Кишечный сок

За сутки продуцируется около 2,5 л кишечного сока, принимающего участие в полост­ном гидролизе белков, углеводов, жиров. В 12-перстной кишке продукция осуществляется за счет бруннеровых желез, расположенных в криптах, а в дистальной части этой кишки и на протяжении тощей и частично подвздошной — за счет либеркюновых желез, рН сока = 7,2—8,6. В нем присутствуют свыше 20 различных видов ферментов, в том числе протеазы (карбоксипептидазы, аминопептидазы, дипептидазы), амилаза, мальтаза, инвертаза, липаза.

В регуляции кишечного сокоотделения влияние ЦНС, вагуса, симпатических волокон выражено слабо. Ведущее место принадлежит местным механизмам, в том числе местным рефлекторным дугам и гормонам. За счет рецепции содержимого кишечника, в том числе за счет определения продуктов гидролиза, рН, температуры, возникают местные рефлексы (на базе метасимпатической нервной системы) и активизируется продукция гормонов, что в конечном итоге, и усиливает продукцию сока. Роль стимуляторов сокоотделения играют продукты переваривания белков и жиров, соляная кислота, панкреатический сок, ГИП, ВИП, мотилин; торможение оказывает соматостатин. Говорить о фазах секреции (мозговой, желудочной, кишечной) в отношении продукции кишечного сока нецелесообразно.

Как и в желудке, в панкреатической железе, в железах тонкого кишечника осуществля­ется процесс экскреции метаболитов: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, ядов и мно­гих лекарственных препаратов. Особенно интенсивно этот процесс происходит при нарушении функции почек.

ПЕЧЕНЬ

Функции желчи:

— эмульгирует жиры в 12-перстной кишке, растворя­ет продукты гидролиза жиров;

— способствует всасыва­нию и ресинтезу три-глицеридов (участвует в образо­вании мицелл и хиломи-кронов);

— повышает активность ферментов панкреати-ческо­го сока, особенно липазы;

— усиливает гидролиз и всасывание белков и угле­водов;

—— стимулирует желче-образование (холерез);

— стимулирует желче-выделение (холекинез);

— стимулирует мотор-ную деятельность тонко-го ки­шечника;

— стимулирует пролифе­рацию и слушивание энтероцитов;

— инактивирует пепсин в 12-перстной кишке;

— оказывает бактери-цидное действие.

344

Рис. 95. Кровоснабжение печени.

А — характерное слияние крови системы печеночной артерии и воротной вены в венозные синусы, в стенках — купферовские клетки.

Б — общее кровоснабжение печени.

Образование и состав желчи

За сутки секретируется 500—1500мл желчи. Ее образование происходит в гепатоцитах: пе- ченочные клетки контактируют с кровью: из этой крови активно и (или) пассивно выходит ряд веществ — вода, глюкоза, креатинин, электролиты, витамины, гормоны, желчные кислоты. Все они попадают в гепатоцит. Одновременно в гепатоците происходит образование желчных кислот, желчных пигментов. Все эти вещества выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, которые собираются в желчные протоки. Когда желчь идет по этим капиллярам, в них происходит реабсорбция — удаление из желчи необходимых организму продуктов — примерно такой же процесс, как в почках. В результате, в желчи остаются вещества, необходимые для пищеварения или которые требуется вывести из организма. Ведущая роль в образовании желчи принадлежит механизмам активной секреции. Желчь идет по печеночным протокам, которые впадают в общий желчный проток. В этот же про­ток впадает пузырный проток, который несет желчь из желчного пузыря. Вне пищеварения желчь скапливается в желчном пузыре, а при пищеварении она вначале вся идет из желчно­го пузыря в 12-перстную кишку, а затем — непосредственно из печеночного протока попа­дает в 12-перстную кишку, не заходя в пузырь. В пузыре обычно происходит концентрация желчи. Образование желчи, т. е. холерез идет непрерывно, независимо от фазы питания, а выделение (холекинез) — периодически.

345

Таблица 17. Состав желчи

Компоненты желчи	Печеночная желчь	Пузырная желчь
вода, г/л	974	867
соли желчных кислот, г/л	10,3	91,4
жирные кислоты, г/л	1.4	3,2
пигменты желчные, г/л	5,3	9,8
холестерин, г/л	0,6	2,6
натрий, ммоль	145	130
калий, ммоль	5	9
кальций, ммоль	2,5	6
хлор, ммоль	100	75
НСОз, ммоль	28	10
рН	7,3-8,0

Все особенности желчи как секрета определяют 3 ингредиента:

1) желчные кислоты,

2) желчные пигменты,

3) холестерин.

