Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_01_12

Первые проявления непроизвольного запоминания обнаруживаются в раннем детском возрасте, но полное его формирование — процесс весьма длительный, наблюдающийся в течение всего периода развития ребенка. Он связан с морфофункциональным созреванием коры больших полушарий.

Исследования, проведенные психологами разных стран в последние десятилетия, показали, что память следует рассматривать как сложную и активную функциональную систему, организованную в виде ряда последовательных звеньев и уровней. Сложный системный характер сохраняется при основных процессах памяти, относясь в равной мере к процессу запечатления или запоминания и воспроизведения или припоминания запечатленных следов [1, 3, 5].

У больных эпилепсией нарушения когнитивных функций чаще всего проявляются в мнестической сфере, что у детей, даже при сохранных интеллектуальных функциях, может негативно отражаться на школьной успеваемости. Это делает уточнение нарушений памяти в этой возрастной группе весьма актуальным.

Несмотря на то что в последние годы наметился существенный прогресс в области диагностики и лечения эпилепсии, вопрос о влиянии тех или иных факторов на мнестическую сферу остается открытым и до сих пор ведется поиск причин и природы изменения памяти у больных эпилепсией.

Целью настоящей работы было изучение состояния памяти у детей с симптоматической формой эпилепсии.

Материал и методы

Обследовали 136 детей 11 лет, страдающих симптоматической формой эпилепсии, на ранних стадиях заболевания. Контрольную группу составили 45 здоровых детей того же возраста.

Слухоречевая память исследовали с помощью двух тестов: 1) непосредственное воспроизведение пяти слов в заданном порядке и их отсроченное воспроизведение после отвлекающей беседы; 2) запоминание двух групп по три слова (по специально разработанной методике «Диакор»).

Оценку психической деятельности проводили по результатам тестирования в качественном и количественном аспектах (в баллах). Качественная оценка результатов тестирования была основана на нейропсихологическом синдромном анализе [2] и включала квалификацию симптомов, обнаруженных при выполнении заданий, с последующим поиском нейропсихологических факторов, соотносящихся с этими симптомами. В качественном анализе учитывалось четырнадцать типов ошибок, которые рассматривались на основе данных нейропсихологических исследований как симптомы дефицита в работе разных отделов мозга. Количественная оценка проводилась с помощью штрафных бал-

© Л.А. Троицкая, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:1:64

лов, присуждаемых за конкретные виды ошибок, допускаемые на разных этапах выполнения каждого теста. Для обработки результатов была разработана программа, позволившая компьютеризировать этот этап.

Количественные оценки интегрировались в два вида показателей, полученных при использовании следующих шкал: 1. Модальные шкалы, отражающие состояние отдельных видов памяти испытуемого. 2. Нейропсихологическую шкалу, отражающую состояние мозговой основы выполняемых видов деятельности. В нейропсихологической шкале использовались показатели, характеризующие работу левого и правого полушарий, передних — задних отделов мозга.

При исследовании слухоречевой памяти анализировали следующие показатели: объем — количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов, порядок — количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов в заданном порядке (для пяти слов), избирательность — количество привнесений, повторов, переносов из группы в группу (для запоминания двух групп по три слова), влияние гетерогенной интерференции — количество слов, воспроизведенных после интерферирующей деятельности.

Анализировали частоту показателей недостаточности вербально-мнестической функции: сужение объема воспроизведения, нарушение порядка воспроизведения, тормозимость следов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции, парафазии, дефекты регуляции и контроля. Степень выраженности каждого из показателей оценивалась по строго фиксированной системе баллов [1]. Анализировали среднюю степень выраженности показателей нарушения мнестических функций по формуле, в которой фигурировали степень выраженности показателя (П) и количество наблюдений (n).

Результаты и обсуждение

Уже в начальной стадии эпилепсии у детей отмечается снижение слухоречевой памяти. Соответствующие показатели приведены в табл. 1.

Переходим к рассмотрению результатов исследования зависимости слухоречевой памяти от локализации эпилептического процесса.

Локализация эпилептического очага в левом полушарии

Было установлено, что снижение слухоречевой памяти характерно для начальной стадии эпилепсии, связанной с поражением левого полушария (табл. 2).

Суммарный балл в этой группе больных составляет 4,03, что значительно выше нормы (р<0,05). Различные звенья слухоречевой памяти страдают не в одинаковой степени. По сравнению со здоровыми у больных наблюдается достоверное увеличение степени выраженности сужения объема воспроизведения (0,97 и 0,36; р<0,05), тормозимости следов в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции (соответственно 1,63 и 0,90; р<0,05; 0,61 и 0,17; р<0,05), парафазии (0,32 и 0,07; р<0,05).

Внекоторых из этих случаев отмечались достаточно грубые нарушения памяти по типу сужения объема воспроизведения слов, но они были достаточно редки. Чаще имели место более стертые нарушения, проявляющиеся в том, что воспроизведение полного объема слов возможно только после многократных предъявлений.

Втесте на воспроизведение двух групп по три слова у многих больных отмечалась повышенная тормозимость следов (особенно в условиях гомогенной интерференции). В начальной стадии заболевания это было выражено негрубо.

Обычно таким детям для правильного выполнения этого теста требуется не более трех предъявлений.

Нарушение воспроизведения пяти слов после выполнения побочной деятельности (гетерогенная интерференция) проявляется в неполном их воспроизведении (как правило, три—четыре слова).

