Приложение г
(обязательное)
Комплект документов для проведения государственной регистрации рождения
|
Запись акта о рождении | ||||||||
|
№ |
565 |
| ||||||
|
от “ |
21 |
” |
марта |
|
2017 |
г. | ||
|
В отдел ЗАГС |
Ленинского р-на, г. Пензы | ||
|
| |||
|
от |
Курилина Михаила Сергеевича | ||
|
|
фамилия, имя, отчество отца | ||
|
и |
Курилиной Натальи Анатольевны | ||
|
|
фамилия, имя, отчество матери | ||
Заявление о рождении
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
|
“ |
18 |
” |
марта |
|
2017 |
г. |
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
|
отец |
мать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
Курилин Михаил Сергеевич |
Курилина Наталья Анатольевна | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
07 |
” |
апреля |
|
1985 |
г. |
“ |
09 |
” |
июня |
|
1985 |
г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
с. Пригородное, Сердобский р-н, Пензенская обл., Россия |
с. Пригородное, Сердобский р-н, Пензенская обл., Россия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
гражданин РФ |
гражданин РФ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется по желанию родителей) |
мордвин |
русская | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Место жительства |
г. Пенза, Железнодорожный р-н, ул. Антонова, д. 40, кв. 4 |
г. Пенза, Железнодорожный р-н, ул. Антонова, д. 40, кв. 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Документ, удостоверяющий лич- |
|
паспорт РФ |
|
|
паспорт РФ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ность |
|
наименование документа |
|
|
наименование документа |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
серия |
5611 |
№ |
121514 |
|
|
серия |
5611 |
№ |
121413 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
ОУФМС России по пензенской области Железнодорожного р-на |
|
|
ОУФМС России по пензенской области Железнодорожного р-на |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
“ |
25 |
” |
апреля |
|
2005 |
г. |
“ |
27 |
” |
июня |
|
2007 |
г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Основание для внесения сведе- |
|
свидетельство о заключении брака |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ний об отце ребенка |
|
запись акта № |
625 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
от “ |
17 |
” |
июня |
|
2007 |
г. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
отдел ЗАГС Ленинского р-на, г. Пензы |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
свидетельство об установлении отцовства |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
запись акта № |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии Курилин
имени Евстахий
отчества Михайлович
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
|
Курилин |
|
Курилина |
|
подпись отца |
|
подпись матери |
|
“ |
21 |
” |
марта |
|
2017 |
г. |
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
__________________________________Курилин____________________________________
фамилия
______________________________Михаил Сергеевич_______________________________
имя, отчество
________________________________гражданин РФ_______________________________
гражданство
__________________________________мордвин__________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"07" _______апреля______ 1985 г.
дата рождения
______________с. Пригородное, Сердобский р-н, Пензенская обл.______________
место рождения
и ________________________________Луянова__________________________________
фамилия
____________________________Наталья Анатольевна____________________________
имя, отчество
________________________________гражданка РФ_______________________________
гражданство
__________________________________русская__________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)
"09" _______июня________ 1985 г.
дата рождения
______________с. Пригородное, Сердобский р-н, Пензенская обл.______________
место рождения
заключили брак _________________17.06.2007_________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
_____________________________семнадцатого июня_____________________________
__________________________две тысячи седьмого года_____________________,
о чем _____2007______ года _______6_______ месяца __________17_______ числа
составлена запись акта о заключении брака N ____252____
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________Курилин_________________________________
жене _____________________________Курилина_________________________________
Место государственной регистрации _отдел ЗАГС______________________________
______Ленинского р-на г. Пензы_____________________________________________
наименование органа записи актов гражданского состояния
______________________ Управления ЗАГС Пензенской области__________________
Дата выдачи "17" ______июня______ 2007 г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния Сергеев А.И. Сергеев
1-МН № 254875
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _____256_____ N __64____
Дата выдачи "19" _марта_ 2017 г.
1. Ребенок родился: число 18, месяц март, год 2017, час 13, мин. 45
2. Фамилия, имя, отчество матери Курилина Наталья Анатольевна
3. Дата рождения матери: число 09_, месяц _июнь_, год 1985
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область _________Пензенская___ район Железнодорожный_
город (село) __Пенза улица _Антонова___ дом ____40____ кв. ____4_____
┌─┐ ┌─┐
5. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
6. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
--------------------------------- линия отреза ----------------------------
┌───────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│Министерство здравоохранения и │ │Код формы по ОКУД 23548562________ │
│социального развития Российской │ │Медицинская документация │
│Федерации │ │ │
├───────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────┤
│Наименование медицинской │ │форма N 103/у │
│организации Родильный_дом_№ 1 │ │Утверждена приказом Министерства│
│адрес ул. 8 Марта, д. 27А, г. Пенза│ │здравоохранения и социального│
│Код по ОКПО ____32569853___________│ │развития Российской Федерации │
│Для индивидуального │ │от 27 декабря 2011 г. N 1687н │
│предпринимателя, осуществляющего │ │ │
│медицинскую деятельность: │ │ │
│Номер и дата выдачи лицензии на │ │ │
│осуществление медицинской │ │ │
│деятельности ______________________│ │ │
│адрес _____________________________│ │ │
└───────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ __256__ N __65___
Дата выдачи "19" __марта____ 2017 г.