О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении. Васильченко Г.С / sisnevroz

1 — несколько раз в год, но не чаще раза в месяц; 2 — несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю; 3 — раза 2 или несколько чаще в неделю; 4 — ежесуточно один или несколько раз.

2 — безразличие (или некоторый осадок от сознания, что женщина чувствует себя неудовлетворенной);

3 — удовлетворенность и приятная усталость;

4 — полная удовлетворенность, душевный подъем. IX. Оценка успешности половой жизни.

0 — женщина не хочет иметь со мной близость;

1 —• женщина высказывает упреки;

2 —· половая жизнь проходит с переменным успехом;

3 — половая жизнь проходит в общем успешно;

4 —• способен в любых обстоятельствах удовлетворить женщину.

X. Длительность полового расстройства.

0 —• с начала половой жизни;

1 — дольше полугода;

2 —• меньше полугода; 3 — в настоящее время нет никаких расстройств, но они случа-

лись в прошлом (в особенности в начале половой жизни); 4 — не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.

П р и л о ж е н и е II

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ПОТЕНЦИИ

0.Псевдоимпотенция.

1.С преобладанием предъявления к себе чрезмерных требований.

2.С возведением на себя воображаемых изъянов.

3.С патологической личностной реакцией на физиологические.колебания сексуальных проявлений.

4.С преобладанием неправильного поведения или сексуальных дефектов женщины.

I. Синдром нейро-гуморальной импотенции.

1. Плюригландулярные поражения: а) ранняя общая задержка развития; б) при возрастной инволюции; в) идиопатические формы.

2. Специфические синдромы:

А. Диэнцефальная импотенция (по А. И. Белкину) и поражение глубоких структур мозга.

Б. С преимущественным поражением отдельных эндокринных желез: а) гипофиза; б) половых желез и простаты (атрофия, атония);

в) надпочечников (синдромы гипермобилизации надпочечников и их пониженной реактивности); г) щитовидной железы (гипотиреозы и тиреотоксикозы);

д) поджелудочной железы и печени.

II.Синдром психической импотенции.

1.Формы с преобладанием конституционально-эндогенных факторов:

Η. П. Павлову), чертах тревожной мнительности, интравертированности и т. п.;

трудностями или конфликтами производственного характера), а также гиперсублимация и соматически обусловленные астенические состояния;

в) с вторичным вовлечением сексуачьной сферы в картину оформившегося экзогенного психоза.

ill. Синдром поражения эрекционной составляющей.

1. Спинальной локализации (при миелите, рассеянном склерозе, опухолях, травмах и т. п.).

2.Экстраспинальной локализации (при каудитах, , фуникулитах, плекситах, невритах, опухолях, травмах и т. п.).

3.Заболевания и повреждения полового члена.

IV. Синдром поражения эякуляторной составляющей.

172

б) форма, связанная с несоблюдением элементарной «техники» коитуса (чаще всего отсутствие или редукция подготовительной и заключительной фаз);

в) мнимая ejaculatio praecox вследствие инконгруэнтности, в основе которой лежит патологическое понижение сексуальной возбудимости женщины.

2.Изменения эякуляции при урологических заболеваниях.

3.Вторичная патогенетическая дезинтеграция эякуляторной составляющей (изменение межцентральных нервных отношений, перси-

стируюшее после ликвидации урологического расстройства).

4. Первичная патогенетическая дезинтеграция эякуляторной составляющей (вследствие изменения межцентральных нервных отношений со стороны парацентральной дольки, при наличии объективно неврологических симптомов ее заинтересованности).

Две другие формы расстройств эякуляции, которые здесь упоминаются лишь вследствие их четкой клинико-феноменологической очерченности, относятся к рассмотренным ранее патогенетическим синдромам:

5.Изменения эякуляции на почве слабости нейро-гуморального обеспечения ·— к синдрому нейро-гуморальной импотенции.

6.Психогенные формы расстройства эякуляции (к II, I или к II, 2а)

и расстройства эякуляции при неврозах (к II, 26).

П р и л о ж е н и е III

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТАВЛЯЮЩИХ КОПУЛЯТИВНОГО ЦИКЛА

I. Нейро-гуморальной составляющей.

1. Либидо:

а) выраженность к моменту обследования (1 показатель СФМ); б) возраст, в котором впервые пробудилось.