Вначальных стадиях левополушарной эпилепсии иногда встречаются парафазии. Степень их выраженности невысока, хотя и превосходит соответствующий показатель в норме. При воспроизведении слов допускались, например, такие ошибки: вме-

сто слов «ночь», «стол», «холод» ребенок говорил: «нот», «стон», «голод».

Дефекты порядка воспроизведения, а также регуляции и контроля несвойственны начальным этапам заболевания и практически совпадают по степени выраженности с нормой.

Локализация эпилептического очага в правом полушарии

Вначальных стадиях эпилепсии с очагом эпилептической активности в правом полушарии также отмечается недостаточность вербально-мнестической функции (табл. 3). Суммарный балл в группе больных достоверно выше соответствующего показателя в норме (3,68 и 1,83; р<0,05).

Как видно из табл. 3, нарушения слухоречевой памяти у детей с правополушарной эпилепсией связаны прежде всего с дефектами воспроизведения заданной последовательности элементов (1,20 и 0,13; р<0,01) и повышенной тормозимостью следов в условиях гомогенной интерференции (1,50 против 0,90; р<0,05).

Вряде случаев ошибки в воспроизведении заданного порядка слов носили характер персевераций: неправильно располо-

женные элементы ряда воспроизводились без изменений, несмотря на то, что перед каждым новым воспроизведением заданная серия повторялась. Приведем пример (больной К., 9 лет):

От обычных персевераций эти ошибки отличались тем, что они сочетались с легкой способностью переключения на новые группы слов. Однако грубых нарушений воспроизведения заданной последовательности стимулов в начальных стадиях эпилепсии с правосторонним эпилептическим очагом было очень мало. В большинстве случаев при первом предъявлении пяти слов ребенок полностью воспроизводил их, но путал порядок, а когда на это обращали его внимание, то воспроизводил слова в правильной последовательности.

Нарушения слухоречевой памяти по типу тормозимости следов в условиях гомогенной интерференции носили такой же характер, как при начальных этапах левополушарной эпилепсии.

Сужение объема воспроизведения, тормозимость следов при гетерогенной интерференции, парафазии, а также дефекты регуляции и контроля оказались несвойственными начальным стадиям эпилепсии с очагом эпилептической активности в правом полушарии. Степень их выраженности практически совпадала с аналогичными показателями в группе здоровых испытуемых.

На начальных этапах данной формы эпилепсии может наблюдаться грубая тормозимость следов при гомогенной интерференции. Ребенок оказывается не в состоянии правильно воспроизвести две группы по три слова даже после пяти предъявлений. Повторение после отвлекающей беседы пяти ранее запомненных слов (гетерогенная интерференция) бывает затруднено, и больной воспроизводит всего два—три слова. При этом, как правило, имеют место дефекты регуляции и контроля, выражающиеся в

ЛИТЕРАТУРА

1.Дубровинская Н.В. Нейрофизиологические механизмы внимания. Л: Наука 2003; 144—148.

2.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М: МГУ 1973; 374.

3.Спрингер С., Дитч Г. Левый мозг, правый мозг. М 1983; 256.

4.Шестакова Т.Б. Особенности мнестических нарушений при патологии правой и левой височных долей мозга. В кн.: Современные мето-

персеверациях, контаминациях, нарушениях избирательности следов.

Воспроизведение пяти слов после отвлекающей беседы больным В., 10 лет, с диагнозом симптоматической эпилепсии

Сужение объема воспроизведения может сочетаться с дефектами регуляции и контроля. Так, больной Р., 7 лет, при однократном предъявлении пяти слов воспроизвел их все, но при этом допустил ошибки по типу персевераций: когда ему предъявлялись слова «дом, лес, ночь, кот, стол», то он соответственно воспроизводил «дом, лес, ночь, стол, дом, кот, ночь».

Таким образом, при исследовании слухоречевой памяти у детей с симптоматической формой эпилепсии выявлена ее недостаточность уже на ранних стадиях заболевания. По сравнению с нормой дебют эпилепсии сопровождался ухудшением вербальномнестической функции по таким параметрам, как сужение объема воспроизведения, нарушение порядка воспроизведения, тормозимость следов в условиях гомо- и гетерогенной интерференции, парафазии, дефекты регуляции и контроля.

При расположении очага эпилептической активности в левом или правом полушарии наблюдается разная структура нарушений мнестической деятельности. В случае локализации очага в левом полушарии в наибольшей степени выражены сужение объема воспроизведения, тормозимость следов в условиях гомо- и гетерогенной интерференции и парафазии. Нарушения порядка воспроизведения, а также дефекты регуляции и контроля несвойственны начальным стадиям данной формы эпилепсии.

Недостаточность слухоречевой памяти при дебюте правополушарной эпилепсии связана с дефектами воспроизведения заданной последовательности элементов и повышенной тормозимостью следов в условиях гомогенной интерференции. Степень выраженности сужения объема воспроизведения, тормозимости следов при гетерогенной интерференции, парафазий, а также дефектов регуляции и контроля практически совпадала с соответствующими показателями у здоровых детей.

ды исследования в неврологии и психиатрии: Тезисы докладов научно-практической конференции. Курск 1977; 1: 130—131.

5.Dikmen S. Neuropsychological aspects of epilepsy. A multidisciplinary handbook of epilepsy. Springfield 1980; 424.