практикум

71

Поставьте предварительный диагноз! Назначьте необходимое обследование. Определите тактику Вашего лечения, учитывая, что ПЛ выполняет особое задание вдали от берегов России.

Капитан 2 ранга К…,37 лет, старший механик большой ПЛ, страдает весеннеосенними обострениями желудочных болей и изжогами в течение 5 лет. Тщательно скрывал своё заболевание, боясь списания на берег. Во время длительного автономного похода на ПЛ внезапно почувствовал резкую боль в подложечной области. Врачом ПЛ диагностирована перфорация язвы, назначено срочное оперативное вмешательство. На операции обнаружена каллёзная язва желудка с перфоративным отверстием диаметром до 2-х см. Врач попытался ушить перфорацию, но швы начали прорезаться.

Учитывая все перечисленные обстоятельства, проанализировав ситуацию, решите вопрос: каким образом можно выйти из создавшейся ситуации?

Вопросы для самоконтроля

Расскажите об особенностях клиники и лечения гастродуоденальных язв у лиц моложе 30 лет!

Какие методы лечения перфоративных язв Вы можете применить на корабле или ПЛ в дальнем походе!

Как нужно закончить операцию на корабле или ПЛ, если нет возможности ушить перфоративное отверстие?

Под какими «масками» могут протекать перфорации гастродуоденальных

язв?

Кто из ученых нашей академии внёс существенный вклад в разработку методов лечения язвенной болезни, в том числе осложнённой перфорацией?

Расскажите о дополнительных методах исследования больного с подозрением на прободную язву. Какие современные способы диагностики Вы можете использовать для этого?

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

Проведите полное клиническое обследование больного с перфоративной язвой. Проведите дифференциальную диагностику перфоративной язвы с другими

заболеваниями органов брюшной полости.

Определите тактику ведения больного с перфоративной язвой на кораблях и ПЛ ВМФ.

72

Обследуйте пациента с прободной язвой и разберите с преподавателем все варианты возможного лечения !

Проведите Военно-врачебную экспертизу оперированного с прободной язвой (матроса и офицера) и примите экспертное решение!

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита. (Сборник научных трудов под ред.профессоров А.А.Курыгина и М.Д.Ханевича)., СПб.,1995,ВМА.,195с.

2.Альбицкий Б.А. Лекции по хирургии.Томск,1976,с.94-115

3.Арипов У.А. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки ( лекция). Ташкент, Таш.мед.ин-т., 1991,20с.

4.Глумов В.Я. Острый перитонит. Ижевск. Издат Удмур.ин-та.,1993,181с.

5.Горбашко А.И. Диагностика и лечение перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки.СПб.,изд.ГИДУВа.,1992,21с.

6.Гостищев В.К.Перитонит.М.,Медицина,1992,221с.

7.Кузин М.И. Перитонит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.,Медицина,1986,с.438-481.

8.Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии.СПб.,”Гиппократ”,1992,303с.

9.Курыгин А.А. Гринёв М.В. По поводу статьи проф. Г.Л.Ратнера и соавт. ”Нужна

ли ваготомия при прободных язвах?”, Вестн.хирургии, 1995,т.154,№4-6,с.121-122. 10.Неотложная хирургия ( ред. проф.Рухляда Н.В.), СПб,1996, изд. во ВО и

ВМФ,с.165-169.

11. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А. и др. «Нужна ли ваготомия при прободных язвах». Вестн.хирургии,1995,т.154.№4-6.с.118-120.

12.Самедов Б.Х. Клинико-функционально-морфологические особенности язвенной больезни, осложнённой кровотечением и перфорацией. Автореф.дисс.канд.мед.наук. СПб,ВМА, 1995,23с.

17.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.М.,1965.

18.Карякин А.М. По поводу статьи проф.Г.Л.Ратнера и соавт. ”Нужна ли ваготомия при прободных язвах?” Вестн.хирургии, 1995,т.154,№4-6,с.121-122.

19.Лебедев Л.В. По поводу статьи проф.Г.Л.Ратнера и соавт. ”Нужна ли ваготомия при прободных язвах?” Вестн.хирургии, 1995,т.154,№4-6,с.122.

соавт.”Нужна ли ваготомия при прободных язвах?” Вестн.хирургии, 1995,т.154,№ 4- 6,с.122.

21.Мирошников Б.И. По поводу статьи проф.Г.Л.Ратнера и соавт. ”Нужна ли ваготомия при прободных язвах?” Вестн.хирургии, 1995,т.154,№ 4-6,с.123. 22.Хирургические болезни (под ред.М.И.Кузина), М., Медицина, 2002,с.307-313. 23.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб.,Спец.Лит., 2000, т.1,с.458-474.

