев, О. Р. Корлюгов В последние годы наблюдается прогрессирующий рост наркомании. Статистика, видимо, настолько «впечатляет», что она навсегда исчезла с официальных сводок статистических данных по числу распространения наркотиков. Результаты клинических наблюдений позволяют предположить, что основное место занимает злоупотребление наркотиков опийной группы и в первую очередь героина. Увеличение числа людей с наркотической зависимостью самым отрицательным образом влияет на экономику, социальную, морально-нравственную и духовную сферы, показатели общественного здоровья, а также криминальную обстановку в стране, о чем все чаще свидетельствует тревожная информация в СМИ (TV, радио, печать). В этом плане основным вопросом является вопрос о приоритетности методов лечения. Что на первое место поставить – медикаментозный или, например, психотерапевтический способ коррекции наркотической зависимости? За рубежом уже давно стало «классическим» представление о том, что только после медикаментозной помощи возможна эффективная психологическая коррекция поведения, а также социальная, нравственная и духовная ориентации личности для успешной адаптации ее в обществе. В современной литературе справедливо подчеркивается необходимость поэтапного лечения опийной зависимости. По традиционному представлению выделяют четыре этапа в лечении опиомании. 1 этап – купирование острых состояний: - Абстинентного синдрома; - Компульсивного влечения; - Наркотических психозов; - Отравлений наркотиками (в стадии «толерантности доз», при «передозировке»). 2 этап – терапевтическая коррекция так называемого «неустойчивого гомеостаза». Данная фаза развивается после купирования острых наркотических состояний и продолжается до 3-х недель. В этот период появляется типичная психопатологическая симптоматика, характеризующая бессонницей, дисфорией, депрессией, раздражительностью, состоянием тревоги, страха на фоне компульсивного влечения к наркотику. 3 этап – восстановительный, продолжительностью не более 4 – 5 недель, направленный на подавление психической зависимости, а также вегетативной симптоматики. Как показывает опыт многих исследователей, психическая зависимость – трудно устранимый синдром, который сохраняется до 1 – 2 лет. Этот синдром характеризуется периодической бессонницей, раздражительностью, потерей аппетита, апатией и безразличием к окружающим. 4 этап - личностно-реконструктивная и вторичная противорецидивная терапия (продолжительностью от 6 мес. до 2-3 лет). Этот этап еще называют реабилитационным периодом, подразумевая преимущественно немедикаментозную коррекцию «остаточной» психопатологической симптоматики (с помощью психологических, трудовых, социальных, духовно-нравственных методов адаптации наркомана в обществе). Возникает резонный вопрос, почему при существующем обилии всевозможных методов лечения опийных наркоманов столь «плачевным» оказывается результат: согласно литературным данным число лиц, избавляющихся от наркотической зависимости после медикаментозной терапии не превышает 8-10%. Почему регистрируется такая низкая эффективность используемых терапевтических методов? Для ответа на этот вопрос рассмотрим, прежде всего, принципы оказания медикаментозной помощи опиоманам. Согласно авторитетным данным отечественных исследователей, медикаментозные способы коррекции опийного абстинентного синдрома (ОАС) можно условно разделить на три большие группы: - методы ускоренной и сверхускоренной детоксикации (rapid and ultrarapid detoxication protocols) организма. При этом используются преимущественно антагонисты μ – опиоидных рецепторов, которые вводятся коротким курсом. - так называемая классическая «психофармакологическая» модель. В ней применяются лекарственные препараты, преимущественно подавляющие функцию ЦНС (нейролептики, транквилизаторы, снотворные средства, средства для наркоза), а также антидепрессанты. - методы «заместительной терапии» с использованием наркотических веществ, являющихся μ – опиатными агонистами. 1. Для срочной детоксикационной терапии при отравлении (передозировке) наркотиками опийной группы используются селективные блокаторы соответствующих рецепторов. Эти терапевтические мероприятия должны проводиться только в стационарных условиях при обязательном инструментальном и лабораторном контроле за функциями важнейших систем организма (ЦНС, эндокринной, выделительной, детоксикационной, кроветворной систем). Налоксон - конкурентный антагонист преимущественно μ-оприатных рецепторов, относящийся к производным фенантрена. В больших дозировках препарат может вызвать кратковременный эффект опиатного агониста, не имеющий, однако, практического значения.

