практикум

31

Больной после аппендэктомии через 2-3 часа поворачивается в постели, сгибает в коленях ноги, через 4 часа сидит, протягиваясь на импровизированных "вожжах", через 6-8 часов встаёт и, держась за кровать, двигается около постели Можно использовать наркозный аппарат НАП-60 с дыханием закисью азота (1:4) (в стационарах и ВМГ).

Такая ранняя двигательная активность способствует скорому появлению перистальтики кишечника. Положение "старых врачей прошлого столетия", что живот после "интервенции три дня должен молчать " неверно. Если на следующий день после аппендэктомии перистальтики не появляется, необходимо обязательно начать её стимуляцию: мазевой компресс на живот, введение гипертонической клизмы или клизмы по Огневу, в венное вливание 10% хлористого натрия 60-80 мл,

вмышечное применение прозерина (2,0мл) или питуитрина.

Олечении более поздних послеоперационных осложнений будет сказано в следующем разделе.

Впоследние годы возросло общее количество осложнений, которые отмечены

у 10-21% оперированных. У пожилых людей они достигают в среднем 32,6- 43,1% (Pieper R,1986),у стариков до 68% (Гринёв М.В.,1985).

Лечение осложнений острого аппендицита.

Лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате, возникшем на 3-5 день заболевания, как правило, консервативная. Назначается постельный режим, антибиотики, местные тепловые процедуры, внутривенные капельные вливания, сердечные гликозиды, щадящее питание, симптоматические средства. Необходимо обязательно убедиться (особенно у лиц пожилого возраста), что пальпируемое образование не опухоль, прежде чем назначать физиотерапевтические процедуры.

Больной находится в стационаре до полного исчезновения инфильтрата, ему должно быть проведено рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта.

Считается, что после рассасывания инфильтрата, в червеобразном отростке остаются морфологические изменения, могущие вызвать вновь воспаление. Поэтому всем больным после успешного консервативного лечения предлагается плановая аппендэктомия. Сроки её разными авторами трактуются по-разному (от 4-6 недель после выписки до 3-6 месяцев).

При рыхлом раннем инфильтрате, по опыту клиники, вполне допустима аппендэктомия, возможно с резекцией участка припаянного и изменённого сальника. Вмешательство должно проводиться опытными хирургами и заканчиваться дренированием брюшной полости полихлорвиниловой трубкой. В послеоперационном периоде применяются все современные методы санации

32

гнойных процессов (активное промывное, проточное дренирование, постоянная или прерывистая аспирация отделяемого, ультразвуковая кавитация, детергенты и т.д.).

В случае прогрессирования гнойного процесса и абсцедирования аппендикулярного инфильтрата необходимо выполнить оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование абсцесса.

Поддиафрагмальные, подпечёночные, межкишечные абсцессы требуют релапаротомии, дренирования и лечения по всем принципам лечения перитонита.

Тазовые инфильтраты и абсцессы обычно обозначаются как абсцессы “дугласова пространства”, хотя по отношению к пациентам женского пола этот термин будет неправильным.

Наиболее вероятными причинами тазовых абсцессов при остром аппендиците являются:

-деструктивный аппендицит при тазовом расположении отростка; -затекание гнойного экссудата в малый таз от обычно расположенного деструктивного аппендицита;

-инфицирование экссудата и крови, попавшей в малый таз во время операции, вследствие недостаточного осушивания брюшной полости; -отграничение гнойного экссудата в малом тазу, как исход или осложнение разлитого перитонита.

Лечение абсцесса “дугласова” пространства оперативное.

После обезболивания и растяжения сфинктера прямой кишки, в неё вводится зеркало, уточняется место размягчения и «зыбления» и проводится пункция иглой. Если при аспирации в шприце оказывается гной, то, не вынимая иглы, осторожно по ней проводят разрез передней стенки. Затем отверстие тупо расширяют корнцангом или пальцем. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которую фиксируют повязкой или швом к коже промежности.

Освидетельствование военнослужащих, перенесших оперативные вмешательства по поводу осложнений острого аппендицита, проводится по статье № 57 расписания болезней «Приказа Министра Обороны Российской Федерации» от 20 августа 2003 года № 200. пунктам а,б,в,г; либо по ст.№ 61 (при отсутствии осложнений).

К пункту «а» относятся: состояния после резекции тонкой (не менее 1,5 м) или толстой (не менее 30 см) кишки, сопровождающиеся нарушениями функции пищеварения и нарушениями питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее);

Противоестественный задний проход, кишечный или каловый свищи как завершающий этап хирургического лечения;

К пункту «б» относятся: болезнь Крона независимо от степени нарушений функции пищеварения и частоты обострений;

Резекция тонкой кишки (не менее 1 м) или толстой кишки (не менее 20 см);

33

Брюшинные спайки с нарушениями эвакуаторной функции, требующие повторного стационарного лечения (спаечный процесс должен быть подтверждён данными рентгенологического или эндоскопического исследования или при лапаротомии);

Кпункту «в» относятся: болезни кишечника, брюшинные спайки с незначительным нарушением функции.

