Нарушение микроциркуляции и синдром сладжа.

Анатомическим субстратом микроциркуляторной системы являются артериолы, метаартериолы, прекапилляры, капилляры, венулы и артериоло - венулярные анастомозы. Именно на уровне метаартериол и капилляров расположен так называемый гистогематический барьер. Морфологическим субстратом этого барье­ра и всей микроциркуляторной системы в целом являются эндотелий, базальная мембрана, прекапиллярное вещество, межтканевые и межклеточные щели. На­рушения микроциркуляции принадлежат к типовым патологическим процессам, лежащим в основе многих заболеваний и травм, и вызываются повреждением стенок микрососудов, внутрисосудистыми расстройствами и их сочетанием.

Нарушения в стенках микрососудов наиболее часто проявляются повышени­ем проницаемости сосудистой стенки, которое может вызвать прилипание (адге­зию) к ее поверхности форменных элементов крови, опухолевых клеток, ино­родных частиц. После адгезии наблюдается диапедез этих элементов в интерсти­циальное пространство и микрокровоизлияния.

Внутрисосудистые нарушения разнообразны и наиболее часто связаны с аг­регацией эритроцитов, тромбоцитов и других форменных элементов крови, что приводит к нарушениям реологических свойств крови. Крайней степенью агре­гации форменных элементов является синдром сладжа. Сладж в переводе с анг­лийского — это тина, густая грязь, замазка. Главным результатом сладжа явля­ется увеличение вязкости крови из-за слипания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Такое состояние крови в значительной степени повышает пери­ферическое сосудистое сопротивление, ухудшает кровоснабжение тканей и сни­жает объем циркулирующей крови. В кровотоке при сладже наступает разделе­ние (сепарация) крови на клетки и плазму.

Ведущую роль в агрегации эритроцитов играют факторы плазмы крови — высокомолекулярные белки (глобулины и, особенно, фибриноген). Увеличение их содержания нередко встречается при злокачественных опухолях. Расстройст­ва реологических свойств крови наблюдаются при различных местных повреж­дениях. Следствием таких расстройств является замедление кровотока в микро­циркуляторной системе вплоть до стаза.

Возникновению стаза может способствовать относительно высокая концент­рация эритроцитов крови, протекающей по капиллярам, а также влияние нерв­ных и гуморальных механизмов через воздействие БАВ. Стаз вносит дополни­тельный вклад в повышение периферического сосудистого сопротивления. Про­явления стаза схожи с симптомами ишемии, а исход зависит от его длительности и места возникновения. Кратковременный стаз, как правило, явление обрати­мое. Длительный стаз сопровождается распадом тромбоцитов с последующим выпадением фибрина и образованием тромба. При длительном стазе, особенно в тканях, высокочувствительных к гипоксии, может наступить некроз. Это, прежде всего, касается ЦНС.

На состояние микрогемоциркуляции могут также влиять внесосудистые тка­невые факторы (клеточные и внеклеточные). Так, тучные клетки, которые со­держат такие БАВ, как гистамин, гепарин, серотонин и другие, активно воздей­ствуют на микрососуды.

И, наконец, возможны комбинированные расстройства микроциркуляции, при которых наблюдается сочетание внутрисосудистых нарушений, изменения стенки сосудов и внесосудистых компонентов.

В физиологических условиях свертываемость крови рассматривается как за­щитная реакция организма, направленная на сохранение целостности сосудистого русла, и осуществляется путем взаимодействия между эндотелиоцитами, макро­молекулами субэндотелиального слоя, тромбоцитами и плазменными фактора­ми свертывания. Патологические сдвиги в одном из этих трех клеточно-молекулярных факторов свертывания крови могут служить пусковым механизмом тромбогенеза. Таким образом, эндотелиальная клетка экспрессирует и высво­бождает антикоагулянты, которые блокируют гемостаз и предотвращают тром­боз, и коагулянты — факторы гемостаза и тромбоза.

К антикоагулянтам относят: 1) простациклин, который тормозит агрегацию тромбоцитов; 2) гепариноподобные молекулы; 3) антитромбин, который связы­вает тромбин; 4) тромбомодулин, активирующий белок С, и др.

Группу коагулянтов составляют: 1) тканевый фактор свертывания; 2) фактор Виллебранда, участвующий в адгезии тромбоцитов; 3) тромбоспондин, который облегчает адгезию тромбоцитов субэндотелиальными клетками сосудистой стенки.

В физиологических условиях влияния эндотелиальной клетки предотвраща­ют тромбоз, однако после воздействия на нее флогогенов (в частности, первич­ных провоспалительных цитокинов: фактор некроза опухолей, интерлейкин-1) в условиях гипоксии, продукции в тканях свободных кислородных радикалов при ишемии и возобновлении тока крови (реперфузия) в ранее ишемизирован­ных тканях — на поверхности эндотелиальной клетки начинает преобладать производство тканевого фактора свертывания и тромбогенеза.

Нарушения микроциркуляции с последующими изменениями метаболизма и функции органов и систем могут быть обусловлены:

• резким замедлением кровотока, сепарацией плазмы от эритроцитов, маят­никообразным движением плазмы с взвешенными в ней агрегатами и стазом;

• частичной обтурацией микрососудов со снижением скорости кровотока;

• полной обтурацией просвета артериол и венул.

