1. Ребенок родился: число 18, месяц март, год 2017, час _13_, мин. _45_
Мать Ребенок
──────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────
2. Фамилия, имя, отчество Курилина │11. Фамилия ребенка _Курилин _______
___Наталья Анатольевна________________│ _Евстахий Михайлович_____________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│12. Место рождения:
3. Дата рождения │0│9│ │0│7│ │1│9│8│5││ республика, край, область Пензенская
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ район __Ленинский ______________
число месяц год │ город (село) __ Пенза___________
4. Место постоянного жительства │ ┌─┐
(регистрации): │13. Местность: городская │1│,
республика, край,область Пензенская│ └─┘
район Железнодорожный______________│ ┌─┐
город (село) ____Пенза_______ _____│ сельская │2│
улица Антонова дом 40 кв. 4 │ └─┘
┌─┐ │14. Роды произошли:
5. Местность: городская │1│, сельская │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ └─┘ │ в стационаре │1│, дома │2│,
│2│ │ └─┘ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
6. Семейное положение: состоит в │ в другом месте │3│, неизвестно
┌─┐ │ └─┘
зарегистрированном браке │1│, │ ┌─┐
└─┘ │ │4│
не состоит в зарегистрированном │ └─┘
┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐
браке │2│, неизвестно │3│ │15. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘
Оборотная сторона
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
7. Роды произошли: в стационаре │1│, дома │2│, в другом месте │3│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
неизвестно │4│
└─┘
8. ________________________________________ ___________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
выдавшего медицинское свидетельство) отчество)
9. Получатель
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан;
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий полномочия получателя)
"__" ___________ 20.... г. Подпись получателя _________________________
--------------------------------- линия отреза ----------------------------
7. Образование:
┌─┐ │
профессиональное: высшее │1│, │16. Масса тела ребенка при рождении
└─┘ │┌─┬─┬─┬─┐
┌─┐ ┌─┐ ││ │ │ │ │ г
неполное высшее │2│, среднее │3│, │└─┴─┴─┴─┘
└─┘ └─┘ │
┌─┐ │17. Длина тела ребенка при рождении
начальное │4│; │┌─┬─┐
└─┘ ││ │ │ см
┌─┐ │└─┴─┘
общее: среднее (полное) │5│, │18. Ребенок родился:
└─┘ │ ┌─┐
┌─┐ ┌─┐ │ при одноплодных родах │ │
основное │6│, начальное │7│; │ └─┘
└─┘ └─┘ │ при многоплодных родах: ┌─┐
┌─┐ │ которым по счету │ │
не имеет образования │8│; │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
┌─┐ │ число родившихся │ │
неизвестно │9│ │ └─┘
└─┘ │
8. Занятость: была занята в │
экономике: руководители и │
специалисты высшего уровня │
┌─┐ │
квалификации │1│, прочие │
└─┘ │
┌─┐ │
специалисты │2│, квалифицированные│
└─┘ │
┌─┐ │
рабочие │3│, неквалифицированные │
└─┘ │
┌─┐ │
рабочие │4│, занятые на военной │
└─┘ │
┌─┐ │
службе │5│; не была занята в │
└─┘ │
┌─┐ │
экономике: пенсионеры │6│, │
└─┘ │
┌─┐ │
студенты и учащиеся │7│, │
└─┘ │
работавшие в личном подсобном │
┌─┐ ┌─┐ │
хозяйстве │8│, безработные │9│, │
└─┘ └─┘ │
┌──┐ │
прочие │10│. │
└──┘ │
│
9. Срок первой явки к врачу │
┌─┬─┐ │
(фельдшеру, акушерке) │ │ │ недель│
└─┴─┘ │
│
10. Которым по счету ребенок был │
┌─┬─┐ │
рожден у матери │ │ │ │
└─┴─┘ │
─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────
19. Лицо, принимавшее роды:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
врач-акушер-гинеколог │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое лицо │3│
└─┘ └─┘ └─┘
20. _________________________________________ ___________ _________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего медицинское отчество)
свидетельство)
Руководитель медицинской организации,
Индивидуальный предприниматель,
осуществляющий медицинскую деятельность ___________ ___________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
Печать
|
Отдел ЗАГС Ленинского р-на г. Пензы Управления ЗАГС Пензенской области |
|
|