2.Возраст первой эякуляции (оргазма).

3.Мастурбация.

4.Динамика половой активности:

а) с начала половой жизни до момента заболевания (особо учитывается период вхождения в полосу УФР1 );

б) в период обращения в данное лечебное учреждение (VII показатель СФМ).

5. Эксцессы (максимальное число и в каком возрасте последний раз).

6. Абстиненции:

а) их характер — абсолютный или парциальный (поллюции, онанизм и т. п.); б) как переносит субъективно.

1 УФР —• условно физиологический ритм (2—3 сношения в неделю) .

173

7. Пробудилась ли сексуальность у жены (косвенный критерий).

8.Выраженность вторичных половых признаков.

9.Трохантерный индекс (или полная морфограмма).

10. Отсутствие специфических признаков поражения диэыцефальной области или отдельных эндокринных желез.

11. Психической составляющей.

1. Своевременное (без задержек) начало половой жизни.

2.Удача первого в жизни полового акта (наряду с действительной, объективной характеристикой следует учитывать субъективную оценку, данную в то время самим пациентом и его партнером).

3.Длительность, интенсивность и регулярность половой жизни в последующем.

4.Если были попытки, не увенчавшиеся успехом (после того, как женщина отдалась) •— соотношение удач и «осечек» (процентное соотношение и динамика этого соотношения во времени).

III. Эрекционной составляющей.

Спинальные механизмы, являющиеся лишь конечным исполнительным аппаратом, принадлежат к филогенетически наиболее ранней формации, отличающейся высокой стойкостью по отношению к патогенным влияниям; большинство случаев ослабления эрекции обусловливается процессами, разыгрывающимися на более высоких уровнях нервной системы (кортикальном и субкортикальном), по-

больного каких бы то ни было эрекций — даже чрезвычайно редких, слабых и кратковременных, проявляющихся хотя бы в исключительных условиях (при быстром неожиданном пробуждении, только в состоянии сна и т. д.).

Напротив, для констатации поражения эрекционной составляющей необходимы объективно регистрируемые неврологические симтомы, подтверждающие наличие определенного топического очага со спинальной или параспинальной локализацией.

IV. Эякуляторной составляющей.

1. Длительность сношения, соответствующая установленной статистической величине (20—25 фрикций и дольше). Сама по себе инконгруентность (несовпадение) моментов оргазма обоих партнеров еще не является достаточным основанием для констатации поражения эякуляторной составляющей, так как может обусловливаться целым рядом причин, не имеющих ничего общего с патологическим поражением эякуляторной составляющей (например, недостаточная частота половых отношений, не соответствующая индивидуальной потребности мужчины; пониженная сексуальная возбудимость женщины; несоблюдение элементарных требований «техники» полового

174

акта как в отдельных фазах —• подготовительной, основной и заключительной, так и в целом вследствие низкой сексуальной культуры и т. д.).

2.Физиологическое состояние простаты и прилежащих образований (семенной бугорок, семенные пузырьки).

3.Отсутствие в анамнезе патогенных факторов, обусловливающих развитие урогенитальных отклонений по типу «молчаливого простато-везикулизма» (фрустрации, петтинг, с. interruptus, истинная пролонгация и т. п.).

4.Отсутствие неврологической симптоматики, характеризующей заинтересованность парацентральных долек (ночной энурез в прошлом, поллакиурия, нерегулярности дефекации, не связанные с погрешностями в диете; объективно: симптомы избирательного во-

стоп, симптомов Бабинского и Россолимо и их дериватов, избирательного снижения подошвенных рефлексов; симптомы орального автоматизма, симптомы вегетативной лабильности и т. д.).

5. Отсутствие элементов тревожной неуверенности, страха перед быстрым окончанием полового акта.

Л И Т Е Р А Т У Р А

А н о х и н П. К. Проблема центра и периферии в физиологии нерв-

М., 1967, 103, 183.

Ва с и л ь ч е н к о Г. С. В сб.: Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. Харьков, 1968, 429.

1967, 414.

