практикум

81

гемоглобину, количеству эритроцитов; с меченым альбумином, йодом –125 или 133, с синькой Эванса, с помощью волюметрона и т.д.

Но есть и клиническая ориентация. Запавшие шейные и подъязычные вены, бледный цвет коньюктивы, мягкое глазное яблоко - свидетельствуют о кровопотере. Можно измерить температуру в первом межпальцевом промежутке на стопе и в подмышечной впадине. В норме разница не превышает 50С, а если она больше, то налицо кровопотеря. Однако оценка степени кровопотери не является самоцелью. Важно найти источник геморрагии. Выяснение этой цели начинается с первых минут знакомства с больным.

В современных хирургических стационарах, обладающих широкими диагностическими возможностями, инструментальное исследование пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением начинается со срочной фиброгастродуоденоскопии. Основным преимуществом этого метода является возможность быстрого определения источника кровотечения, оценки его интенсивности и возможности воздействия на него (электрическая или химическая коагуляция сосуда) и, самое главное, выработка программы и тактики ведения больного.

Эндоскоп истом оценивается размер и локализация язвы (или другого источника), характер кровяного сгустка (белый, красный), состояние слизистой оболочки и органа в целом. Делается заключение об устойчивом или не устойчивом гемостазе и величине кровопотери.

Срочная эндоскопия позволяет выделить следующие группы больных:

Больные с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым);

Больные, у которых во время исследования кровотечения нет, но имеется угроза его возобновления;

Больные, у которых кровотечения во время исследования нет и отсутствует явная угроза его возобновления, или эта угроза маловероятна.

При отсутствии эндоскопов для диагностики кровотечения можно использовать введение желудочного зонда, через который затем можно проводить опорожнение желудка, промывание его ледяной водой, раствором ляписа, эпсилонаминокапроновой кислоты или амбеном (раствором парааминобензойной кислоты) и т.д.

82

Если позволяет состояние больного, и нет эндоскопического оборудования, необходимо провести рентгеновское исследование.

Возможность возобновления или повторения желудочно-кишечного кровотечения заставляет относится к исследованиям осторожно, но осуществлять их чётко и быстро, при обеспечении необходимой консервативной терапии, а при необходимости и подготовке к операции.

В условиях больших специализированных учреждений или городских центров желудочно-кишечных кровотечений для точной диагностики казуистических кровотечений (если желудок и 12-перстная кишка без патологических изменений) применяются: спленопортография, азигография, селективная ангиография ветвей брюшной аорты и т.д.

Опыт показывает, что иногда, несмотря на самое тщательное обследование больного, причину кровотечения установить, не всегда удаётся, а консервативное средства, направленные обеспечение гемостаза, оказываются неэффективными. В таких случаях необходима лапаротомия, которая в данной ситуации окажется диагностической и лечебной одновременно.

Выполняется тщательная ревизия органов брюшной полости с осмотром, пальпацией и разрезом подозрительного полого органа с последующей биопсией находки причины кровотечения.

Тяжесть состояния больных, перенесших кровотечение, обусловлена дефицитом объёма циркулирующей крови, гипоксией, скоростью случившейся кровопотери, длительностью обескровливания, общим состоянием защитных сил организма и его компенсаторными возможностями. Поэтому очень важно решить и третью диагностическую задачу: определить характер и степень патологических нарушений различных органов и систем, возможностей больного по их компенсации и необходимость их лечебной коррекции.

С этой целью проводятся функциональные исследования гомеостаза: ЭКГ, состояние биохимических показателей крови, её свёртывающей системы, уровень солевого состава, кислотно-щелочного равновесия, шлаков. Их нужно проводить немедленно, хотя они трудоёмки и требуют значительных материальных и временных затрат.

Всё это делает диагностический процесс достаточно трудным, которые к тому же усугубляются экстренностью ситуации.

83

Здесь следует подчеркнуть, что лечебные мероприятия, направленные на гемостаз, коррекцию последствий кровопотери, лечение основного и сопутствующего заболеваний, должны начинаться одновременно и проводиться параллельно с диагностическими исследованиями, а в случаях геморрагического шока предшествовать им.

Дифференциальная диагностика острых кровотечений

Мы уже отмечали, что наиболее частой причиной геморрагий является язва желудка и 12-перстной кишки, или пептические язвы анастомоза после резекции желудка. Клинические проявления хронических язв достаточно хорошо известны и поэтому в случаях кровотечения этот факт позволяет довольно чётко ориентироваться в такой ситуации.

Другая картина возникает при стрессовых («острых») язвах желудочнокишечного тракта. Это, как правило, бывает совсем неожиданным и для больного и врача. Ещё в позапрошлом веке описаны язвы у обожженных (Курлинга), перенесших травму головного мозга (Кушинга). В 1867 году Теодор Бильрот обнаружил острые язвы в желудке у умерших после операций на щитовидной железе.

