О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении. Васильченко Г.С / sisnevroz

происходит пассивное его истечение, главным образом при натуживании во время дефекации.

Для большей наглядности приводим схему классификации с цифрами распределения наблюдений по соответствующим формам:

Такова феноменологическая классификация различных форм преждевременной эякуляции по интенсивности.

Однако наряду с интенсивностью рассматриваемый симптом может характеризоваться также β другом плане, поскольку в формирующуюся патологическую констелляцию вовлекаются другие компоненты, обычно связанные с эякуляцией, а именно: эрекция и сензитивные элементы (выраженность либидо, острота преоргастических ощущений, яркость оргазма). Каждый сексопатолог хорошо знает, что большинство расстройств, начинающихся моносимптомно и выражающихся только ускорением эякуляции, будучи предоставлено самопроизвольному развитию, рано или поздно осложняется сначала ослаблением эрекций, а затем и сензитивных ощущений, в том числе снижением либидо. При этом между ускорением эякуляций и ослаблением эрекций проходит иногда весьма значительный период. Так, нами наблюдался больной, страдавший преждевременной эякуляцией в течение 20 лет, причем в течение первых 18 лет эрекции у него были полностью сохранены.

Вот почему наряду с характеристикой интенсивности симптома мы регистрируем (и его экстенсивность, добавляя в конце сокращенного буквенного обозначения (EPR, ЕРА, ΕΑΡ) одну из трех римских цифр: I — преждевременная эякуляция проявляется изолированно;

91

II — преждевременная эякуляция сопровождается ослаблением эрекций; III — преждевременная эякуляция сопровождается ослаблением эрекций, а также снижением либидо и (или) (притуплением оргазма.

В заключение рассмотрения эякуляции как изолированного симптома приводим табл. 4.

Т а б л и ц а 4

Распределение наблюдений ускоренной эякуляции по интенсивности и экстенсивности (в %)

Б. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ КАК КОМПОНЕНТ В СИНДРОМЕ СЕКСОПАТОЛОГИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ

Для определения роли, места и механизмов преждевременной эякуляции при различных типах клинических расстройств потенции требуется понимание основных физиологических закономерностей протекания полового акта.

I. Некоторые замечания о физиологии эякуляции

В основе акта эякуляции лежит сложный, многокомпонентный рефлекс, осуществляемый в результате взаимодействия целого ряда нервных центров^ расположенных на различных уровнях. При этом под нервными центрами понимаются функциональные констелляции нейронов, складывающиеся в широко варьирующие по степени локализованное™ структуры, «конфигурация»

92

которых определяется не только и не столько анатомическим расположением нейронов, сколько широтой распространения процесса возбуждения, в свою очередь определяемой характером, широтой и интенсивностью импульсаций, приходящих из внешней среды в данный момент. Другими словами, наше понимание термина «нервный центр» носит не столько анатомический, сколько физиологический характер в соответствии с функцио- нально-динамической концепцией П. К. Анохина (1935, 1940, 1968). В физиологическом обеспечении эякуляции центры более высокого уровня либо выполняют роль пу-

гуморальной готовности, представляющим по существу состояние, формирующееся в период полового созревания и прекращающееся лишь с угасанием половых функций. В этом периоде должен быть обеспечен общефизиологиЧеский фон,- субъективно воспринимаемый как общее повышение жизненного тонуса и готовность к совершению полового акта. В этом периоде процесс нервного возбуждения ограничен в основном диэнцефальнэй областью.

Психическая стадия, знаменующая развертывание колулятивного цикла, начинается с момента осознания и постановки цели непосредственного полового сближения с определенной женщиной. В этой стадии начинаются активные действия, направленные к тому, чтобы склонить данную женщину к интимной близости. Анатомофизиологическим коррелятом психической стадии является возникновение половой доминанты в соответствующих функциональных условнорефлекториых комплексах коры головного мозга.

Если обстановка благоприятствует естественному ходу событий, наступает следующая, эрекционная, стадия, характеризующаяся появлением эрекции. Специфическим анатомо-физиологическим коррелятом этой стадии (наряду с интенсификацией процесса возбуждения в корковых условнорефлекторных комплексах половой сфе-

93

ры) является распространение процесса возбуждения на центры эрекции, что вызывает определенные вазомоторные изменения в кавернозных телах, приводящие к возникновению эрекции.