Кпункту «г» относятся заболевания брюшины и кишечника при наличии объективных данных без нарушений функций.

Контрольные вопросы по основному материалу

Из-за каких причин возникают осложнения острого аппендицита? Перечислимте их!

Какай среднестатистический процент осложнений острого аппендицита?

Перечислите, все известные Вам, осложнения острого аппендицита!

Какие клинические особенности течения осложнений, связанных с воспалением самого червеобразного отростка, Вы знаете?

Как формируется аппендикулярный инфильтрат и возможные исходы его лечения?

С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз аппендикулярного инфильтрата? Перечислите их!

Какие ещё осложнения острого аппендицита (кроме аппендикулярного инфильтрата) Вам известны? Назовите их!

Какие современные способы диагностики осложнений острого аппендицита можно применить в настоящее время?

Перечислите, известные Вам, осложнения острого аппендицита, связанные с оперативным вмешательством (аппендэктомией)!

Какие меры Вы будете принимать при возникновении осложнений во время операции?

34

Какие осложнения острого аппендицита бывают в послеоперационном периоде? Перечислите их!

Какие профилактические меры необходимо применять для того, чтобы избежать осложнений послеоперационного периода?

Каковы группы лечебных мер для целенаправленной терапии осложнений после аппендэктомии? Назовите их!

Необходимые практические навыки

На практическом занятии необходимо усвоить:

Методику сбора анамнеза и клинического обследования, больных с

вспомогательные меры обследования и симптомы для его определения.

Уметь правильно объяснить и трактовать данные общеклинического анализа крови и мочи, читать лейкоцитарную формулу, СОЭ и т.д.

Уметь проводить пальцевое исследование прямой кишки. Знать дополнительные методы инструментального исследования, используемые для диагностики острого аппендицита (пункцию дугласова пространства, лапароскопию, методику «шарящего катетера» и пункцию боковых каналов живота.).

Уметь проводить дифференциальную диагностику аппендикулярного анфидьтрата, абсцесса дугласова пространства, поддиафрагмальных, подпечёночных и межкишечных абсцессов.

Знать комплекс мер, применяемых для профилактики осложнений острого аппендицита.

Знать современные методы лечения, возникших осложнений острого аппендицита.

Уметь ассистировать при оперативных вмешательствах, выполняемых по поводу осложнений острого аппендицита!

Знать ведение послеоперационного периода после релапаротомии, выполненной по поводу осложнений острого аппендицита.

35

Ситуационные задачи

Капитан 2 ранга И., 36 лет, обратился в медпункт береговой базы с жалобами на умеренные боли в правой половине живота, плохое самочувствие, неустойчивый (жидкий) стул, повышение температуры тела до 37,90С. Болен в течение 5 суток. В первые дни заболевания беспокоила тошнота, рвоты не было. Последние 2 суток занимался самолечением: принимал аналгетики, жаропонижающие, антидиаррейные препараты. Улучшения не наступало!

При осмотре: Легкие и сердце без особенностей. Язык суховат, обложен серым налётом. Живот мягкий во всех отделах, кроме правой подвздошной области, где чётко пальпируется образование размерами 8х6см, значительно болезненное. Лейкоцитоз 10х99 в 1 л.

Поставьте предварительный диагноз! Подробно расскажите о Ваших дальнейших действиях в медпункте и военном госпитале! Определитесь с тактикой ведения данного больного!

Служащая Российской Армии К.., 33 лет, обратилась в гарнизонную поликлинику с жалобами на постоянные, умеренные боли в нижней половине живота (над лобком), тошноту, неоднократную рвоту, учащенное мочеиспускание, повышенную температуру до 38,60С. Больна 3 дня. Замужем. Гинекологические заболевания отрицает, имеет 8-летнюю дочь. Объективно: Легкие и сердце без особенностей. Язык сухой, обложен серо-бурым налётом. Живот чуть подвздут, мягких в верхних отделах, напряжён и болезненен ниже пупка и над лобком. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Per rectum: отчётливое нависание переднего свода прямой кишки, здесь же определяется «зыбление». При осмотре гинекологом: пальпируется болезненный инфильтрат над лоном, придатки матки без особенностей.

Сформулируйте диагноз, определите показания к госпитализации и дальнейшую тактику ведения больной. Какой разрез должен быть произведён в этом?

Вопросы для самоконтроля

Назовите симптомы острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка, какие особенности его клинических проявлений. Какие Вы знаете, специальные приёмы и симптомы, которые могут помочь установлению диагноза?