Жу к о в Ю. Т., Ч у р к и н Е. А. В сб.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М., 1967, 126.

175

Кρ ы ж а н о в с к и и Г. Н„ О с т р ы й О. Я- Пат. физиол. и экспер тер., 1967, 5, 24.

Па н ч е н к о Ε. Η. Сов. мед., 1956, 3, 78.

Па ш и н о в а Н. И. В сб.: Проблемы клинической невропатологии. Красноярск, 1966, 297, 301, 304, 321.

П о д д у ж н ы й Г. А. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 8, 1191."

Πο ρ у д о м и не к и й И. М. Половые расстройства у мужчин. М.., 1960 (1-е изд., 1957).

Π op уд о м и н е к и й И. М., К о ч е т к о в В. Д. Вестн. дерматол.

и венерол., 1964, 10, 63.

Пр о с в и р н и и а Н. II. В сб.: Проблемы клинической невропатологии. Красноярск, 1966, 369, 375.

П р о с в и р н и к а Η. Η. Изменение высшей нервной деятельности у мужчин с функциональной импотенцией до и после лечения. Автореф. канд. дпес. Ереван, 1967.

Св я д о щ А. М. В сб.: Межреспубликанская конференция психиатров и «европатологов Казахстана и республик Средней Азии. Кзыл-Орда, 1957, 33.

Св я д о щ А. М. Труды Карагандинского медицинского института. Караганда, 1957.

С в я д о щ А. М. Неврозы и их лечение. М., 1959.

Св я д о щ А. М., П о п о в И. А. В сб.: Вопросы психиатрии, психотерапии сексологии. Караганда, 1967, 125.

176

Г л а в а V

ДРУГИЕ СИНДРОМЫ, ПРИ КОТОРЫХ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАД

Кроме рассмотренных в предыдущих главах синдромов, хлорэтилоеая блокада была применена для лечения спазма пищевода и нескольких случаев очень своеобразных, «о сходных по своим проявлениям нарушений иннервации дыхания, не укладывающихся в диагностические рамки известных болезненных форм.

Приведем по одному наблюдению из каждой группы.

35. Больной Т., 49 лет.

Около 4 месяцев до обращения к нам почувствовал затруднения при проглатывании некоторых сортов пищи. Наспех прожеванные куски бутерброда, представляющего самую частую форму утоления голода в его практике работы, стали вызывать боль и останавливались «где-то там внизу» (показывает на область мечевидного отростка). Подобные же ощущения вскоре стали появляться при проглатывании кислой и острой пищи. Попробовав однажды облегчить проглатывание приемом жидкости, почувствовал сильное стеснение в эпигастральной области, дыхание стало резко затрудненным и он вынужден был вызвать рвоту, раздражая введенными в рот пальцами основание языка. Рвотный рефлекс при этом был вызван очень легко, а в дальнейшем наступал самопроизвольно, без специального раздражения, под влиянием проглатываемой пищи. С тех пор имеющиеся расстройства стабилизировались. Питаясь з течение 3 последних месяцев исключительно жидкой манной кашей, проглатываемой небольшими порциями (чайными ложечками), больной сильно исхудал и ослабел.

Заболевание развилось постепенно, без видимых причин; самым подробным расспросом никаких психотравматизирующнх факторов в работе или в быту выявить не удалось. Однако по характеру работы больному приходится все время быть на ногах, переезжая из одного учреждения в другое. При этом он лишен возможности планировать свое время, и питаться чаще всего приходится «всухомятку». По рассказу больного, его отец 25 лет назад «умер голодной смертью» от такого же заболевания.

Больной был госпитализирован в факультетскую хирургическую клинику с подозрением на опухоль средостения, однако проведенное клиническое исследование не обнаружило никаких соматических отклонений, могущих объяснить расстройство.

25/VIII произведена первая хлоратиловая блокада по передней поверхности туловища узкой полосой около 3 см ширины и 10— 15 см длины в сегментах D3 — Dβ.

178

28/VIII. Сделана вторая блокада (как и последующие, в той же области).

31/VIII. После двух блокад пища проходит в нижние отделы пищевода с болью, но рвотой больше не сопровождается.