Налоксон применяют в основном при острой интоксикации анальгетиками опийной группы преимущественно в анестезиологии и токсикологии. При внутривенном введении препарата наблюдается быстрое исчезновение анальгизирующего эффекта и депрессии дыхательного центра, вызванных передозировкой опийных наркотиков. В методах ускоренной и сверхускоренной детоксикации налоксон может применяться самостоятельно или в случае подготовки пациента к последующему введению более эффективного антагониста опиоидных рецепторов – налтрексона. Исходя из опыта применения налоксона, врачи не рекомендуют быстрое внутривенное введение его, поскольку при этом часто наблюдаются отрицательные эффекты (преимущественно тошнота и тремор конечностей). К другим побочным эффектам налоксона относятся отек легких (!), артериальная гипертензия, различные аритмии, а также аллергические реакции. При неправильно подобранной дозе («передозировке»), часто без участия врача, введение налоксона может усилить выраженность проявлений ОАС. Абсолютным противопоказанием к применению налоксона являются беременность и кормление грудью. Налтрексон - «чистый» μ-антагонист опиатных рецепторов по эффективности и продолжительности действия существенно превосходит налоксон. При высоких дозах не проявляет агонистических свойств, поэтому не вызывает привыкания и зависимости при длительном его применении. Налтрексон широко применяют для быстрого снятия ОАС. Неправильно подобранные дозы налтрексона могут способствовать усилению признаков «синдрома отмены» у героиновых наркоманов. Поэтому при отсутствии постоянного мониторинга фармакокинетических свойств налтрексона (это можно осуществить лишь в условиях крупных стационаров при наличии соответствующей аппаратуры) длительное применение препарата, как правило, ограничивают. При передозировке налтрексона наблюдаются выраженные дыхательные расстройства с последующим переходом в кому. Из других побочных эффектов налтрексона можно назвать диспептические расстройства, которые требуют дополнительной медикаментозной коррекции. Нередко регистрируются артралгии, половые расстройства, всевозможные аллергические реакции. Возможны сопутствующие тромбоцитопении, что способствует различным кровотечениям. Налтрексон уменьшает порог судорожной готовности, поэтому введение препарата должно проводиться при постоянном электроэнцефалографическом контроле. Налтрексон обладает гепатотоксическими свойствами, в связи, с чем использование налтрексона должно быть при постоянном мониторинге за функциями печени.