36

Перечислите основные причины неблагополучного течения послеоперационного периода после аппендэктомии.

Расскажите о лечебной тактике при лечении аппендикулярного инфильтрата. Какие рекомендации Вы дадите пациенту, излечившемуся консервативно?

Расскажите клинику острого аппендицита при его подпеченочном расположении! Какие приёмы будете использовать для постановки точного диагноза?

Какой доступ к червеобразному отростку предпочтителен в условиях перитонита?

Задание для самостоятельной работы под руководством преподавателя

Провести клиническое обследование больного с осложнениями острого аппендицита!

С какими заболеваниями органов брюшной полости проводится дифференциальный диагноз с осложнениями острого аппендицита?

Определить показания к постановке тампонов при оперативных вмешательствах по поводу осложнений острого аппендицита!

Перечислите возможности современного хирургического обследования больного с осложнениями острого аппендицита!

По военно-врачебной экспертизе определить степень годности, перенесших оперативное вмешательство по поводу осложнений острого аппендицита, к службе в Российской Армии.

Рекомендуемая литература:

А) Для подготовки занятия:

1.Алексеенко А.В. Лечение аппендикулярного инфильтрата Вестник хирургии, 1988,№6,с.132-133.

2.Апанасенко Б.Г. Ошибки в диагностике между острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и инфекционными болезнями. Вестник

хирургии, 1987,№1,с.134-137.

3. Васьков В.М. Особенности клиники острого аппендицита у больных старческого возраста. Вестник хирургии, 1981,№10,с.54-57.

4.Горбушина З.Е., Кабак А.И. Острый аппендицит и апоплексия яичника. Вестник хирургии, 1986,№11,с.115-118.

5.Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., Медицина, 1965,193с.

6.Ерюхин И.А., Урманчеев А.А. О лечении больных аппендикулярным инфильтратом. Вестник хирургии, 1982,№7,с.120-124.

37

7.Лебедев Л.В., Пудяков С.М. О диагностических ошибках при остром аппендиците в приёмном отделении хирургического стационара. Вестник хирургии, 1989,№5,с.123-126..

8.Поляк М.С. Принципы рационального применения антимикробных лекарственных средств. СПб.НИ центр фармакотерапии,1996, (лекция),20с.

9.Попазов Ф.К. и соавт. Ошибки диагностики острого аппендицита при доминирующей урологической симптоматике. Вестник хирургии, 1989,№1,с.120-

122.

10.Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М.,Медицина,1988,206 с.

11.Стрелецкий В.М. Клиника и диагностика острого аппендицита в Заполярье. Хирургия, 1976,№3,с.28-31

12.Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина. М. , Медицина, 2002 с.621648.

13.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец. литература,2000,т. 2, с.220-237.

Б) Для самостоятельной работы по теме лекции:

1.Неотложная хирургия ( ред. проф.Рухляда Н.В.) СПб.,1996,изд-во ВО и ВМФ,с.165-169.

2.Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина. М. , Медицина, 2002, с.621648.

3.Частная хирургия (под ред. Ю.Л.Шевченко), СПб., Спец. литература, 2000, т. 2, с.220-237.

УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ

Содержание занятия

Определение понятия. Причины. Механизм калового и эластического ущемления. Патологические изменения в ущемленном органе (странгуляционная борозда, изменения в ущемленной кишке, в приводящей петле, в отводящей петле, грыжевые воды, ишемический некроз). Виды ущемлений: ретроградное, пристеночное. Клиника, диагностика. Врачебная тактика.

Клиника ущемленной грыжи, диагностика, дифференциальная диагностика.

38

Лечение ущемленных грыж. Тактика корабельного врача.

Особенности оперативной техники, определение жизнеспособности ущемленного органа, показания к резекции кишки. Тактика врача корабля (части) при подозрении на ущемленную грыжу. Тактика врача корабля (части) при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи. Осложнения при самопроизвольном и насильственном вправлении ущемленной грыжи. Мнимое вправление. Ложное ущемление. Типичные ошибки диагностики на догоспитальном этапе. Тактика корабельного врача.

Особенности диагностики и лечения ущемленных грыж у детей. Военно-врачебная экспертиза при грыжах живот.

Базисные знания

Ущемление, копростаз, невправимость и воспаление, являются осложнениями наружных грыж живота.

Ущемлённая грыжа (incarceratio hernia) – внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (грыжевом кольце) или в устье (шейке грыжевого мешка), или среди сращений в грыжевом мешке. Это острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, требующее срочного оперативного вмешательства, вне зависимости от сроков ущемления, возраста больного, интоксикации и тяжести сопутствующих заболеваний.