Вирхов (1849) описал возникновение стрессовых язв в желудке и кишечнике после инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности, сепсиса, шока, гипоксии. Выявлены язвы посттравматические, интоксикационные, медикаментозные.

Известно, что острые язвы и эрозии в трети случаев осложняются кровотечением (Баранчук В.Н.,1994). В их патогенезе имеет значение, повышенное выделение вазоактивных субстанций (гистамин), увеличение активности надпочечников, кислотопродукции слизистой желудка, нарушения реологии крови, гипоксия, гиповолемия, шок.

Сложность распознавания таких язв заключается в том, что они возникают на фоне крайне тяжелого состояния пациента, нередко после тяжелых оперативных вмешательств и поэтому могут быть оценены, как послеоперационное осложнение.

Около 15-20% кровотечений возникает на почве злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. При этом до 85% опухолей локализуется в желудке. Такие кровотечения носят профузный характер, учитывая тот факт, что они развиваются на фоне хронической анемии, вызванной основным процессом. Нередки сочетания с перфорацией (при раках 3-4 стадии).

84

Варикоз вен пищевода и желудка является причиной геморрагий в половине случаев всех не язвенных кровотечений. Портальная гипертензия на фоне цирроза печени, аномалий развития портальной системы или внепечёночных причин даёт особенно длительные и обильные кровотечения. В дифференциальной диагностике таких кровотечений имеют значения данные анамнеза и основные признаки портальной гипертензии: желтушность, расширение вен брюшной стенки и прямой кишки, увеличение размеров печени, селезёнки, наличие асцита, колец Кайзер - Флейшнера на роговице, телеангиоэктазий, атетоза, шаткой походки, (то есть синдрома Пламмера – Вильсона).

Клиническая картина кровотечений обусловленных геморрагическим гастритом, не имеет специфических признаков и мало чем отличается от картины язвенной болезни и поэтому её распознавание выполняется в помощью эндоскопии.

В 1929 году американским патологоанатомом Меллори и в 1932 году клиницистом Вейсом было описано кровотечение из разрывов стенки кардиального отдела желудка, вызванных рвотными движениями. Трещины могут проникать в слизистый, подслизистый и мышечные слои желудка и даже серозу, вызывая обильные кровотечения. Частота такого синдрома возникает в 5-15% не язвенных кровотечений и имеет тенденцию к увеличению. По данным Б.И.Мирошникова (1991) среди них 74% алкоголиков и 65% имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Желудочно-кишечные кровотечения при гипертонической болезни возникают на высоте тяжёлых гипертонических кризов и нередко сочетаются с нарушениями мозгового кровообращения.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) встречается преимущественно у женщин молодого возраста. Она характеризуется кровотечениями из слизистых полости рта, носа, матки. Отмечаются кровоизлияния к коньюктиву, склеру, сетчатку глаза, геморрагические высыпания на коже. У больных выявляется удлинение времени кровотечения (до 60 минут и более) при нормальной свёртываемости крови и выраженное уменьшение количества тромбоцитов (до 40-50 тыс.). В основе тромбоцитопении лежат функциональные нарушения со стороны гигантских клеток костного мозга – мегакариоцитов, которые теряют способность отшнуровывать кровяные пластинки. При этом нарушаются контильные свойства капилляров. В ряде случаев тромбоцитопению связывают функции селезёнки, тормозящей костный мозг (гиперспленизм). Аутоиммунизация организма к собственным тромбоцитам вызывает тромбоцитолиз и тромбоцитопению.

85

Геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю-Ослера) характеризуется периодическими кровотечениями из множества телеангиоэктазий и ангиом слизистых оболочек и кожных покровов. Они могут быть весьма обильными и, поэтому, опасными. Заболевание является наследственным и передаётся по доминантному типу. Этиология его неизвестна.

Стенка телеангиоэктазий состоит из одного эндотелия, сосуды имеют синусообразные расширения, что способствует их повышенной ранимости под влиянием физических, психических и гормональных воздействий. Как правило, телеангиоэктазии и гемангиомы локализуются в слизистой носа, языка, под ногтевыми пластинками пальцев рук. Реже поражаются слизистые желудка, желчного пузыря, кишечника, мочевого пузыря, трахеи, бронхов, печени. Существенными для диагноза бывают указания на частые и обильные носовые кровотечения в анамнезе.

Кишечные кровотечения при гемофилии появляются в зрелом возрасте. В основе заболевания лежит дефицит тромбопластиногена (плазменного компонента тромбопластина). Характерным для гемофилии являются перенесенные кровотечения из пуповины, уздечки языка, дёсен при смене молочных зубов, кровоизлияния в суставы, метафизы костей голени, бедра, таза с последующим образованием кровяных кист и очагов костной деструкции.