Таким образом, антагонисты опиатных рецепторов применяют лишь на ранних сроках развития ОАС. При этом налоксон (обладающий наименьшим спектром побочных эффектов) является препаратом краткосрочного действия, в то время как более эффективный налтрексон, особенно при длительном его применении оказывает полиморфный достаточно выраженный токсический эффект. Какие же медикаментозные методы используются при длительном лечении ОАС? Насколько эффективны и в то же время безопасны для организма применяемые лекарственные препараты? При анализе отечественной «психофармакологической модели» обнаруживается, что лекарственные препараты (входящие в структуру этой модели) используются преимущественно по принципу симптоматической терапии. Как известно, принцип симптоматической коррекции патологических процессов по эффективности всегда уступает патогенетическому принципу. Почему же до сих пор отсутствуют в наркологической практике патогенетически обоснованные методы противорецидивной терапии ОАС? Ответ может быть только один: в настоящее время еще пока до конца не изучены ведущие механизмы развития (ОАС)! Актуальность таких исследований неоспорима, поскольку они могут стать основой для разработки высокоэффективных методов коррекции ОАС. При анализе существующей литературы обнаруживается достаточно «примитивное» на сегодняшний день представление о том, что в основе развития ОАС лежат механизмы нарушений нейромедиаторного обмена в стволовых и лимбических структурах головного мозга. При этом очень «упрощенными» экспериментальными исследованиями вновь и вновь доказывается важная роль дофаминергической, серотонинергической, норадренергической систем головного мозга в формировании и развитии опийной наркозависимости. В лучшем случае детализируется взаимосвязь этих центральных нейромедиаторных систем и эндорфиновой системой мозга. Возможно, что на данном этапе развития науки такая сравнительно примитивная «нейромедиаторно - нейропептидная» модель патогенеза опийной наркозависимости и является убедительной. Однако она не отражает всего многообразия патологических процессов, реально развивающихся в структурах головного мозга у опиоманов. Отсюда и искаженная модель патогенеза опийной наркозависимости, на основе которой пока невозможно разработать эффективных способов медикаментозной коррекции ОАС. Вот поэтому мы закономерно «скатываемся» на «рельсы» симптоматического лечения, ярким представителем которого является отечественная «психофармакологическая модель» В состав «Психофармакологической модели» входят лекарственные препараты, корригирующие сон. Действительно, бессонница (порой очень мучительная и длительная) является одним из основных признаков абстинентного синдрома при опийной наркомании. С другой стороны, бессонница является лишь симптомом этого патологического процесса, появление которого связано с развитием конкретных механизмов его развития. Каков же механизм такой бессонницы при ОАС? К сожалению, доступная литература не располагает подобной информацией. Ведь такого рода бессонница должна по патогенетическим признакам отличаться от других разновидностей инсомнии (их несколько в психотерапии). Не имея необходимой информации на этот счет, мы пытаемся при ОАС использовать лекарственные препараты, устраняющие бессонницу любой этиологии. Отсюда, очевидно, и низкий терапевтический результат. Структура психофармакологической модели. Флунитразепам – снотворной препарат, являющийся средством для наркоза. Оказывает также седативное и противосудорожное действие. Флунитразепам селективно воздействует на бензодиазепиновые рецепторы и проявляет ГАМКэргический (тормозной) эффект трансмембранного ионного транспорта. У флунитразепама есть масса побочных эффектов, ограничивающих его применение, особенно в течение длительного время (особенность развития ОАС заключается в том, что корригирующие медикаментозные средства необходимо вводить достаточно длительно, как правило, в течение нескольких месяцев). Прием флунитрозепама нередко сопровождается психосоматическими и вегетативными нарушениями. К числу побочных эффектов относятся также периодические головные боли по типу мигренеподобных, головокружение на фоне возникшей общей слабости, общее недомогание. Нередко развивается артериальная гипотензия, диспептические расстройства, всевозможные аллергические проявления. При действии этого препарата уменьшается порог судорожной готовности, а при передозировке может возникнуть спутанность сознания. Более того, при внутривенном введении флунитразепама нередко наблюдается угнетение функции дыхательного центра, что проявляется депрессией внешнего дыхания вплоть до апноэ. Для предотвращения этого «явления» используется антидот флумазенил. Флунитразепам назначают с осторожностью при заболеваниях печени и почек. Этот факт должен явиться противопоказанием при лечении ОАС синдрома, т.