Желчные кислоты. В печени из холестерина образуются денодезоксихолевая и холевая кислоты. Их называют первичными желчными кислотами. После выведения желчи в кишечник этих кислот под влиянием микроорганизмов образуются более 20 различных вторичных желчных кислот. В основном, эти вторичные кислоты уходят с калом. Но две вторичные кислоты дезоксихолевая и, в меньше степени, литохолевая всасывются в кишечнике, через воротную вену попадают в печень, вновь становятся полноправными компонентами желчи. Такой путь желчных кислот получил название энтерогепатического круга. За сутки этот круг совершается 5—10 раз. В целом основная часть желчных кислот выделяемых в кишечник, всасывается в виде вторичных желчных кислот, и лишь 5— 10% (около 0,5 г за сутки) выделяется калом. Для компенсации это убыли в печени ежесуточно синтезируются 0,5 г первичных желчных кислот. Таким образом,

346

в желчи преобладают вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая. Зна­чительно меньше в ней холевой и хенодезоксихолевой кислоты.

В желчи все желчные кислоты и их соли находятся в связи с гликоколом или таурином (80% гликохолевых и 20% таурохолевых соединений).

Желчные пигменты. Когда эритроциты разрушаются в печени, селезенке и костном моз­ге с участием макрофагов, то гемоглобин метаболизируется, и его гем освобождается. По­вторно он не используется, а распадается на железо и желчные пигменты. Железо идет вновь на синтез гема, а желчные пигменты выводятся из организма через желчь. Вначале при распаде гема образуется биливердин — пигмент зеленого цвета. Здесь же, в месте его образования под влиянием фермента биливердинредуктазы биливердин превращается в билирубин — пигмент красно-коричневого цвета. Так как основная часть билирубина образу­ется в селезенке и костном мозге, то эта часть билирубина транспортируется к печени с кровью. Билирубин нерастворим в воде, поэтому транспортируется он в соединении с аль­бумином (в связи с чем, когда определяют концентрацию билирубина в крови, то альбумин осаждают спиртом, и тем самым высвобождают билирубин — непрямой билирубин). В пе­чени происходит конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, образуются глюкуро-ниды билирубина — водорастворимые соединения, которые легко выводятся из печени с желчью. Связанный билирубин теряет токсические свойства, присущие водонерастворимо-му билирубину (непрямому билирубину). Связанный билирубин — это прямой билирубин, так как для его определения не требуется спирт.

В кишечнике от билирубинглюкуронидов под действием ферментов микроорганизмов отщепляется глюкуроновая кислота. Оставшийся билирубин превращается в две группы продуктов: 1) уробилиногены и 2) стеркобилиногены. Примерно 95% этих веществ выво­дится с калом. 5% уробилиногенов и стеркобилиногенов всасываются в кишечнике и попа­дают в кровь, из нее — частично в желчь, частично — в мочу. В кале и выпущенной моче эти пигменты превращаются в уробилины и стеркобилины, имеющие желтую окраску. В норме здоровый человек за сутки выделяет с калом около 200—300 мг желчных пигментов и около 1—2мг—с мочой.

У здорового человека концентрация билирубина в крови равна 0,1—1 мг/100 мл или 1,7—17 мкмоль/л. При этом 3/4 приходится на долю прямого (т. е. коныогированного) би­лирубина. Если в крови накапливаются желчные пигменты (свыше 2—3 мг/100 мл), то по­является желтая окраска кожи и склер. Это может происходить за счет интенсивного гемолиза эритроцитов — в этом случае печень не успевает связывать билирубин, и возрастает концентрация непрямого билирубина. При обтурационных желтухах, когда печень успева­ет связывать билирубин, но желчь не может выйти из желчных протоков, в крови накапли­вается прямой (конъюгированный) билирубин.

Итак, нарушение образования коньюгатов билирубина сопровождается повышением концентрации в крови непрямого билирубина, а нарушение оттока желчи (через протоки) или попадание желчи в кровь из поврежденных гепатоцитов сопровождается ростом в кро­ви прямого билирубина.

Холестерин. До 80% холестерина, содержащегося в организме, синтезируется в гепатоцитах, 10% его образуется в клетках тонкого кишечника и около 5% — в клетках кожи. В среднем за сутки синтезируется около 1 г холестерина. Если с пищей поступило много холестерина (2—3 г), то синтез собственного холестерина почти полностью прекращается.

