и развитие грудных желез у пациентов-транссексуалов. Так, имеются данные о пролиферативном влиянии прогестинов на ткань молочной железы, но характер данного влияния определяется как канцерогенный [Druckmann R., 2003; VON Schoultz B., 2002]. Доказано, что натуральный прогестерон не производит никакого эффекта в отношении молочных желез [dе Lignieres В., 2002].

Мы считаем, что целенаправленное назначение препаратов прогестерона нецелесообразно для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмом в связи с отсутствием у них главного органа-мишени для прогестерона — матки, однако наличие прогестинов в препаратах комбинированной пероральной терапии допустимо и не дает нежелательных эффектов.

В отдельных случаях при невозможности использования ципротерона ацетата его можно заменить прогестагенным препаратом медрокси-прогестерона ацетат, по действию сходным с ципротерона ацетатом, но являющимся менее слабым антиандрогеном. Рекомендуемая доза для терапии М/Ж-транссексуалов 5-10 мг/сут. Некоторые исследователи относят медроксипрогестерона ацетат к препаратам выбора.

Существуют данные о положительном опыте применения дидрогестерона (20 мг/сут) в тех случаях, когда медроксипрогестерона ацетат оказывает вирилизирующее действие, при этом пациенты отмечали повышение полового влечения и увеличение груди [Levу А. еt аl., 2003]. Мы не располагаем собственным опытом применения гестагенов у пациентов с транссексуализмом.

Флутамид. Данных о применении флутамида в качестве компонента заместительной терапии транссексуалов-М/Ж немного, и большей частью они основаны на единичных наблюдениях.

Флутамид является антиандрогенным препаратом нестероидной структуры. Механизм его действия связан с ингибированием захвата андрогенов и/или ингибированием связывания андрогенов в ядрах клеток тканей-мишеней. Флутамид применяется в основном в комбинации с агонистами ЛГ-рилизинг гормона при раке простаты в случае неэффективности других методов терапии. Его способность препятствовать действию тестостерона на клеточном уровне является дополнением к медикаментозной кастрации, вызываемой агонистами ЛГ-рилизинг гормона. Органами-мишенями фармакологического действия флутамида являются предстательная железа и семенные пузырьки. Флутамид не обладает эстрогенной, антиэстрогенной, прогестагенной и антигестагенной активностью.

Данный препарат характеризуется достаточно широким спектром побочных эффектов, применение его в лечении М/Ж-транссексуалов представляется нецелесообразным.

Спиронолактон. Данный препарат предназначен для применения в качестве антигипертензивного и диуретического средства. Кроме того, спиронолактон обладает слабым антиандрогенным действием, меньшим по эффективности при сравнении с препаратами ципротерона ацетата. Мы считаем, что применение спиронолактона у М/Ж-транссексуалов может быть обоснованным только в случае наличия гипертензии или задержки жидкости в организме. По данным различных исследователей, доза спиронолактона, применяемая у транссексуалов, может варьировать от 100 до 400 мг/сут.

Побочными эффектами данного препарата являются тошнота, спастические явления в желудочнокишечном тракте, диарея, гиперкалиемия, повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, головокружение, головная боль, сонливость, атаксия.

Финастерид является препаратом для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Финастерид — синтетическое 4-азастероидное соединение. Является конкурентным ингибитором 5-альфа-редуктазы типа II — внутриклеточного фермента, который превращает тестостерон в более активный андроген — дигидротестостерон. При аденоме предстательной железы ее увеличение зависит от превращения тестостерона в дигидротестостерон в тканях предстательной железы. Финастерид значительно снижает как циркулирующий, так и внутрипростатический дигидротестостерон.

В исследовании РLESS оценка безопасности была проведена у 1524 пациентов, получавших проскар в дозе 5 мг/сут, и у 1516 пациентов, получавших плацебо в течение 4 лет. У 4,9 % (74) пациентов лечение было отменено из-за побочных явлений, приписываемых проскару, по сравнению с 3,3 % (50) пациентов, получавших плацебо. При этом у 3,7 % (57) пациентов, принимавших проскар, и 2,1 % (32) пациентов, принимавших плацебо, лечение было отменено из-за нарушения половой функции, которое явилось наиболее часто наблюдаемым побочным явлением.

Некоторые исследователи предлагают использовать финастерид в ЗГТ М/Ж-транссексуалов.

Так, существует опыт лечения дистрессового облысения у М/Ж-транссексулов с применением финастерида (2,5-5 мг) и раствора миноксидила (20 мг) [Levу А.et а1., 1003].

Применение финастерида в комбинации с эстрогенной и антиандрогенной терапией М/Ж- транссексуалов нецелесообразно и не рекомендуется, поскольку совместное действие эстрогенов и антиандрогенов приводит к достаточно сильному подавлению уровня тестостерона и действие финастерида на этом фоне будет практически незаметным.

Агонисты ГнРГ

Данных о применении препаратов ГнРГ в лечении пациентов с транссексуализмом немного [Gooren I., 2005]. Синтетические аналоги природного ГнРГ после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза оказывают ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением синтеза женских и мужских половых стероидных гормонов. Данные препараты оказывают непосредственное влияние на гонады путем уменьшения чувствительности периферических рецепторов к воздействию гормона, ответственного за высвобождение гонадотропина. При длительном применении возможна деминерализация костей, что является риском развития остеопороза.