к. у пациентов, длительно принимающих наркотические средства опийной группы, со временем развиваются токсические гепатиты и нефриты. Усугубляющим фактором в лечении флунитразепамом является наличие у большинства наркоманов гепатита В и С, а печень, как известно, относится к органам, осуществляющим метаболизм лекарственных препаратов. При наркотическом поражении печени может возникнуть кумулятивный эффект используемых лекарств, что создаст угрозу неуправляемости хода терапевтической коррекции ОАС. Данная ситуация может усугубиться сопутствующим поражением почек у больных как органа выведения токсических веществ. Более того, при длительном применении этот препарат способен вызвать привыкание и зависимость с развитием характерного абстинентного синдрома после его отмены. В таком случае, вообще отпадает необходимость использования флунитразепама для лечения ОАС! Таким образом, при анализе фармакологических свойств флунитразепама получился достаточно большой список возможных побочных эффектов препарата, резко ограничивающих применение его в наркологической практике. А флунитразепам является лишь одним из препаратов в перечне лекарственных веществ, составляющих «ядро» «психофармакологической модели». Сибазон (син. реланиум, диазепам) – является одним из основных и широко распространенных в клинической медицине транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Психофармакологические механизмы действия сибозона и флунитрозепама преимущественно идентичны. Отличительной особенностью сибазона является лишь его способность устранять дисфорию, купировать чувство тревоги и страха, а также психоэмоциональное напряжение. Опийные наркоманы в порядке самолечения с готовностью используют сибазон как снотворное средство, применяя перед сном до несколько «доз» сразу! Самолечение лекарствами всегда приводит к отрицательным результатам. В данном случае бесконтрольное (без разработанной схемы лечения врачами-наркологами) применение препаратов бензодиазепинового ряда чревато самыми серьезными последствиями для наркомана и в первую очередь передозировкой. При передозировке сибазона может возникнуть прогрессирующая депрессия дыхательного центра с внезапной остановкой дыхания. Специфическим антидотом также является флумазенил. С другой стороны, применение сибазона может сопровождаться эйфорическим эффектом, что очень «нравится» наркоманам. А ведь это начальный этап формирования лекарственной зависимости у так называемых «предрасположенных» лиц. После внезапной отмены сибазона при длительном его применении появляется своеобразный абстинентный синдром, что требует дополнительной (часто длительной) коррекции различными медикаментозными средствами (!). Использование сибазона необходимо ограничить при обструктивных заболеваниях легких (очень частое осложнение у героиновых наркоманов, потребляющих наркотики преимущественно ингаляционным путем). Абсолютным противопоказанием при назначении сибазона является сердечно-сосудистая недостаточность (а ведь риск возникновения этой серьезной патологии всегда есть у наркомана, потребляющего наркотики внутривенно, поскольку «наполнители», входящие в состав потребляемой «дозы» наркотика, часто являются факторами образования циркулирующих микроэмбол со всеми вытекающими отсюда последствиями). Более того, сопутствующие поражения печени и почек могут вызвать замедленный метаболизм и элиминацию сибазона, что при удлинении периода «клиренса» создаются условия для кумуляции препарата в организме. Другие побочные эффекты у сибазона и флунитразепама по клиническим проявлениям совпадают. Азалептин (син. клозапин, лепонекс) является мощным нейролептиком с седативной активностью. По химической структуре имеет сходство с трициклическими антидепрессантами, хотя отличается от них некоторыми фармакологическими свойствами. Так, азалептин оказывает выраженное центральное и периферическое холинолитическое действие. Однако в отличии от других нейролептиков побочного действия на экстрапирамидную систему азалептин не оказывает. Особенность азалептина, как нейролептика