С момента интроитуса, или имиссии, начинается

копулятивная, или фрикционная, стадия. К началу копулятивной стадии сложнейшая иннерваторная констелляция, включающая межуточный мозг (гипоталамо-диэн- цефальная область и зрительные бугры), корковые условнорефлекторные комплексы половой сферы, а также сегментарные исполнительные механизмы эрекции с их экстраспинальными отделами, уже оформилась, и на протяжении всей копулятивной стадии происходит лишь дальнейшая интенсификация процесса возбуждения, составляющая основное физиологическое содержание этой стадии.

Последовательный ряд фрикций обеспечивает физиологический процесс суммации раздражений до уровня, когда достигается порог возбудимости центров эякуляции, в результате чего этот последний участок включается в окончательную констелляцию, и весь цикл завершается семяизвержением (эякуляторная стадия), в ходе которого осуществляется предельная 'интенсификация нервного возбуждения, завершающаяся эпилептиформным разрядом энергии, за которым следует развитие абсолютной (позднее — относительной) рефрактерности в большинстве специфических функциональных систем (заключительная, рефрактерная, стадия).

В отмеченном уже прогредиентном распространении процесса возбуждения на все более обширные территории нервной системы при половом акте есть одна важная закономерность: дашерваторные элементы, однажды включившиеся в констелляцию, при нормальном протекании полового акта всегда сохраняют достигнутый Уровень активности и даже интенсифицируют его вплоть До завершения всего цикла эякуляцией и оргазмом. Важность отмеченной закономерности заключается в том, что в 'норме каждая из 5 заключительных стадий моделируется только при опоре на предыдущую, или, в Другой формулировке, иннерваторная констелляция, сформировавшаяся на каждой из стадий, является физиологическим фундаментом, без опоры на который не может моделироваться последующая стадия. Мы попытались отразить эту закономерность на рис. 22, который

95

следует читать стереоскопически, как читаются изображения высот на географ'ических картах.

Наблюдая больного, основной жалобой которого является преждевременное наступление семяизвержения, врач прежде всего должен решить вопрос о функционалыно'й тонике расстройства, т. е. выделить тот аиатомофизиологический комплекс, поражение которого является стержнем всего расстройства. В свое время нами в плане общей диагностики сексуальных расстройств подчеркивалась крайняя важность выработки дифференцированного подхода к каждому сексологическому нарушению, необходимость «определить удельный вес каждого отдельного симптома, отделить ведущие симптомы от второстепенных, определить связывающие их нити ;\ синтезировать структуру всего заболевания, разграни чить, какие звенья поражены первично, какие вовлечены вторично, за счет каких отделов возможна • компенсация, определить объем уже произошедшей мобилизации компенсаторных возможностей и их неиспользованный резерв, а также определить механизмы, противодействующие восстановлению нарушенных функций» (Г. С. Васильченко, 1956, стр. 145). Весь этот этап клинического осмысления, или структурного анализа сексопатологического нарушения, задачей которого является выяснение степени и характера участия каждой из основных функциональных систем в структуре сексопатологического нарушения ка>к целого, возможен только при опоре на понимание основных физиологических закономерностей. Подобно тому как любая апериодическая кривая может быть путем гармонического анализа разложена на составляющие ее синусоидальные кривые определенной частоты и амплитуды, так и в кажущемся хаотическим сочетании симптомов при любой форме сексуального на;, чтения можно выделить те анатомофизиологические функциональные составляющие, поражение которых и обусловливает имеющиеся патологические отклонения. Поскольку детальное изложение техники структурного анализа выходит далеко за рамки Данной работы, вернемся к вопросу, поставленному в начале абзаца: как определить, нарушение какого механизма лежит в основе расстройства, является тем стержнем, вокруг которого группируются все другие нарушения (вторичные, подчиненные). Для ответа на этот вопрос необходимо последовательно спроецировать на ти-,

повую кривую (см. рис. 21) все те анатомо-физиологч- ческие системы, которые, последовательно подключаясь к формирующейся иннерваторной констелляции, пронизывают ее вплоть до завершения эякуляцией и оргазмом (см. рис. 22).