Здесь важное значение имеют исследования состава крови. В отличие от болезни Верльгофа, при гемофилии количество тромбоцитов и протромбина, так же как и ретракция кровяного сгустка остаются нормальными, а время свёртываемости удлиняется до 2-3 часов и даже суток.

При геморрагическом васкулите (болезни Шенлейн-Геноха), профузные желудочные кровотечения встречаются крайне редко и описаны в литераторе только, как казуистические.

Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений.

Во всех случаях острых желудочно-кишечных кровотечений лечебная тактика бывает индивидуальна и обусловлена размером кровопотери, её интенсивностью, а также характером основного и сопутствующих заболеваний.

Лечение больных комплексное, все способы возможной терапии взаимосвязаны и должны дополнять друг друга.

86

Лечение кровотечения любого характера, как правило, начинается с консервативных мероприятий, составными компонентами которых являются гемостатическая и инфузионная терапия.

Такая тактика позволяет добиться гемостатического эффекта почти в 70% случаев. Она начинается немедленно после поступления больного в стационар. В одних случаях это позволяет не только остановить, но и восполнить кровопотерю, в других является необходимой частью предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода.

Основными задачами консервативного лечения являются:

Осуществление гемостаза;

Борьба с гиповолемией и анемией;

Коррекция нарушений гомеостаза, вследствие нарушений функции различных органов и систем из-за кровопотери;

Антитоксическая терапия;

Лечение основного заболевания и различных осложнений (сюда входят хорошо известные методы);

Строгий постельный режим;

Голод или специальная диета (Мейленграхта); Местное применение холода (пузыри со льдом, промывание желудка холодной водой или гемостатическими растворами);

Применение кровоостанавливающих препаратов (1% викасол, дицинон, в\венно 10% раствор подогретой желатины (1мл на 1кг веса), 200 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты или 5мл 1% раствора амбена, хлористый кальций, фибриноген) и т.д.

Переливание свежестабилизированной крови;

Введение питуитрина (при повышенном портальном давлении), зонда Блекмоора-Сегнстакена;

Проведение интенсивной инфузионной терапии (коллоидные и кристаллоидные растворы, витамины, противошоковые жидкости);

87

Осуществление динамического контроля за гемодинамикой и показателями гемоглобина, гематокрита и удельного веса крови.

Сейчас широко используются консервативные методы консервативные методы остановки кровотечения с помощью эндоскопии. С этой целью через эндоскоп вводят различные лекарственные препараты ( эпсило-аминокапроновая кислота, амбен, тромбин, гемофобин), плёнкообразующие аэрозоли, выполняется диатермокоагуляция, прижигание лазером, локальное криовоздействие.

В последние годы с успехом используется специальный гемостатический препарат капрофер (А.А.Курыгин и соавт.,1995). В его состав входят в соответствующих пропорциях трёххлористое железо, аминокапроновая кислота и изотонический раствор натрия хлорида. Время необходимое для гемостаза составляет 15-20 секунд. Особенно хорошо он себя зарекомендовал при лечении кровотечений на почве язв и эрозий, синдрома Меллори-Вейса и распадающихся неоперабельных опухолей желудка.

Явный неуспех или неэффективность консервативной терапии остро ставит парад врачом вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Основными критериями при определении показаний к операции являются:

Интенсивность продолжающегося кровотечения;

Степень кровопотери;

Тяжесть состояния пациента и выраженность геморрагического щока;

Степень гемостаза, достигнутая консервативными методами;

Характер основного заболевания, явившегося причиной кровотечения.

Операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения могут быть:

-Экстренными (в первые часы с момента поступления больного в хирургический стационар);

-Срочными (в течение 24 часов пребывания стационаре);

-Плановыми (через 2-3 недели после остановившегося (остановленного) кровотечения).

88

Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству является массивное продолжающееся кровотечение или повторно возникшая геморрагия (хотя и менее обильная, чем предыдущая) на фоне активной интенсивной терапии.

Относительными показаниями можно считать однократное кровотечение, приводящее к неустойчивой гемодинамике (такой больной оперируется после непродолжительной подготовки).

Труднее всего решить вопрос о сроках вмешательства у пациентов с неинтенсивным, но рецидивирующем кровотечением, когда общее состояние больного остаётся устойчивым и есть надежды на успех консервативной терапии. Но ведь такое кровотечение в один миг может стать профузным, а время для успешной операции может оказаться упущенным!!!

Поэтому приходиться склоняться к вмешательству, даже при небольшом рецидивирующем кровотечении. И такая тактика себя оправдывает. По данным В.Н.Баранчука (1994) смертность при активном эндоскопическом и оперативном лечении может снизиться до 1,97%.