проявляется в виде выраженного снотворного эффекта у больных с опийной зависимостью. Азалептин считается препаратом выбора при лечении опийной абстинентной инсомнии. Препарат обладает также сильным антипсихическим действием в сочетании с миорелаксирующим эффектом. В то же время, азалептин у больных опийной наркоманией нередко вызывает токсический (лекарственный) гепатит, что при сопутствующем гепатите В и С это может привести к острой печеночной недостаточности. Для предотвращения столь серьезного осложнения для больного перед назначением азалептина необходимо всестороннее клинико-инструментальное и лабораторное обследование функции печени. Такие параклинические исследования желательны также для «оптимизации» индивидуальной схемы лечения этим препаратом. Имеющие опыт врачи предлагают с осторожностью использовать его в острой стадии ОАС из-за возможного усиления «компульсивного» влечения к наркотику. Кроме того, азалептин при передозировке (очевидно в связи с выраженной холинолитической активностью), способен вызвать «делириозное помрачение сознания». Это патологическое состояние обостряется у «предрасположенных» лиц, в период развития ОАС на фоне возможных сопутствующих психосоматических осложнений. Более того, азалептин при длительном применении существенно угнетает лейкопоэз и тромбоцитопоэз. Сопутствующий агранулоцитоз может усугубить и без того имеющийся иммунодефицит у больного (так называемый «опийный» иммунодефицит). В то же время, выраженная тромбоцитопения может оказаться провоцирующим фактором в развитии так называемого тромбогеморрагического синдрома со всеми вытекающими отсюда последствиями. В больших дозах азалептин может вызвать необъяснимую гипертермическую реакцию на фоне гиперсаливации и ортостатической гипотензии. У ряда лиц заметно снижается порог судорожной готовности с возникновением припадков. Все эти побочные токсические эффекты и осложнения после приема азалептина могут «перечеркнуть» описанные выше положительные эффекты препарата. Эффективность лечения опийной инсомнии в ряде случаев может быть достаточно высокой при использовании алифатических производных фенотиазина, в частности хлорпромазина. Хлорпромазин (син. аминазин) является одним из основных представителей нейролептиков и широко распространенным препаратом для лечения некоторых психических заболеваний. Аминазин обладает выраженным дозозависимым седативным эффектом, проявляет известное успокаивающее и релаксирующее действие с угнетением условно-рефлекторных и двигательно-оборонительных реакций при сохраненном сознании. Препарат проявляет противорвотный эффект, подавляет икоту, обладает не резко выраженной гипотермической активностью. Способствует купированию психомоторного возбуждения, «смягчает» тревожное и фобическое состояния. Одна из особенностей аминазина – усиление действия снотворных, противосудорожных средств и анальгетиков. Аминазин при правильно подобранных дозах (как это сделать без сопутствующего фармакокинетического мониторинга?) уменьшает выраженность абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией. Однако использование этого препарата в фазу острой наркотической абстиненции нежелательно, поскольку в этом случае может возникнуть дилириозное состояние.

Одним из существенных недостатков при использовании аминазана является развитие лекарственного (токсического) гепатита. Обладая выраженными гепатотоксическими свойствами, применение препарата ограничивают при сопутствующем поражении печени, часто встречаемом у опийных наркоманов. Последующий анализ побочных эффектов ставит под сомнение использование аминазина для лечения опиоманов, у которых и без того регистрируется существенное нарушение гомеостаза. Так, аминазин может вызвать развитие резко выраженного нейролептического синдрома, а также экстрапирамидных нарушений, сопровождающихся угнетением костномозгового кроветворения (вплоть до агранулоцитоза) диспептическими расстройствами и всевозможными аллергическими реакциями. Аминазин противопоказан при прогрессирующих системных заболеваниях ЦНС, декомпенсированной форме сердечно-сосудистой недостаточности (очень актуальная проблема для опийных наркоманов в силу прямого токсического влияния циркулирующих компонентов «дозы» наркотика на миокард и сосудистый эндотелий!). Абсолютным противопоказанием является сопутствующее поражение почек (нефриты, нефрозонефриты) и нарушения функции кроветворных органов. В видоизмененных методах «психофармакологической