Ущемлённые грыжи встречаются в повседневной практике довольно часто (1,5% всех больных хирургического профиля). Хирургические вмешательства по поводу ущемлённых грыж занимают третье место после аппендэктомий и ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Летальность при этом заболевании довольно высока (3-4%) и в последние годы не имеет тенденций к снижению. Причин для этого несколько:

1.Запоздалая госпитализация пациентов. По обобщённым данным, в стационары Санкт-Петербурга около 15% больных поступают позже 24 часов от начала заболевания, чаще всего из-за позднего обращения за медицинской помощью. Поздняя госпитализация опасна: летальность после операции в течение 6 часов от начала ущемления не превышает 1%, а при вмешательстве через сутки, возрастает почти в 7 раз (6,8%).

2.Второй причиной высокой летальности является относительное увеличение группы лиц преклонного возраста среди больных с ущемлёнными грыжами: более 50% лиц в возрасте 50 лет, а 22% -старше 60 лет. Они тяжело переносят ущемление и связанную с ним операцию, часто погибают от перитонита, лёгочных осложнений и сердечно-сосудистой недостаточности.

39

3.Недостаточность предоперационной подготовки, технические ошибки во время хирургических вмешательств, неправильное проведение послеоперационного периода и недостаточно энергичное лечение возникших осложнений – являются третьей причиной высокой летальности.

Впервые операция грыжесечения при ущемлённой грыже была выполнена в 17

веке Пьетро Франко. В 1700 г. Литтре предложил резекцию кишки с оставлением обеих концов в ране. В 1723 г. Петрони выполнил резекцию кишки со сшиванием концов. Исход операции неизвестен.

В 1903-1905 гг. при лечении ущемления использовалось два метода. Бобров предлагал рассекать грыжевую опухоль, а Сапежко рассекать, выполнять колоскопию и погружение ущемлённых кишок в брюшную полость (если стенка кишки не была изменена). При необходимости выполнялась резекция кишки с наложением анастомоза.

Контрольные вопросы по базисным знаниям

Какие осложнения наружных грыж живота Вам известны?

Определите понятие «ущемлённая грыжа», как она формируется?

Как часто ущемлённые грыжи встречаются в повседневной практике?

Какова летальность после операций по поводу ущемлённых грыж?

Какие причины фатальных исходов после лечения ущемлённых грыж Вам известны?

Как влияет запоздалая госпитализация на исходы лечения ущемлённых грыж?

Расскажите о влиянии возраста на исходы лечения ущемлений?

Какие ятрогенные факторы имеют значение в лечении ущемлённых грыж?

Назовите русских учёных, внесших свой вклад в научные исследования об ущемленных грыжах?

40

Материалы для подготовки к занятию

Этиология и патогенез ущемлённых грыж.

Ущемлённые грыжи наблюдаются преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

Среди ущемлений грыж преобладают паховые (50-60%) и бедренные (20-30%), реже пупочные (15%), а ещё реже – грыжи белой линии (5%) и вентральные (5%). Диафрагмальные и другие виды грыж встречаются крайне редко.

Ущемление паховых грыж чаще наблюдается у мужчин, бедренных и пупочных – у женщин.

Каждая грыжа может ущемиться. Непосредственной причиной ущемления часто служит внезапное повышение давления в брюшной полости, вследствие физической перегрузки во время работы, спортивных упражнений, надсадном кашле, рвоте, настуживании при акте дефекации и пр.

К предрасполагающим условиям ущемления относятся: узость грыжевого отверстия, хроническое воспаления и рубцовые изменения грыжевого мешка в области шейки.

В связи с повышением внутрибрюшного давления происходит проталкивание через ущемляющее кольцо органов брюшной полости в грыжевой мешок. При этом появляется боль от сдавления ущемлённого органа или его брыжейки. Нарушение венозного оттока вызывает отёк и набухание грыжевого содержимого, что, естественно, уменьшает возможность для самостоятельной ликвидации ущемления. Возникает, так называемое «эластическое ущемление».

Значительно реже развивается «каловое ущемление», вызванное несоответствием объёма грыжевого содержимого, сдавленного в грыжевых воротах, вследствие переполнения калом петель кишечника. В таких случаях ущемление развивается медленно, но приводит к перерастяжению приводящей петли, а затем и её некрозу.

Ущемиться может практически любой орган брюшной полости. Фигурируют следующие цифры об ущемлённых органах: тонкая кишка –52,7%; сальник – 30,6%; толстая кишка – 12,0%; остальные органы брюшной полости – 4,7% (С.В.Лобачев и О.И.Виноградова,1958) . Особенно опасно ущемление тонкой кишки, которая после этого в 60% случаев оказывается нежизнеспособной (И.Д.Житнюк, 1960). Важно знать, что чаще ущемляется дистальная, а не проксимальная часть тонкой кишки.

Патологоанатомические изменения при ущемлении грыжи развиваются последовательно. Их глубина и характер зависят от силы и продолжительности сдавления, от возрастных изменений в нервных образованьях и сосудах ущемлённого органа.