В связи с закупоркой терминальных артериол капилляры начинают пропус­кать только плазму. При этом повреждается стенка сосудов, происходит ее набу­хание и десквамация эпителия. Возникновению стаза может способствовать относительно высокая концент­рация эритроцитов крови, протекающей по капиллярам, а также влияние нерв­ных и гуморальных механизмов через воздействие БАВ. Стаз вносит дополни­тельный вклад в повышение периферического сосудистого сопротивления. Про­явления стаза схожи с симптомами ишемии, а исход зависит от его длительности и места возникновения. Кратковременный стаз, как правило, явление обрати­мое. Длительный стаз сопровождается распадом тромбоцитов с последующим выпадением фибрина и образованием тромба. При длительном стазе, особенно в тканях, высокочувствительных к гипоксии, может наступить некроз. Это, прежде всего, касается ЦНС.

На состояние микрогемоциркуляции могут также влиять внесосудистые тка­невые факторы (клеточные и внеклеточные). Так, тучные клетки, которые со­держат такие БАВ, как гистамин, гепарин, серотонин и другие, активно воздей­ствуют на микрососуды.

И, наконец, возможны комбинированные расстройства микроциркуляции, при которых наблюдается сочетание внутрисосудистых нарушений, изменения стенки сосудов и внесосудистых компонентов.

В физиологических условиях свертываемость крови рассматривается как за­щитная реакция организма, направленная на сохранение целостности сосудистого русла, и осуществляется путем взаимодействия между эндотелиоцитами, макро­молекулами субэндотелиального слоя, тромбоцитами и плазменными фактора­ми свертывания. Патологические сдвиги в одном из этих трех клеточно-молекулярных факторов свертывания крови могут служить пусковым механизмом тромбогенеза. Таким образом, эндотелиальная клетка экспрессирует и высво­бождает антикоагулянты, которые блокируют гемостаз и предотвращают тром­боз, и коагулянты — факторы гемостаза и тромбоза.

К антикоагулянтам относят: 1) простациклин, который тормозит агрегацию тромбоцитов; 2) гепариноподобные молекулы; 3) антитромбин, который связы­вает тромбин; 4) тромбомодулин, активирующий белок С, и др.

Группу коагулянтов составляют: 1) тканевый фактор свертывания; 2) фактор Виллебранда, участвующий в адгезии тромбоцитов; 3) тромбоспондин, который облегчает адгезию тромбоцитов субэндотелиальными клетками сосудистой стенки.

В физиологических условиях влияния эндотелиальной клетки предотвраща­ют тромбоз, однако после воздействия на нее флогогенов (в частности, первич­ных провоспалительных цитокинов: фактор некроза опухолей, интерлейкин-1) в условиях гипоксии, продукции в тканях свободных кислородных радикалов при ишемии и возобновлении тока крови (реперфузия) в ранее ишемизирован­ных тканях — на поверхности эндотелиальной клетки начинает преобладать производство тканевого фактора свертывания и тромбогенеза.

Нарушения микроциркуляции с последующими изменениями метаболизма и функции органов и систем могут быть обусловлены:

• резким замедлением кровотока, сепарацией плазмы от эритроцитов, маят­никообразным движением плазмы с взвешенными в ней агрегатами и стазом;

• частичной обтурацией микрососудов со снижением скорости кровотока;

• полной обтурацией просвета артериол и венул.

В связи с закупоркой терминальных артериол капилляры начинают пропус­кать только плазму. При этом повреждается стенка сосудов, происходит ее набу­хание и десквамация эпителия.

Синдром ДВС наиболее часто осложняет следующие виды патологии:

• тяжелая механическая травма, огнестрельные пулевые и минно-взрывные ранения, высокотравматичные оперативные вмешательства, глубокие термиче­ские ожоги;

• деструктивные процессы в брюшной полости, осложненные распростра­ненным перитонитом, деструктивные пневмонии;

• некомпенсированные ацидоз и алкалоз;

• злокачественные болезни крови, рак легких, молочных, предстательной и поджелудочной желез, лимфома;

• профузные язвенные и маточные кровотечения;

• острая и хроническая печеночная недостаточность;

• гемолиз в результате патологических трансфузионных реакций;

• значительная дегенерация или травматизация эндотелия при гигантской гемангиоме, при аневризме аорты, после ангиографии и интервенционной плас­тике венечных артерий;

• грамположительные и грамотрицательные инфекции.

ДВС наблюдается, в частности, при септицемии, причиной которой могут быть любые патогенные и условно патогенные микроорганизмы, которые чаще выявляются при бактериальных инфекциях. Отчетливые признаки ДВС могут быть выявлены у 30—50 % больных в состоянии сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. Индукторами ДВС при сепсисе являются специфиче­ские компоненты наружных клеточных мембран бактерий, такие как липополисахарид или эндотоксин, а также бактериальные экзотоксины — стафилококко­вый, гемолизин и др.

Указанные компоненты мембран бактерий, эндотоксины и экзотоксины вызывают системную воспалительную реакцию, для которой характерна активация цитокиновой сети (фактор некроза опухолей, интерлейкин-1 и др.). Причины ДВС систематизированы ниже (П. Ф. Литвицкий).