модели» указанные психотропные препараты могут применяться в сочетании с некоторыми нестероидными противовоспалительными средствами. Ортофен (син. диклофенак-натрий). Являясь производным фенилуксусной кислоты, препарат обладает противовоспалительной активностью. При этом оказывает умеренно выраженное анальгизирующее и слабо выраженное жаропонижающее действие. В наркологичсской практике ортофен применяют в комплексной терапии опийной зависимости, поскольку он превосходит по анальгизирующему эффекту многие противовоспалительные лекарственные препараты (такие как ацетилсалициловая кислота, бутадион и ибупрофен). Ортофен также смягчает остроту первичной реакции на введение антагонистов опиатных рецепторов (см. налоксон и налтрексон). Ортофен, как правило, хорошо переносится. Однако, у некоторых больных препарат может вызвать боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и диареей (указанные диспептические расстройства являются постоянным признаком «нелеченного» ОАС! Означает ли это, что введение ортофена будет усугублять выраженность желудочно-кишечных дискинезий в острой стадии опийного синдрома «отмены»? Кроме того, у пациентов нередко возникают головные боли, легкое головокружение, аллергические реакции, что может явиться реальной причиной отказа от употребления ортофена пациентами с опийным патопсихологическим статусом. Длительный прием ортофена особенно у «предрасположенных» лиц (как узнать, какие лица будут «предрасположены» к отрицательным воздействиям этого препарата?) может вызвать трофические нарушения слизистой желудка вплоть до ее изъязвления и последующего желудочного кровотечения. Кетанов (син. кеторолак) - нестероидное противовоспалительное средство, относится к группе трициклических соединений, производных пиролуксусной кислоты. Анальгетический эффект препарата заметно выше, чем у многих других представителей этого класса лекарственных соединений (например ортофена). Болеутоляющие свойства кеторолака по эффективности сопоставимы с препаратами группы опия (например, с морфином). В то же время, противовоспалительные и жаропонижающие эффекты кетанова выражены слабее. По обезболивающим свойствам кетанов может быть использован для купирования алгидных проявлений (а в некоторых случаях быть препаратом выбора) на высоте развития ОАС. Подобно другим нестероидным противовоспалительным препаратам, кетанов часто вызывает повреждение слизистой желудка со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кетанов противопоказан при заболеваниях почек, поскольку токсически воздействует на их паренхиму (это надо учитывать при назначении препарата пациентам с опийным нефротическим синдромом). Кроме того, кетанов вызывает диспептические явления (тошноту, диарею), а также всевозможные аллергические осложнения. Следовательно, кетанов, существенно превосходя по аналгезирующему эффекту ортофен, имеет аналогичные с последним побочные свойства, ограничивающие его применение при ОАС. Особенно это касается наркоманов, имеющих опыт ингаляционного приема наркотиков, поскольку у них часто возникают трофические поражения слизистой пищеварительного тракта со склонностью к желудочно-кишечным кровотечениям. Одно из ведущих мест в «психофармакологической модели» отводится препарату клонидину. Клонидин (син. «клофелин») – центральный альфа-адренергический агонист, являющийся мощным антигипертензивным средством. Гипотензивный эффект препарата связан с активации α2 – адренорецепторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга. Клонидин также оказывает стимулирующее влияние на адренорецепторы норадренергических нейронов области locus coeruleus («голубое пятно»), входящую в так называемую систему «вознаграждения» головного мозга. Способность к активации указанной «эмоционогенной зоны», обуславливает свойство клонидина модифицировать (в сторону ослабления) клинические проявления ОАС. При этом, как мне кажется, в литературе приводится сравнительно неплохое патогенетическое обоснование применения клонидина для купирования ОАС. Для лечения больных с опийной зависимостью клонидин применяют как отдельно, так и в комбинации с различными психотропными средствами. Так, клонидин, в сочетании с налоксоном и налтрексоном (антагонистами μ – опиоидных рецепторов) используют при проведении ускоренной опиоидной детоксикации (rapid opioid detoxification). Клонидин обладает достаточно выраженным седативным эффектом, что ограничивает его применение в тех