Уже простое рассмотрение структурной схемы взаимодействия стадий и составляющих нормального копулятивного цикла показывает, насколько многокомпонентной и усложненной оказывается та конечная констелляция, которая складывается к моменту эякуляция. Естественно поэтому, что нарушение любой из составляющих, начиная с нейро-гу-моральной, может обусловить как чисто количественные изменения, проявляющиеся лишь укорочением длительности акта, так и качественный развал, дезинтеграцию коиечной структуры, определяющуюся ослаблением и распадением связей между отдельными компонентами. Дезинтеграция эта, как показывает раздел I настоящей главы, посвященный феноменологии симптома, проявляется в самых разнообразных формах (неадекватные дневные поллюции, простато- и сперматорея и т. д.). В этой связи уместно указать на первый парадокс преждевременной эякуляции: являясь всего лишь симптомом, этот симптом-про- тей проявляется в таком многообразии, которое может превосходить многообразие даже иных нозологических форм.

Подтверждением сказанному может служить рассмотренное в первых главах ночное недержание мочи: если при куда более простой мочепузырной констелляции максимальный диапазон возможных физиологических вариантов состоял из трех возможностей (пробуждение, адаптация, опорожнение пузыря), из которых могла реализоваться только одна, то эякуляторная констелляция представляет гораздо большую сложность. Действительно, в данном случае, помимо координирования неизмеримо большего числа вторичных физиологических реакций1, должны быть обеспечены: ,1) адекватность раздражителей, вызывающих эякуляцию и оргазм; 2) наличие эрекции вплоть до момента наступления эякуляции;

1 Напомним об изменении в ходе полового акта: ритма и типа дыхания, частоты сердцебиения, высоты артериального давления, о широчайших изменениях васкуляризацип в самых различных системах и органах, изменении вязкости крови, сдвиге электролитного равновесия и т. д.

98

крин в каплях и фитин в таблетках. Поскольку дневная эякуляция, заставившая С. искать врачебной помощи, глубоко его потрясла, он выполнял все предписания педантично. После прекращения онанизма у него резко участились ночные поллюции: если прежде они

у этого врача и убедившись, что положение не улучшается, больной стал искать помощи у других врачей, ездил в другие города, испытал действие многих физиотерапевтических и медикаментозных методов, однако состояние его становилось все хуже: ночные поллюции еще больше участились, стал плохо спать по ночам; днем, напротив, при длительных рейсах стал отмечать сонливость, чего прежде никогда не было, вслед за этим пришла пугающая мысль о возможности «вывалиться в кювет» или «налететь на встречную машину», появилась несвойственная ему раздражительность. Лишь изредка,

стие в вечеринках, на которых бывали женщины, и иногда завязывал интимные знакомства. Когда дело доходило до объятий и поцеруев, у него возникали сильные и мучительные эрекции, заставлявшие его тесно прижиматься к женщине. Он «становился бешеным», «целовал взасос», и здесь, как правило, у него наступала эякуляция, что всегда вызывало крайнее смущение и растерянность, заставляя «бежать с позором». Во время последней «пробы», носившей более затяжной характер, отметил, что к моменту наступления эякуляции эрекция несколько ослабела.

Диагноз: бытовая (абстинентная) форма преждевременного семяизвержения до степени адекватных дневных поллюций с начинающейся редукцией в форме ослабления эрекций 1. Вторичная неврастения.

Все врачи, приложившие руки к «лечению» обследуемого С, явно не отдавали себе отчета в том, что для здорового мужчины в возрасте 21—24 лет состояние длительной половой абстиненции является противоестественным. Некоторые из них направляли свои лечебные усилия на уменьшение частоты ночных поллюций, рекомендуя местные холодные обливания тазовой области на ночь, а иные не останавливались даже перед назначением депотенцирующих медикаментозных средств (anaphrodisiaca). He говоря об абсолютной 'неэффективности гипотермических сидячих ванн в том смысле, как это представлялось врачам, дававшим эту рекомендацию, проявлением вопиющей сексологической неграмотности является сам факт активного направления терапевтических усилий против ночных поллюций, этой естественной физиологической меры, которой организм защищался от тех ненормальных условий, в которые он

1 Сокращенная запись — абстинентная форма PDA — II.

100