Б) Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме занятия.

1.Альбицкий Б.А. Лекции по хирургии.Томск,1976,с.94-115

2.Горбашко А.И. Диагностика и лечение перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки.СПб,изд.ГИДУВ,а.,1992.,21с.

3.Кузин М.И .Перитонит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.М.,Медицина,1986,с.438-481.

4.Напалков П.Н.,Смирнов А.В..Шрайбер И.Г.Хирургические болезни(учебник). Л., Медицина,1971,с.335-342.

5.Неотложная хирургия ( ред. проф.Рухляда Н.В.) СПб.1996, изд. во ВО и ВМФ,с.165-169.

6.Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина, М., Медицина, 2002, с.307-313.

7.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб.,Спец.Лит.2000, т.1,с.458-474.

ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Содержание занятия

Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия, синдром Маллори-Вейсса, рак желудка, опухоли тонкой и толстой кишок и др.). Клиническая картина кровотечения в зависимости от источника. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Определение степени кровопотери. Консервативное лечение. Эндоскопические методы остановки кровотечения. Медицинская помощь в части.

Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств. Органосохраняющие операции при язве двенадцатиперстной кишки. Особенности предоперационной подготовки у больных с осложненными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Тактика корабельного врача. Военно-врачебная

74

экспертиза.

Базисные знания

Острые желудочно-кишечные кровотечения приводят к возникновению самых драматических ситуаций в неотложной хирургии.

Вот как образно описывает подобный случай профессор В.Д. Братусь в своей книге с аналогичным названием: «Всякий раз, когда через короткое время после внезапной обильной кровавой рвоты, в приёмный покой хирургического стационара доставляется больной, бледное и испуганное лицо которого покрыто холодным и липким потом, а блестящие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще глядят на врача, у последнего в уме возникают мучительные вопросы: какова природа появившегося желудочного кровотечения? Что послужило непосредственной причиной его возникновения? Продолжается ли ещё кровотечение или остановилось и какова реальная угроза его возобновления?»

В этих словах подчёркивается вся сложность положения, в котором оказывается врач, не зависимо от того имеет ил он за плечами огромный опыт и вооружен самыми современными методиками обследования или это начинающий хирург корабля или подводной лодки!

Существует более 110 причин желудочно-кишечных кровотечений, из которых общеизвестными оказываются лишь немногие: язвенная болезнь, гастриты и опухоли желудка; портальная гипертензия, вследствие цирроза печени; заболевания крови. Остальные относят к казуистическим, из-за их многочисленности и многообразия. Всё это делает ситуацию непредсказуемой, а порою и трагической. Летальность остаётся довольно высокой и колеблется от 12,7 до 32,7% (Горбашко А.И.,1975). Особенно высока она у лиц пожилого и старческого возраста (25-

37%)(В.В.Румянцев,1981).

Значительное облегчение дежурной неотложной хирургической службе принесло внедрение ургентной эндоскопии.

Это позволяет во многих случаях точно диагностировать источник геморрагии, его локализацию и применить современные гемостатические средства (четырёххлористое железо, капрофер, викасол), диатермокоагуляцию кровоточащего сосуда или выбрать метод оперативного пособия.

И хотя определить причину желудочно-кишечных кровотечений стало значительно проще, все же решение вопроса о том, когда оперировать подобных пациентов остаётся освещённым не до конца!

Желудочно-кишечные кровотечения делятся на две большие группы по этиологическому принципу: а) язвенные (60-70%) и б) не язвенные (30-40%).

76

Для исключения гемофилии и тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) следует произвести анализ крови на количество тромбоцитов.

Портальная гипертензия, как причина внезапной геморрагии, может быть следствием внутрипеченочного блока: (септальный и портальный цирроз Лаэнека); спленомегалия и цирроз с гиперспленизмом (синдром Банти); постнекротического цирроза печени, как исхода болезни Боткина или билиарного цирроза.

Допечёночный блок вызывается следующими причинами: пилетромбозом (стволовым или региональным); сдавлением портальной вены извне или её кавернозной трансформацией.

Надпечёночный блок вызывается псевдоциррозом Пика, облитерирующем эндофлебитом печёночных вен (синдром Бадд-Хиари).

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Какая ситуация возникает при появлении больного с острым желудочнокишечным кровотечением?

Назовите, наиболее известные Вам, причины гастродуоденальных кровотечений! Приблизительно сколько причин существует вообще?

Внедрение, какого исследования внесло существенные изменения в определение источника геморрагии?