Ежесуточно с пищей поступает около 0,5 г холестерина. Сюда же, в кишечник, поступа­ет с желчью около 1,5—2,0 г холестерина. Он необходим для образования мицелл и хиломикронов. В тонком кишечнике около 30% холестерина всасывается в кровь, а остальная часть холестерина выводится. Выведение холестерина и желчных кислот, которые из него синтезируются, — это основной путь, за счет которого организм может избавляться от из­бытка холестерина. Если холестерин в пище полностью отсутствует, то его синтез в тканях происходит с максимальной скоростью (около 1 г в сутки), и весь он выводится: около 50% — в виде холестерина и 50% — в виде желчных кислот.

347

Если нарушается баланс между поступлением холестерина в организм и его синтезом с одной стороны, и выведением холестерина, с другой стороны, то в крови и тканях возрастает (или, наоборот, снижается) концентрация холестерина. Наиболее опасным для организ­ма является гиперхолестеринемия — при этом возрастает вероятность развития атеросклероза и желчнокаменной болезни.

При желчнокаменной болезни в желчном пузыре или протоках образуются камни в ре­зультате осаждения и кристаллизации компонентов желчи. В основном желчные камни образованы холестерином или билирубином (соответственно, имеются холестериновые или билирубиновые камни). Чаще возникают холестериновые камни.

Как же они образуются? Холестерин в желчи может находиться в трех фракциях:

1) Смешанные мицеллы. Такие мицеллы содержат холестерин, желчные кислоты и фос-фатидилхолин (мицеллярная фракция).

2) Внемицеллярный жидкостно-кристаллический холестерин в водном окружении желчи.

3) Твердокристаллический холестерин (осадок).

Жидкостно-кристаллический холестерин нестабилен, он стремится перейти в одну 4 фаз — либо мицеллярную, либо в твердокристаллическую (в осадок). Когда уменьшается синтез или экскреция желчных кислот или чрезмерно возрастает синтез холестерина (без| соответствующего повышения синтеза желчных кислот), то концентрация холестерина в желчи повышается, мицеллы не способны вместить в себя холестерин, поэтому повышается доля твердокристаллического холестерина и образуются холестериновые камни. Кроме того, осаждению холестерина способствует застой желчи, воспалительные заболевания желчного пузыря и протоков. Камни могут закупорить выводные протоки и вызвать развитие обтурационной желтухи, т. е. появление в крови желчи. Из методов лечения, кроме хирургического, в настоящее время используется введение (per os) хенодезоксихолевой кислоты (желчной кислоты, которая повышает растворимость холестерина).

Механизмы регуляции образования желчи. Желчь образуется непрерывно. Однако ин- тенсивность ее образования может меняться. Повышение образования желчи (холерез) вызывают такие факторы, как акт еды, особенно жирной пищи, повышение активности парасимпатической системы, желчные кислоты, секретин, гастрин, холецистокинин-панкреозимин, глюкагон, которые с током крови доносятся до печени,

ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЕ (ХОЛЕКИНЕЗ)

Желчь вне пищеварения накапливается в желчном пузыре. При этом сфинктеры общего печеночного и пузырного протоков открыты, а сфинктер общего желчного протока закрыт.

Выведение желчи в 12-перстную кишку создается за счет градиента давления, т. е. проис­ходит в том случае, когда давление в общем желчном протоке превышает давление в 12-перстной кишке и при условии, что сфинктер общего желчного протока (Одди-Байдена) расслаблен. Давление создается за счет секреторного давления желчеобразования, сокращения гладких мышц желчных протоков и желчного пузыря. В покое (вне пищеварения) давление в общем желчном протоке низкое — не более 100 мм водного столба, а с момента приема пищи — на протяжении 3—6 часов непрерывного желчевыделения оно составляет 150—260 мм водного столба. Вначале идет пузырная желчь, потом — смешанная, а в последующем — только печеночная желчь, которая уже не успевает заходить в желчный пузырь.

Регуляция холекинеза осуществляется за счет нервных и гуморальных механизмов. Условно можно говорить о мозговой, желудочной и кишечной фазах. Стимулируют желчевыделение вагус, прием пищи, в том числе яичного желтка, молока, мяса, жиров; важную роль в этом играют рецепторы полости рта, желудка и 12-перстной кишки. Когда пища проходит по желудку и 12-перстной кишке, то она стимулирует выработку гастрина, секретина, бомбезина, а также (наиболее активен!) холецистокинина-панкреозимина. Все эти факторы повышают скорость выделения желчи в 12-перстную кишку. Часть гормонов оказывает тормозное влияние на этот процесс: глюкагон, кальцитонин, антихолецистокинин, ВИП, ПП. Симпатические воздействия тоже уменьшают выделение желчи.