случаях, когда требуется быстрая психическая или физическая реакции (например, вождение автомобиля, поднятие на высоту, выполнение гимнастических упражнений и др.). Он может усилить эффекты (в том числе и отрицательные) транквилизаторов, нейролептиков, снотворных средств и других психотропных веществ, применяемых для купирования ОАС. Поскольку клонидин – мощное гипотензивное средство, при его передозировке нередко возникает коллаптоидное состояние с последующей депрессией дыхательного центра и остановкой дыхания. Поэтому парентеральное введение клонидина должно осуществляться только в стационарных условиях. При «обычных» же дозировках препарата часто развивается ортостатическая гипотензия со снижением сердечного выброса на фоне синусовой брадикардии. Клонидин не следует назначать при выраженной депрессии, что ограничивает его применение при депрессивной форме ОАС (депрессия – одна из важных составляющих синдрома «отмены» у опиоманов). При сопутствующем нарушении мозгового кровообращения на фоне артериальной гипотензии введение клонидина также не рекомендуется. Резкое прекращение приема клонидина может вызвать характерный абстинентный синдром в виде гипертонического криза, поэтому в период окончания курса лечения препарат отменяют постепенно под контролем АД. В зарубежной литературе часто упоминается структурный аналог клонидина – лофексидин (Lofexidine), обладающий более выраженными свойствами подавлять развитие ранней стадии ОАС. Анализ отечественной литературы, а также информация, любезно предоставленная нам врачами-наркологами, позволили существенно дополнить список лекарственных препаратов, которые не входят в рамки «психофармакологической модели» и в то же время широко используются в практической наркологии для лечения ОАС. У нас же опыта симптоматического лечения опийной наркозависимости практически нет. Амитриптиллин (син. триптизол) - препарат из группы трициклических антидепрессантов. По механизму действия представляет собой ингибитор обратного захвата моноаминов (норадреналина, дофамина, серотонина), что приводит к накоплению в синаптической щели и усилению физиологической активности этих нейромедиаторов. При этом моноаминоксидаза не ингибируется. Препарат проявляет также холинолитическую и антигистаминовую активность. Кроме того, амитриптиллин оказывает тимолептическое, анксиолитическое, антиноцицептивное и выраженное седативное действие. При лечении ОАС амитриптиллин используется преимущественно для купирования депрессивных состояний. У ряда больных при этом улучшается сон, и исчезают алгидные проявления. Наряду с положительными свойствами, амитриптиллин имеет массу побочных эффектов, ограничивающих применение его в широкой наркологической практике. Так, в острой стадии развития ОАС применение амитриптиллина может вызвать дилириозные психозы, очевидно связанные с атропиноподобным действием препарата. Для коррекции дилириозного состояния требуется применение ряда нейролептиков (например, галоперидола и дроперидола, в свою очередь, обладающих побочными эффектами). Амитриптиллин усиливает свойства (в том числе и отрицательные) нейролептиков и транквилизаторов. Применение этанола на фоне лечения амитриптиллином недопустимо (Как же быть тем наркоманам, которые различные проявления ОАС «купирует» потреблением алкогольных напитков?). Характерными побочными эффектами амитриптиллина являются также тремор рук, бессонница (у некоторых лиц – сонливость), параноидно-галлюцинаторные состояния (при сопутствующих энцефалопатиях), расстройства аккомодации. При этом возможны головокружение, ортостатический коллапс, а также судорожные припадки. К этим отрицательным эффектам амитриптиллина можно присоединить нарушения сердечного ритма, задержку мочеиспускания, запоры, парестезии, всевозможные аллергические реакции на фоне сухости кожных покровов и слизистых оболочек. Противопоказания к применению амитриптиллина является тревожно-возбудимый синдром при депрессии (суицидальные попытки), лечение ингибиторами моноаминоксидазы, хроническая сердечная недостаточность, артериальные гипертензии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также беременность и лактация. Вот далеко не полный перечень побочных эффектов амитриптиллина, что показывает нецелесообразность его использования в лечении ОАС. Галоперидол - один из наиболее эффективных современных нейролептиков. Высокая антипсихическая активность препарата сочетается с седативным эффектом. Потенцирует