Какие гемостатические препараты и манипуляции используются для остановки гастродуоденальных геморрагий с помощью эндоскопии?

На какие две большие группы делятся желудочно-кишечные кровотечения?

Назовите наиболее часто встречающуюся причину гастродуоденальных кровотечений!

Перечислите другие источники желудочно-кишечных геморрагий!

Что такое «казуистические кровотечения»? Какие Вы из них помните?

Назовите внутри и – внепечёночные источники гемобилии!

Перечислите, известные Вам, источники тонкокишечных кровотечений!

77

Какие болезни крови могут быть причинами внутрикишечных кровотечений?

Расскажите, какие кровотечения могут быть при допечёночном, внутри – и подпечёночном блоках при портальной гипертензии? Назовите их!

Материалы для подготовки к занятию

Клиническая картина гастродуоденальных кровотечений.

Наиболее постоянными признаками желудочно-кишечного кровотечения являются: кровавая рвота (гематомезис), наличие дегтеобразного стула (мелены) и общие симптомы острой кровопотери.

Поэтому степень клинических проявлений геморрагии, прежде всего, зависит от его интенсивности. Незначительное кровотечение может произойти незаметно для больного. Тяжёлое кровотечение сопровождается коллапсом с резкими расстройствами гемодинамики (падение артериального давления, тахикардия), вегетативными реакциями (бледность кожных покровов, холодный пот, изменение цвета коньюктивы, ладоней), похолоданием конечностей.

В то же время в отдельных случаях кровотечение может протекать и без внешних проявлений, хотя и приводит к фатальному исходу, сам факт его выявляется уже на аутопсии.

Все выше перечисленные признаки геморрагии сами по себе могут быть весьма разнообразными.

Так кровавая рвота бывает однократной и многократной; обильной и незначительной; алой (свежей) кровью и тёмной, изменённой, так называемой «кофейной гущей». Неодинаково и количество крови, вызывающее рвоту. Она может наблюдаться и при незначительном количестве, но её может и не быть в ситуациях, когда огромное количество излившейся и свернувшейся крови образует «слепок желудка».

Наличие кровавой рвоты, как правило, свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта, однако, определить локализацию источника кровотечения по виду рвотных масс можно лишь с достаточной степенью условности. Считается, что рвота неизменённой кровью, в основном, связана с пищеводным кровотечением из варикозно расширенных вен при циррозе печени, синдроме Меллори-Вейса или другими заболеваниями верхних отделов желудочнокишечного тракта. Однако такая рвота может возникнуть и при локализации причины геморрагии в желудке и даже 12-перстной кишке.

Обильный дегтеобразный стул чаще бывает при кровоточащей дуоденальной язве, но он может наблюдаться и при кровотечениях из пищевода, желудка и любых отделов тонкой кишки.

78

Считается, что при появлении в кале примеси крови в виде «малинового желе», источник кровотечения локализуется не выше селезёночного угла тонкой кишки. А наличие алой, не изменённой крови, в кале свидетельствует, что источник находится в дистальных отделах (геморрой, рак прямой кишки).

Внезапные расстройства гемодинамики (потеря или помрачнение сознания) может быть одним из первых знаков начавшегося желудочно-кишечного кровотечения. В последующем выраженность гемодинамических нарушений, как правило. Соответствуют тяжести кровотечения. Иногда кровяное давление может снизиться до 60-50 мм.рт.столба, что обуславливает картину геморрагического шока.

Характерно, что при обильном кровотечении больные перестают предъявлять жалобы на желудочные боли (симптом Бергмана). Их больше беспокоят головокружение, слабость, сонливость, апатия, зевота, снижение остроты зрения, слуха, галлюцинации. По мере продолжения кровотечения постепенно повышается температура тела (37-38*С), развивается вздутие живота (метеоризм) – как результат разложения, излившейся в кишечник крови, которое не сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки.

Перечисленные клинические проявления внутреннего кровотечения ещё не могут служить достоверным признаком сущности происходящего патологического процесса. Необходимо выявить непосредственный источник геморрагии, который вызвал это кровотечение и определил его особенности. От этого коренным образом зависит путь диагностического поиска, хирургическая тактика и выбор метода лечения.

Диагностические мероприятия при острых желудочно-кишечных кровотечениях должны решить три основные задачи:

1.Установление факта кровотечения, его источника и динамические характеристики (продолжающееся, остановившееся, рецидивирующее?).

2.Определение степени кровопотери.

3.Оценка патологических нарушений в органах и системах больного, требующих лечебной коррекции в связи с фактом кровопотери.