348

Раствор сульфата магния, когда он попадает в 12-перстную кишку, например, за счет вливания через зонд, вызывает рефлекторно выведение желчи. Это используется в клиниче­ской практике для получения 3 порций желчи (пузырной, смешанной и печеночной), кото­рые в дальнейшем подвергают лабораторному анализу.

НЕПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Печень выполняет множество важных для организма функций.

1. Продуцирует желчь, которая играет важную роль в пищеварении (см. выше), а также выполняет такие функции как: бактерицидная, стимуляция роста микрофлоры в толстом кишечнике, регуляция скорости обновления эпителиоцитов тонкой кишки, регуляция ак­тивности гепатоцитов, стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта (желу­дочной эвакуации, моторики тонкого кишечника), изменение реактивности тонкого кишеч­ника к ацетилхолину, серотонину, адреналину, регуляция синаптической передачи в мионевральном синапсе, стимуляции многих физиологических процессов организма (в больших концентрациях желчь вызывает угнетение многих жизненно важных функций). Из это­го перечисления видно, что желчь, по сути, является физиологически активным веществом.

2. Печень продуцирует многие белки: 100% фибриногена, 96% альбумина, 85% глобулинов, факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

3. В печени синтезируются глюкоза, гликоген, жиры, кетоновые тела.

4. В печени происходит связывание аммиака — токсического продукта — за счет обра­зования мочевины и креатинина.

5. В печени инактивируются многие гормоны: стероиды, инсулин, глюкагон, биогенные амины — катехоламины, серотонин, гистамин.

6. В печени происходит обезвреживание токсических и лекарственных веществ за счет их окисления, восстановления, гидролиза и конъюгации с глюкуроновой и другими кисло­тами. Благодаря этому печень выполняет важнейшую функцию — барьерную.

7. Печень выполняет роль депо — крови, углеводов, белков, жиров, витаминов (типа А, Д3, Д4, К, С, РР), микроэлементов. '

8. Печень принимает активное участие в эритрокинетике, в частности в разрушении эри­троцитов и деградации гема.

9. Печень участвует в иммунопоэзе и иммунологических реакциях.

Подробнее остановимся на процессах обезвреживания метаболитов и чужеродных соединений.

До 80% клеток печени — это гепатоциты. Они организованы в виде пластинок (два слоя гепатоцитов). Внутренние поверхности каждого слоя образуют желчный капилляр, а на­ружные их поверхности обращены к синусоидам. Синусоиды печени — это видоизменен­ные капилляры. По ним циркулирует смешанная кровь — артериально-венозная. Венозная кровь поступает в печень из воротной вены, артериальная — из печеночной артерии. Из синусоидов кровь собирается в ветви печеночной вены, которая впадает в нижнюю полую вену.

В минуту через печень протекает 1,2л крови, при этом 70% ее (820 мл) поступает через воротную вену, собирающую кровь от пищеварительного тракта.

Именно в гепатоцитах происходит обезвреживание как собственных метаболитов, так и чужеродных веществ, которые не идут на пластические или энергетические процессы орга­низма (ксенобиотики).

Обезвреживание веществ обычно происходит в две фазы.

1) В первой фазе вещество подвергается окислению, восстановлению или гидролизу, в результате чего образуются группы -ОН, -СООН, -SH, -NH; и другие.

2) Во второй фазе к этим группам присоединяется какое-либо вещество — глюкуроновая кислота, серная кислота, глицин, глутамин, ацетильный остаток. Эти реакции называ­ются реакциями конъюгации.

349

Ряд веществ обезвреживается за счет какой-то одной фазы, другие вещества вообще вы- водятся печенью без предварительного метаболизирования.

Главная роль в реакциях первой фазы обезвреживания принадлежит микросомальным гидроксилазам (монооксигеназам). Основным компонентом микросомальной системы выделения является цитохром Р45о- Он катализирует гидроксилирование и другие типы реакций.

Смысл всех реакций, участвующих в обезвреживании, состоит в том, что гидрофобное вещество, неспособное выводиться с мочой, в печени превращается в гидрофильное вещество (за счет указанных реакций) и в таком виде затем выводится через почки или желудочно-кишечный тракт. Химическая модификация токсических веществ также снижает их токсичность.