действие анальгетиков, транквилизаторов, седативных и снотворных средств. Оказывает выраженное противосудорожное, а также противорвотное, жаропонижающее и антигистаминное действие. В отличие от аминазина, галоперидол оказывает психоактивирующее влияние. При лечении алкоголизма проявляет антигаллюциногенный эффект. Фармакологическое действие галоперидола обусловлено блокирующим влиянием на дофаминергические и α-норадренергические рецепторы структур головного мозга. При этом центрального и периферического холонолитического действия препарат не оказывает. В наркологической практике галоперидол используют для купирования абстинентных психозов с психомоторным возбуждением, аффективной напряженностью. Препарат устраняет наркотические ипохондрические нарушения, при этом характерная дисфория не исчезает. В то же время, галоперидол может вызвать усиление компульсивного влечения, чувства тревоги и страха в острой стадии ОАС, что может иметь самые серьезные последствия (симптомы «передозировки») при возможном употреблении наркотика на фоне продолжающего лечения галоперидолом. Побочные эффекты при использовании галоперидола проявляются также экстрапирамидными нарушениями (повышением мышечного тонуса, тремором конечностей, акинезией) на фоне выраженной седации и депрессивного состояния. При применении галоперидола (особенно в начальной стадии лечения) следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания, а также быстрых психических и двигательных реакций (см. выше). При введении галоперидола возможны артериальные гипотензии, стойкая бессонница, различные кожные реакции (в частности повышение чувствительности кожи к солнечному свету – фотосенсибилизация). При приеме внутрь препарата часто развиваются тошнота и рвота. Галоперидол необходимо осторожно комбинировать со снотворными препаратами и анальгетиками в связи с резким усилением его токсических эффектов. При передозировке галоперидола возможны тяжелые экстрапирамидные нарушения (ригидность мышц, выраженный тремор конечностей) на фоне артериальной гипотензии, коллаптоидных состояний с последующем угнетением внешнего дыхания. К сожалению, специфического антидота не существует. При угнетении дыхания и развитии сердечной недостаточности следует прибегнуть к реанимационным мероприятиям (ИВЛ, введение кровезаменителей и др.). Противопоказаниями при лечении галоперидолом являются заболевания ЦНС с пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой; различные виды депрессии (!), истерические состояния, беременность, грудное вскармливание, а также повышенная чувствительность к препарату (как бы это предсказать?). Галоперидол следует с осторожностью принимать при декомпенсированной форме сердечной недостаточности, при всевозможных блокадах сердца, а также при почечной недостаточности (она нередко возникает у больных с относительно длительным употреблением наркотиков!). Димедрол (син. дифенгидрамин) - один из хорошо известных представителей группы антигистаминных препаратов, блокирующих преимущественно H1 – рецепторы. Благодаря такому механизму, препарат обладает выраженной противоаллергической активностью, расслабляет гладкую мускулатуру (в частности, бронхиолы). Димедрол проявляет также ганглиоблокирующие и центральные холинолитические свойства, оказывает противорвотное и местноанестезирующее действие. Димедрол усиливает эффекты нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов и снотворных средств. В наркологии используется как седативное и снотворное средство при бессоннице, а также в качестве препарата, купирующего тревожные состояния. Основное достоинство димедрола как препарата с транквилизирующими свойствами – отсутствие зависимости при длительном его применении. Однако, при назначении больным опийной наркоманией димедрол часто вызывает парадоксальное психомоторное возбуждение, а на высоте ОАС – развитие дилирия, особенно на фоне сопутствующих соматических осложнений. У ряда больных применение димедрола вызывает головокружение, головные боли, тошноту, сухость во рту. В связи с выраженными седативным и снотворным эффектами, димедрол назначают с осторожностью лицам, профессия которых связана с концентрацией внимания (вождение автомобиля, работа с «точными» механизмами, выполнение гимнастических упражнений и т.д.). При передозировке димедрола возможны затруднение дыхания, а также развитие признаков психомоторного возбуждения, спутанность сознания.

Соседние файлы в предмете Судебная психиатрия