На основании данных анамнеза можно, в определённой степени, предположить источник кровотечения, судить о его характере, интенсивности, величине кровопотери, сопутствующих заболеваниях и т.д. И поскольку наиболее частой причиной кровотечений является язвенная болезнь, при сборе анамнеза следует обращать внимание на предшествующие боли, их сезонность, диспепсические проявления, типичные для данного заболевания.

79

В последние годы увеличилось количество случаев медикаментозных кровотечений от приёма аспирина, антикоагулянтов, гормонов. В таких случаях тщательно собранный анамнез у больного или его родственников приобретает решающее значение в диагностике.

Сопутствующие кровотечению жалобы на дисфагию, «желудочный» дискомфорт, похудание, наличие синдрома «малых признаков», могут навести на мысль о злокачественном новообразовании желудочно-кишечного тракта. К сожалению, в таких случаях кровотечение свидетельствует о далеко зашедшем процессе и наличии большой опухоли с распадом.

При портальной гипертензии кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка бывает особенно обильным и опасным. В обследовании обращается пристальное внимание на перенесенные ранее желтухи, алкоголизм, признаки цирроза печени, наличие асцита, геморроя, заболеваний гепато-билиарной зоны.

Необходимо помнить и о такой причине кровотечения, как геморрагические диатезы, гипокоагуляционные состояния, сопровождающиеся кровоточивостью из-за заболеваний крови. В анамнезе у таких пациентов носовые и маточные кровотечения, легко образующиеся синяки и гематомы.

В связи с повсеместным применением фиброскописеских исследований, в последние годы, увеличились возможности диагностирования кровотечений из трещин и разрывов кардиального отдела стенок желудка и пищевода (синдром Меллори-Вейса). Разрывы могут достигать четырёх степеней: слизистой, под слизистой, мышечного и даже серозного слоя. Для этого синдрома характерны кровавая рвота, которой обязательно предшествуют эпизоды рвоты без крови или срыгивании, часто на фоне алкогольного опьянения, приступов бронхиальной астмы или кашля.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что у значительного числа больных анамнез оказывается крайне скудным, а нередко и противоречивым. К тому же примерно у 20-30% больных желудочно-кишечное кровотечение является единственным и первым эпизодом клинического проявления заболевания. Поэтому после тщательного изучения анамнеза, необходимо провести осмотр больного, который может оказаться исключительно ценным источником информации.

Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, желтушность, акроцианоз, наличие послеоперационных рубцов и опухолей, истощение, зевота, потливость, снижение артериального давления, слабый частый пульс, наличие или

80

отсутствие рвоты или мелены, – позволяют врачу судить как о возможной причине, так и о тяжести кровотечения.

Телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки»), подкожные и внутрикожные петехиальные кровоизлияния свидетельствуют о геморрагических диатезах или циррозе печени.

Традиционные приёмы обьктивного обследования: пальпация, перкуссия и аускультатия имеют важное, ходя и не решающее значение. Они помогают выявить опухоли брюшной полости, увеличенную печень, селезёнку, лимфатические узлы.

Особое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет изучить не только её состояние, но и прилежащих к ней органов и тканей. Полученное содержимое и консистенция каловых масс могут сказать о многом: жидкое, дегтеобразное, спрессованное, обычного цвета, присутствие неизменённой крови, наличие геморроидальных узлов, полипов, опухоли?

Осмотр per rectum информативен ещё и в том смысле, что в случаях тяжелых кровотечений из верхних этажей желудочно-кишечного тракта, кровь быстро проходит кишечник и поступает в прямую кишку.

При обнаружении источника геморрагии в прямой кишке показано её немедленное инструментальное исследование (трещины, повреждения слизистой, определение патологических образований –полипы, опухоли, геморроидальные узлы).

Оценка и обследование общего состояния проводится подсчётом частоты пульса, определением величины систолического и диастолического артериального давления, частоты дыхания. Эти простые подсчёты позволяют быстро оценить величину кровопотери по «шоковому индексу» – соотношения частоты пульса к систолическому АД. В норме он равен 0,5 (пульс 60, АД-120мм). При повышении индекса на 0,1 величина кровопотери составит 180-200мл.

Большая объективность достигается при проведении лабораторных исследований крови: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, удельный вес крови. Известно, что для увеличения содержания гемоглобина 10г\л, а количества эритроцитов на 100000, необходимо перелить кровь в количестве 1мл. на 1 кг. веса пациента.

Для определения величины кровопотери прибегают к различным способам (Барашкова, Ван-Слайка - по удельному весу крови и плазмы), гематокриту,