12/IX. Сделано 7 блокад. Полностью прекратилась самопроизвольная рвота при приемах пищи. К искусственному вызыванию рвоты после приема первой порции пищи также не прибегает. Прохождение пищи, однако, временами еще затруднено.

14/.IX. Сделано 8 блокад. Приступил к работе. Рассказывает, что накануне днем, имея очень много срочных заданий, не мог вы-

стью укладываются в рамки описываемых в литературе наблюдений спазма пищевода. Представление о лечебных возможностях в отношении этой формы может дать следующий фрагмент из описания А. С. Воронова (1945).

Терапия у этих, больных очень сложна. Надо как-то преодолевать спазм. Назначение атропина в этих случаях не оказывает эффекта. Можно предложить больному бужирование пищевода оливами постепенно увеличенных размеров. Однако большого эффекта это также не приносит. В случаях очень тяжелых можно рекомендовать и хирургическое вмешательство.

Н. К- Боголепов и Н. И. Воронцова (1968) в работе, посвященной изучению неврологических пароксизмов при заболеваниях пищевода, сравнивая ЭЭГ у обследованных ими больных до и после операции на пищеводе, отметили нормализацию ЭЭГ лишь у части больных. Сохранение патологических изменений на ЭЭГ авторы объясняют тем, что «операция лишь устраняет непроходимость кариии, при этом в некоторой степени уменьшается поток патологических импульсов с иитероцепторов пищевода к вышележащим отделам вегетативной нервной системы, но в целом иннервация пищевода остается нарушенной».

36. Больной Α., 24 лет.

Поступил в нервное отделение Куйбышевской областной физиотерапевтической больницы 13/1 1951 г. с жалобами на периодические судорожные сокращения мышц груди и живота. Когда больной стоит, судороги бывают очень редко, стоит ему лечь — судороги резко учащаются. Прием алкоголя также усиливает судорожные проявления. Судороги начались внезапно, около полугода

179

шо развитой мускулатурой. Пульс сидя 64. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не определяется. Сухожильнонадкостничные рефлексы симметрично оживлены. Если больной ложится, возникают спазматические насильственные сокращения мышц живота и груди, очень резкие и отрывистые, в результате которых происходит неглубокий спазматический выдох.

При изменении положения на вертикальное судороги прекращаются. При искусственной задержке дыхания судороги несколько усиливаются, при глубоком ровном дыхании становятся немного реже. Местная мышечная возбудимость не повышена.

Анализы крови и мочи без патологических отклонений. Реакции Вассермана, Райта и Хеддльсона в крови отрицательные. Уровень кальция в крови 11,2 мг%. Сердце и легкие рентгеноскопически без особенностей. В горизонтальном положении под рентгеновским экраном устанавливается участие диафрагмы в судорожных сокращениях.

Больному проведен курс хлорэтиловых блокад по линии остистых отростков позвонков. Площадь блокирования шириной около 2 см и длиной 20—25 см, в сегментах Сз — Ds~io-

Судорожные сокращения мышц грудной клетки и живота стали значительно реже, и больной через месяц был выписан.

Через 2 года явился в больницу за получением справки о состоянии здоровья. Жалоб не предъявляет. Считает себя здоровым. Объективным обследованием патологических отклонений со стороны нервной системы не определяется.

Как показывают приведенные наблюдения, показания к применению хлорэтиловой блокады не исчерпываются ночным недержанием мочи и патогенетическими формами преждевременной эякуляции. Естественно возникает вопрос, при каких формах можно ожидать эффекта от применения хлоретилоеой блокады. Если сопоставить все рассмотренные в данной работе расстройства, го станет очевидным, что черты сходства в них группируются по общности некоторых клинических проявлений, за которой нетрудно усмотреть общность патогенеза. Каковы эти черты сходства?

Во-первых, это — элемент спазматичности. В первой группе наблюдений, при ночном энурезе, спазм'атичность эта проявляется не только в самом акте непроизвольного мочеиспускания, но и в тех частых императивных, неудержимых дневных тенезмах, которые составляют синдром полл.акиурии, сопутствующий ночному недержанию мочи в большинстве случаев. Если при ночном энурезе надо особо указывать на эти (проявления, то при преждевременном семяизвержении, спазме пище-

180