Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Лекции / Тексты лекций физика / Лекция 1. Теория вероятностей..doc
Скачиваний:
120
Добавлен:
18.06.2017
Размер:
270.85 Кб
Скачать

1. Понятие о доказательной медицине

Понятие "Evidence-based Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах"  (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак  Мастера в Торонто в 1990 году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло  сторонников в разных странах мира. Во многих странах, в том числе России, организованы  центры доказательной медицины, которые начинают играть существенную роль в работе  национальных служб здравоохранения.

Доказательная медицина подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.

Почему возникла необходимость в доказательной медицине? Одна из очевидных причин - увеличение объема научной информации, в частности в области  клинической фармакологии. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые  препараты. Они активно изучаются в многочисленных клинических исследованиях, результаты  которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными.  Одновременно упростился доступ к научной информации. Сегодня любой пользователь  Интернет может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах статей  по интересующей его проблеме. Однако чтобы использовать полученную информацию на  практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить.

Другая причина - нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В  этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно  те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей  переносимостью. Следует отметить, что новизна или высокая стоимость нового препарата не  являются гарантией его более высокой эффективности. Проблема рационального расходования  средств особенно актуальна для нашей страны, так как с одной стороны бюджет российского  здравоохранения явно недостаточный, а с другой стороны продолжают широко использоваться  лекарственные препараты, эффективность которых не доказана (или наоборот доказана  неэффективность) или вызывает сомнение. Очевидно, что нет смысла пытаться удешевить  лечение путем использования недорогих, но мало эффективных препаратов (например,  применять препараты чеснока вместо статинов при дислипидемии), но столь же бессмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях, когда не меньший или даже  больший эффект могут дать более дешевые средства. И то, и то другое в конечном итоге приводит к увеличению расходов.

В журнале "British Medical Journal" [1998] была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине. Авторы справедливо указывают на то, что если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

  1. Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")

  2. На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")

  3. На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам")

  4. На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")

  5. На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")

  6. На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")

  7. На самоуверенности ("в основном для хирургов")

По современным стандартам надежная оценка эффективности методов лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизированных контролируемых клинических испытаний – наиболее доказательных и объективных. Такого рода испытания проводятся не только для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения, физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации медицинской помощи, диагностических методов. По окончании исследования сопоставляются частоты наступления клинически важных исходов – выздоровления, осложнения, смерти, а не суррогатные исходы – изменения физиологических, биохимических, иммунологических и других параметров. Таким образом, оцениваются не столько непосредственные результаты (лабораторные, инструментальные и др.), сколько отдаленные (клинические эффекты, установленные в качестве конечных точек исследования).

Для получения выводов исследования необходимо учитывать неопределенность многих характеристик, а также конечность числа наблюдений. Наиболее приемлемым инструментом в этом случае оказываются методы статистики. Именно эту особенность и подчеркивает одно из определений статистики, которое было дано американским математиком А. Вальдом – "статистика – это совокупность методов, которые дают нам возможность принимать оптимальные решения в условиях неопределенности".

Принципы медицины, основанной на доказательствах, имеют важное значение для  преподавания. Студенты и молодые врачи, не имеющие опыта лечения больных, наиболее  подвержены влиянию субъективных факторов, поэтому у них достаточно легко формируются  ложные представления о подходах к лечению тех или иных болезней.