Однако, вопрос о характере и объёме операции определяется, с одной стороны, основным заболеванием, с другой – состоянием больного.

Оперативные пособия в таких случаях можно разделить на радикальные (при них можно не только остановить кровотечение, но и воздействовать на причину, его вызвавшую) и паллиативные, (когда нельзя добиться радикализма из-за состояния пациента) и вынужденно прибегают к применению ограниченных средств.

Вмешательство проводится под наркозом и обязательной инфузионной терапией (в том числе и переливанием крови).

Наиболее радикальной операцией при язвенных кровотечениях является резекция желудка. Однако летальность после таких ситуаций достаточно высока (1215%), а в особо тяжёлых случаях достигает и 30% (А.И.Горбашко,1985). Такие положения именуются «операциями отчаяния».

В последние годы применяется менее опасная, но патогенетически оправданная, а порой и более эффективная органосберегающая операция: иссечение (или прошивание язвы, особенно, если она на задней стенке 12-перстной кишки), в сочетании со стволовой под диафрагмальной ваготомией и пилоропластикой. Благодаря ей послеоперационная летальность снизилась до 2,5-4%.

89

Кровотечение из трещин кардиального отдела желудка (синдром МеллориВейса), в подавляющем большинстве случаев, удаётся остановить эндоскопическим методом (электрокоагуляция, капрофер). Но в случаях их неэффективности приходится ушивать эти трещины Z-образнами швами через гастротомию.

Действия врача корабля (ПЛ) или части, заподозрившего желудочно-кишечное кровотечение, должны быть решительными и чёткими. Любое промедление грозит тяжелыми, а порой и фатальными последствиями.

При обращении такого больного на ПМП, врач оценивает его состояние (считает пульс, измеряет АД), отмечает показатели в медицинской книжке. Определяет характер рвотных масс, стула, проводит объективное обследование, (не забывая и о пальцевом исследовании прямой кишки !). В объем необходимых лабораторных анализов входят определение показателей красной крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов).

Эвакуация больного с желудочно-кишечным кровотечением в хирургический стационар приобретает жизненно важное значение, при этом полагается:

-Обеспечить пациенту абсолютный покой и горизонтальное положение;

-Положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

-Дать принять холодной воды, кусочки льда (лучше 100мл 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты и 10мг. тромбина – по столовой ложке, через каждые 10 минут).

-Ввести в\мышечно 2 мл. викасола, в\венно 10 мл.1-3% хлористого кальция, аскорбиновую кислоту;

-При нарушениях гемодинамики и коллапсе в\венно капельно ввести 400 полиглюкина, 1000 растворов кристаллоидов, а, при необходимости, начать переливание крови (тогда капельницу не снимать при транспортировке в госпиталь!!!)

При поступлении больного в госпиталь целесообразно придерживаться следующей тактики:

1.Пациенты с лёгкой кровопотерей помещаются в общие палаты под наблюдение медицинского персонала;

2.Больные со средней или большей степенью кровопотери госпитализируются в отделение интенсивной терапии (или палаты) для лечения и предоперационной

90

подготовки (потребность в экстренном оперативной вмешательстве возникает у 2530% поступивших).

Показаниями к неотложной операции являются :

1.Продолжающееся кровотечение («кровотечение в ходу!»);

2.Массивное (профузное ) кровотечение;

3.Кровотечение из каллёзной язвы желудка;

4.При видимом во время эндоскопии в кратере язвы сосуде диаметром в 2мм.(даже ,если он прикрыт сгустком);

5.При рецидиве кровотечения после его остановки.

Проблема диагностики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями связаны с высокой частотой этого осложнения при целом ряде современных заболеваний и, вероятно, с ухудшающейся экологией, урбанизацией, демографическим сдвигом и высоким эмоционально – стрессовым фоном нашего поколения.

Доля гастродуоденальных кровотечений среди больных осложнённой язвой в Российской армии составляет 9%. В целом течение язвенной болезни желудка и 12перстной кишки осложняется геморрагией в 2,7% случаев.

Успешное решение диагностических и лечебных вопросов в последние годы достигается преимущественно за счёт постоянно развивающихся эндоскопических центров и мер воздействия на источник кровотечения через них.

Консервативная терапия (в сочетании с инструментальными и оперативными методами) решает почти всю гамму задач: гемостаза, восполнения кровопотери, восстановления гомеостаза, борьбы с гипоксией и профилактики постгеморрагических осложнений.

И всё же методом выбора при лечении массивного продолжающегося кровотечения следует считать оперативное вмешательство, вопрос, о характере которого и его объёме нужно решать индивидуально.

Задачей военно-морского врача в случаях острых желудочно-кишечных кровотечений является:

- обеспечение ранней госпитализации пострадавшего в хирургический стационар;