Инактивация гормонов. Пептидные гормоны гидролизуются в печени при участии проте-олитических ферментов. Адреналин и норадреналин дезаминируются моноаминооксидазой. Они также подвергаются катаболизму за счет метилирования и конъюгации с серной и глюкуроновой кислотой. Стероидные гормоны инактивируются с участием микросомальных гидроксилаз и выводятся в форме коньюгатов с глюкуроновой или серной кислотами.

Обезвреживание продуктов гниения белков и аминокислот в кишечнике. За счет деятель-ности микрофлоры из тирозина синтезируется крезол и фенол, из триптофана — скатол и индол. В кишечнике эти токсические соединения всасываются и через воротную вену попадают в печень, где происходит гидроксилирование и конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами. Нетоксичные водорастворимые коныогаты выводятся с мочой.

ПРИНЦИПЫ МЕТОДОВ ИЗУЧЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В эксперименте широко используются фистульные методы — Басова, Тири, Вейла, Гей-денгайна, Павлова, в том числе фистулы, связывающие внешнюю среду с изолированным желудком,

В клинической практике используются следующие методы.

Мастикациография, миоэлектромастикациография — регистрация электрической актив- ности жевательных мышц и механических изменении (движений нижней челюсти).

Гнотодинамометрия — определение максимального давления, которое могут развивать на разных зубах жевательные мышцы при сжимании челюстей.

Капсулы Лешли-Красногорского — капсулы, позволяющие раздельно собирать слюну околоушной или подчелюстной и подъязычной желез.

Реография слюнных желез — позволяет оценить интенсивность кровообращения.

Перечисленные методы используются при изучении ротового пищеварения.

Для оценки акта глотания используются: рентгеноскопия, рентгенография, баллонография (введение баллона в пищевод и регистрация давления в этом баллоне), регистрам давления в различных участках пищевода с помощью многоканального зонда.

Методы, позволяющие оценить сокоотделение в желудке, 12-перстной кишке.

Зондирование желудка, 12-перстной кишки и ее протоков, исследование интенсивного выделения желудочного сока при парентеральном введении химических стимуляторов же- лудочного сокоотделения — гистамина, пентагастрина, инсулина. Исследование желчевы- ведения при зондировании 12-перстной кишки на фоне введения сернокислой магнезии, сбор трех порций желчи — порции А (пузырной), порции В (смешанной) и порции С (печеночнй). Исследование желчевыделения на фоне стимуляции оливковым маслом, яичным желтком. Радиоиммунный способ определения в крови гормонов энтериновой системы: гастрина, секретина, панкреозимина и др. Определение с помощью зондов или радиозондов рН, давления, температуры в желудочно-кишечном тракте.

Существуют беззондовые методы оценки функции ЖКТ:

Метод Сали (или десмоидная проба), при котором с целью определения рН и активности пепсина больной должен проглотить небольшой резиновый мешочек с метиленовым синим,

350

завязанный кетгутовой нитью. При наличии в желудке достаточно кислой реакции и пепсина происходит переваривание кетгута, краситель изливается в полость желудка, всасывается в кровь и через некоторое время появляется в моче. Время появления окрашенной мочи является относительным показателем кислотности и ферментативной активности же­лудочного сока.

Ацидотест, гастротест — используются таблетки ионно-обменной смолы. При попадании их в желудок под влиянием HCI из таблетки вытесняется легковсасывающийся компонент, который потом определяется в крови и моче больного.

Определение в крови и моче ферментов ЖКТ. Известно, что в крови и моче содержатся в небольших количествах ферменты ЖКТ. Дискутируется вопрос о том, как и почему они здесь имеются. Но в целом, на основании определения плазмопепсиногена в крови или уропепсииногена, пепсиногенов или других ферментов в моче делается вывод о продукции пепсиногенов (и других ферментов) в ЖКТ.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖКТ

1. Различного рода баллонные методики, при которых баллон вводится в соответствую­щий отдел ЖКТ и регистрируется сократительная деятельность данного отдела.

2. Электрогастрография — регистрация электрической активности гладких мышц желудка (или кишечника) с помощью наружного отведения электрической активности с поверхности кожи. Метод нашел широкое применение в клинике.

3. Эндоскопия — наиболее широко применяемый метод в гастроэнтерологии, особенно при выявления морфологических изменений слизистой желудка, 12-перстной кишки, толстого кишечника.