Тема 14. Анемическим синдром -ф- 233
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ И ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ.
При воздействии на организм различных особо вредоносных внешних факторов или при неблагоприятном развитии уже имеющихся в нем патологических изменений, приводящих к грубым расстройствам жизненно важных структурных, метаболических и физиологических процессов, могут возникать тяжелые состояния, представляющие непосредственную опасность для жизни и требующие, как правило, немедленных, активных и квалифицированных лечебных действий. Подобные состояния получили названия экстремальных (лат. extremum — чрезмерный, крайний, предельный, чрезвычайный). Для их обозначения иногда используются также термины «критические состояния» и «неотложные состояния». Последние (без оказания своевременной и специализированной медицинской помощи) обычно заканчиваются развитием динамически протекающего процесса умирания организма, к которым относятся: предагональные состояния, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.
13.1. Основные понятия
Экстремальные состояния (ЭС) — тяжелые, представляющие опасность для жизни патологические процессы, возникающие под влиянием различных экзогенных и эндогенных экстремальных факторов. ЭС характеризуются крайней степенью нарушений в различных областях жизнедеятельности организма, проявляющихся после чрезмерного короткого или длительного напряжения рассогласованием, снижением и истощением компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов жизнеобеспечения организма в ответ на действие экстремальных факторов.
Экстремальные (критические, неотложные) состояния, во-первых, сопровождаются максимальной (предельной) кратковременной или длительной активизацией механизмов адаптации и компенсации с последующим их угнетением и истощением; во-вторых, характеризуются значительными нарушениями гомеостаза, метаболизма и жизненно важных функций; в-третьих, не позволяют организму человека самостоятельно выйти из них, то есть чреваты развитием смерти при задержке или отсутствии оказания немедленных, эффективных и квалифицированных врачебных действий.
Экстремальные факторы (ЭФ) — абсолютно патогенные факторы, которые являются чрезвычайными по интенсивности, продолжительности и необычными по ритмичности и характеру действия, характеризующиеся — наряду с высокой патогенностью — неадекватностью и чрезмерностью, независимо от того, приспосабливался или не приспосабливался к ним организм в процессе эволюции.
ЭФ предъявляют организму требования, всегда превышающие его адаптивные возможности и ведущие к прогрессивно нарастающей экстремальной патологии (коллапсу, обмороку, шоку, коме, отравлениям), которые без оказания специализированной медицинской помощи обычно переходят в терминальные состояния.
Терминальные состояния — это развернутый во времени типовой патологический процесс умирания организма или процесс прогрессирующего угнетения его жизненных функций, распада его физиологических и функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз различных уровней организации организма.
Терминальные состояния можно разделить на три категории: 1) конечные стадии жизни организма; 2) состояния, пограничные между жизнью и смертью; 3) начальные стадии постреанимационного периода.
Изучением терминальных состояний занимается реаниматология — наука об оживлении умирающего организма (лат. rе — вновь, animare — оживлять).
Следует отметить, что на различных этапах умирания возможно проведение реанимационных мероприятий и оживление организма. Причем чем раньше и более комплексно оказывается специализированная медицинская помощь, тем больше шансов на оживление организма.
Терминальные состояния включают следующие стадии умирания организма:
предагония (продолжается различное время, но не более суток);
терминальная пауза (продолжается секунды, но может и отсутствовать);
агония (продолжительность чаще колеблется от 1 до 4 минуты, но иногда может отсутствовать);
клиническая смерть (продолжается обычно от 3 до 5 минут, реже — в течение более длительного промежутка времени);
начальный этап состояния организма после успешно проведенных реанимационных мероприятий.
Биологическую смерть к терминальным состояниям не относят. Для биологической смерти всегда характерно развитие в организме тех или иных необратимых изменений. При развитии биологической смерти проведение даже интенсивных реанимационных мероприятий не эффективно, так как невозможно восстановить жизнедеятельность целостного организма.
Сходство и различие экстремальных и терминальных состояний. ЭС и терминальные состояния имеют между собой черты как сходства, так и различия.
Сходство этих состояний определяется наличием следующих общих признаков:
могут быть вызваны одинаковыми причинными факторами;
имеют сходные ведущие звенья патогенеза;
занимают пограничное положение между жизнью и смертью;
характеризуются сходными нарушениями различных гомеостатических параметров метаболизма и функций;
организм из этих состояний самостоятельно выйти не может (для выхода из них необходимо оказание неотложной квалифицированной врачебной помощи)
Процесс умирания организма следует рассматривать как единство патологических и компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов. При прогрессировании умирания и наступлении клинической смерти патологические реакции и механизмы явно превалируют над компенсаторно-приспособительными. При затягивании процесса умирания и наступления клинической смерти обычно срабатывают как активные, так и пассивные виды приспособления. В основе активного приспособления лежит активизация жизненно важных систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной). При несостоятельности активного приспособления обычно возникает пассивное приспособление.
В основе пассивного приспособления лежит торможение нервной, эндокринной и иммунной систем, снижение потребления кислорода и метаболических процессов в жизненно важных тканях и органах. Несмотря на ослабление функционирования регуляторных и исполнительных систем, этот вид приспособления позволяет увеличить время как для проведения квалифицированной медицинской помощи, так и для эвакуации тяжело пострадавших больных в специализированные медицинские учреждения.
Основными патогенетическими звеньями неспецифических сдвигов в умирающем организме является гипоксия, интоксикация, дефицит макроэргов. Особенности клинического течения умирания организма определяются первичностью повреждения таких жизненно важных образований (основных «ворот смерти»), как сердце, сосуды, дыхание (внешнее или внутреннее), мозг (спинной или головной). Например, при первичном нарушении деятельности сердца раньше развивается его недостаточность, позже — недостаточность либо дыхания, либо мозга.
В процессе умирания в жизненно важных органах и системах могут возникать необратимые расстройства, которые независимо от качества проводимых реанимационных мероприятий не совместимы с жизнью.
Даже после относительно успешного проведения оживления организма и выведения его из клинической смерти у больных можно обнаружить серьезные метаболические, структурные и физиологические расстройства различных уровней организации организма. Последние могут возникать либо по мозговому типу (слабость компенсаторно-приспособительных механизмов, недостаточная централизация кровообращения, высокая чувствительность мозга к гипоксии), либо по соматическому типу (страдают и повреждаются периферические ткани из-за длительной и сильной централизации кровообращения), либо по дыхательному типу (нарушаются структуры, ответственные за внешнее или внутреннее дыхание), либо по смешанному типу.
В основе развития необратимых изменений в умирающем организме, в том числе и в постреанимационном периоде, как правило, лежат те или иные необратимые расстройства обмена веществ.