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ № |
565 |
|
от “ |
21 |
” |
марта |
|
2017 |
г. |
|
(первый, второй экземпляры) | ||||||
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |
|
1. |
Фамилия |
Курилин | |
|
2. |
Имя |
Евстахий | |
|
3. |
Отчество |
Михайлович | |
|
4. |
Пол |
мужской | |
|
5. |
Дата рождения |
18 марта 2017 г. | |
|
6. |
Место рождения |
г. Пенза, Россия | |
|
7. |
Количество родившихся детей |
1 | |
|
8. |
Живорожденный или мертворожденный |
живорожденный | |
|
9. |
Документ, подтверждающий факт рождения ребенка |
Медицинское свидетельство о рождении № 65 от 19 марта 2017 г. | |
|
10. |
Основание восстановления записи акта о рождении |
| |
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |
|
|
|
ОТЕЦ |
МАТЬ |
|
11. |
Фамилия |
Курилин |
Курилина |
|
12. |
Имя |
Михаил |
Наталья |
|
13. |
Отчество |
Сергеевич |
Анатольевна |
|
14. |
Дата рождения |
7 апреля 1985 г. |
9 июня 1985 г. |
|
15. |
Место рождения |
с. Пригородное, Сердобский р-н, Пензенская обл., Россия |
с. Пригородное, Сердобский р-н, Пензенская обл., Россия |
|
16. |
Гражданство |
гражданин РФ |
гражданка РФ |
|
17. |
Национальность * |
мордвин |
русская |
Оборотная сторона
|
|
|
ОТЕЦ |
МАТЬ | |||||||
|
18. |
Место жительства |
г. Пенза, Железнодорожный р-н, ул. Антонова, д. 40, кв. 4 |
г. Пенза, Железнодорожный р-н, ул. Антонова, д. 40, кв. 4 | |||||||
|
19. |
Сведения об отце указаны на основании |
| ||||||||
|
20. |
Выдано свидетельство |
серия |
|
№ |
|
| ||||
|
|
|
|
|
| ||||||
|
21. |
Иные сведения и служебные отметки |
| ||||||||
|
22. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка |
√ |
Курилин |
√ |
Курилина | |||||
|
|
(подпись) |
|
(подпись) | |||||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
|
Печать органа записи актов гражданского состояния |
Специалист |
Попов |
|
В.Р. Попов |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) | |
|
Руководитель органа записи актов гражданского состояния |
Иванова |
|
И.А. Иванова | |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РОЖДЕНИИ
__________________________________Курилин___________________________________
фамилия
_____________________________Евстахий Михайлович_____________________________
имя, отчество
родился(лась) ___________________18.03.2017__________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
_____________________________восемнадцатого марта____________________________
_________________________две тысячи семнадцатого года________________________
место рождения ___________________г. Пенза___________________________________
______________________________Пензенская область_____________________________
_____________________________________---__________________________________,
о чем ____2017_______ года ________3_______ месяца _________21_______ числа
составлена запись акта о рождении N _____565_______
Отец _____________________________Курилин__________________________________
фамилия
______________________________Михаил Сергеевич_____________________________
имя, отчество
________________________________гражданин РФ_______________________________
гражданство
__________________________________мордвин__________________________________
национальность (вносится по желанию отца)
Мать _____________________________Курилина_________________________________
фамилия
_____________________________Наталья Анатольевна___________________________
имя, отчество
________________________________гражданка РФ_______________________________
гражданство
__________________________________русская__________________________________
национальность (вносится по желанию матери)
Место государственной регистрации _отдел ЗАГС______________________________
_____Ленинского р-на г. Пензы______________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
_____________________Управления ЗАГС Пензенской области____________________
Дата выдачи "09" ____апреля______ 2017 г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния Иванова И.А. Иванова
I-ИЗ № 254398